四川省综合医院评审标准2011

四川省综合医院评审标准（2011版）四川省综合医院评审标准（2011版）结果判定及提醒条款 一、结果判定：（一）医院评审结论为“合格”与“不合格”。（二）医院评审实行2000分制。本标准所含1800分由专家评定，另外200分由省卫生厅根据日常监管结果评定，两项分数总和为被评价医院的最终得分。省卫生厅日常监管评分办法另行制定下发。（三）三级甲等综合医院评分不得低于1750分，三级乙等综合医院不得低于1600分，二级甲等综合医院不得低于1450分，二级乙等综合医院不得低于1350分。（四）民族地区（含民族自治县）医院合格标准在上述判定分值基础上下降100分。（五）一级综合医院合格标准由各市州划定，报省卫生厅备案。 二、一票否决提醒条款：本“标准”共有10项一票否决条款。有以下任何一项均为一票否决，即不再对医疗机构的申报等级进行评审，并报省卫生行政主管部门进行降等处理：（一）医疗机构执业许可证无效的；（二）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，或抽查的病历中发现有不具备独立执业资格的人员独立执业的；（三）执业的医师或护士未注册的，或实际执业地点与注册地点不一致的；（四）超出诊疗科目执业的；或执业的医师或护士超范围执业的；（五）对外出租、承包科室的；（六）发布虚假、违法医疗广告的；（七）非法自采自供临床用血的；（八）发生遗弃病人事件的；（九）套取、骗取医保基金的； （十）医院评审达标上等时，违反规定与营利性机构签约，未经省级卫生行政部门同意擅自邀请有关专家进行评审或复查前指导的。发生前述10种情况，评审时未发现，评审后发现弄虚作假或隐瞒实情的，取消所申报等级并进行降等处理。 三、倒扣分提醒条款 “标准”共有33项倒扣分条款，包括：（一）医院管理1. 核心制度缺失一项倒扣10分；2普通病房实际床护比未达到1：0.4的要求的，倒扣20分； 3未按要求开展对口支援等指令性任务的（包括支援、受援单位双方，以及三州流动医疗工作），倒扣20分；4未开展住院医师规范化培训工作的，倒扣20分；5医生私自外出诊治病人的，倒扣5分；6发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分；（二）技术准入7无准入资格，开展相应临床技术项目的，每发现一例，倒扣10分；（三）急诊急救8急救设备不能保证完好的，倒扣20分；9值班人员未在岗的，倒扣10分；10急诊科及救护车必备的急救仪器设备不能正常使用或急救药品数量品种效期不合格的，倒扣20分；（四）药事管理11医院药事管理工作和临床用药有违法或严重违规行为的（包括三级医院抗菌药物品种超过50种，二级医院抗菌药物品种超过35种），倒扣10分；12有非药学专业技术人员从事药学专业技术工作的，倒扣5分；13使用无批号、未经批准注册、过期、变质、失效药品，或从未经批准注册的供药渠道购入药品等任一情况的，倒扣20分；14擅自生产、销售、使用未经批准注册制剂的，倒扣20分； 15静脉用药调配中心（室）不符合规定的，倒扣5分；16配药发药未认真执行核对制度的，倒扣5分；（五）院感防控17消毒供应中心基本设备配置不符合要求的，倒扣10分；18复用医疗器械的包装质量不合格，包装材料破损、污垢、器械管腔、轴节、齿缝有炭化、污垢、锈迹、水渍、器械表面斑驳的，倒扣5分；19发生医院感染爆发未及时处理并瞒报、缓报、迟报的，倒扣20分。（六）传染病管理20二级以上综合医院未建立传染科的，倒扣10分；21发生漏报、瞒报或迟报传染病、中毒、群体性药物伤害、不明原因疾病和突发公共卫生事件或报告率达不到100%的，倒扣10分；（七）病案管理22医生未书写门诊病历的，倒扣10分；23医生未书写急诊病历的，倒扣10分；24医院无急诊观察记录的，倒扣10分；25发现丙级病历的，倒扣10分；26丢失病案的，倒扣10分；（八）医疗安全 27无医用氧舱安全检查合格证或上岗证过期的，倒扣5分； 28无主管部门签发的射线装置使用许可证或许可证失效的，倒扣10分；29.无放射源管理安全措施的，倒扣5分；（九）行风建设30.向科室或医务人员下达创收指标的，倒扣5分；31设置账外账、“小金库”的，倒扣5分；32实行开单提成的，倒扣20分；33有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”廉洁行医规定的，倒扣20分评审指标评审要点分值判定方法得分备注（四）医院信息化建设及运行监测统计指标（48分）1、信息管理(30分)要把信息化建设纳入医院事业发展的总体规划，以信息化带动医院事业发展、统筹规划、分步实施（30分）。 2、医院运行监测统计指标（18分）医院要加强管理，合理利用卫生资源，挖掘潜力，让医院的医疗质量、成本达到最佳匹配，实现医院经营的效用最大化。1.具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。2.逐步建立以电子病历为核心的医院信息系统（ 包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。3.具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。4.具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。5.电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历基本规范，电子病历功能规范。6.具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析。有信息系统为医院质量控制及为医疗科研服务的能力及实效。7.根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。8.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。9.公开医生出诊信息，提供咨询服务。10.信息系统能提供医疗质量控制、为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。11.建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保 “7天24小时”医院信息系统的正常安全运行。 12.重要数据必须提供有痕迹的更正功能。13医院信息系统必须建立防病毒措施，安装防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件。避免直接与互联网联结。14.建立计算机系统值班制度，有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。15、建立远程医疗、会诊、教学信息系统。16、电子病历能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。提供临床路径定义、修订的功能。医院对医院运行管理指标进行监测和分析：1.资源配置：（1）实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。（2）全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。（3）医院医用建筑面积。 2工作负荷：（1）年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。（2）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。（3）年住院手术例数、年门诊手术例数。3.治疗质量：（1）手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。（2）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。（3）患者放弃治疗自动出院率。（4）住院手术例数、死亡例数。（5）住院危重抢救例数、死亡例数。（6）急诊科危重抢救例数、死亡例数。 4.工作效率： （1）三级医院平均住院日12天，二级医院11天； （2）择期手术患者术前平均住院日3天； （3）三级医院病床周转次数30次年，二级医院33次年； （4）病床使用率三级医院95，二级医院90。 5.患者负担：（1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。（2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。6.资产运营：（1）流动比率、速动比率。（2）医疗收入/百元固定资产。（3）业务支出/百元业务收入。（4）资产负债率。（5）固定资产总值。（6）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 7.科研成果（评审前五年）：（1）国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。（2）承担与完成国家、省级科研课题数。（3）获得国家、省级科研基金额度。25113212112121 1 442222222未建立扣2分。信息系统中缺1项扣1分（ 包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）。未设立外部接口，不能满足信息化发展的新要求，不得分。不能满足医院管理的需求，缺1项不得分。1. 未达到卫生部电子病历基本规范标准扣1.5分；2. 未达到卫生部电子病历功能规范标准扣1.5分。1. 未建立专业化信息管理部门扣0.5分；2. 不能承担承担医院信息系统软硬件设施维护扣1分；3. 未进行数据挖掘与分析并为质量控制及为医疗科研服务扣0.5分。未达要求扣1分。未发布单病种平均住院日扣1分；单病种费用扣1分。未公开出诊信息扣1分；未提供咨询服务扣1分。1.医院信息系统未建立医疗质量控制扣1分；2.不能制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供信息扣1分。1.未建立计算机系统应急预案扣2分，无双机热备份扣2分、无灾难备份不得分。2.医院信息系统不能按照“7天24小时”正常安全运行不得分。信息系统不能提供有痕迹的更正功能扣1分。未建立计算机系统防病毒措施不得分。未达到要求扣1分。未建立扣1分1.不能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能扣1分；2.不能提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能扣1分；3.不能提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能扣1分；4.不能提供临床路径定义、修订的功能扣1分。1管理运行指标缺1个扣0.2分；2医院季度、半年度与全年度医疗工作统计报表应有资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率指标的统计。其中门诊人次、急诊人次、出院人数、住院手术台次、出院患者平均住院日每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分；查年度医疗工作报表。平均住院日每超过标准一天扣1.5分，扣完不倒扣分。查年度医疗工作报表。术前平均住院日每超过标准0.5天扣1分，扣完不倒扣分。查年度医疗工作报表。每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完不倒扣分。查年度医疗工作报表。每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完为止。医院财务部门每季度、半年度与全年度应对患者负担、资产运营指标进行统计。其中，每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分。医院科研管理部门每年度应对科研成果指标进行统计，无不得分。（三）医疗管理（20分）1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。2.加强与上级、同级及社区、农村及基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络医院建设及医疗技术联系管理等。3.负责医院一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。根据临床技术操作规范和临床诊疗指南开展临床工作。审查高干和外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。医疗新技术临床应用的准入及监督管理。4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。执行实施各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。6.依照医师外出会诊管理规定，医院制定有规范的会诊制度。做好医院科间及院间的会诊转诊管理。有规范的会诊记录文件。建立医院之间（上、下、同级医院）、医院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对投诉案件的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。建立并完善医疗风险管理措施和工作机制，有效防范和应对医疗风险，处置医疗损害。制定有明确的医疗纠纷控制目标并实施。建立健全医疗纠纷（事故）档案管理制度。8.督促检查药品、医疗器械的供应及安全管理。 2233 2 33 2无医师资格证及注册管理档案不得分，无相应监督管理不得分。无与上级、同级及下级医院的业务联系合同及工作记录各扣1分。未进行医疗技术分类清理及报批管理扣2分，未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分，未进行临床新技术准入及监督管理扣2分，未开展手术审核扣1分。未开展全员质量教育扣1分；无业务训练和技术考核记录各扣1分。抽查3-5名医务人员对核心制度的知晓情况，回答不全面扣1分；无医疗核心制度落实措施不得分。无参加组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。查看医院会诊制度，抽查3个科室了解医师外出会诊制度执行情况。无医院科间及院间的会诊转诊转院制度及规定扣2分，无记录扣2分，不规范扣1分。医生私自外出诊治病人的，倒扣5分； 无培训扣2分。投诉无记录扣2分，记录不规范扣1分。无原因分析及改进措施扣2分。无档案管理及统计报告扣1分。对较大纠纷与事故未组织当事科室讨论扣2分。发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的，倒扣20分。 未参与该项工作扣2分。（四）医院信息化建设及运行监测统计指标（48分）1、信息管理(30分)要把信息化建设纳入医院事业发展的总体规划，以信息化带动医院事业发展、统筹规划、分步实施（30分）。 2、医院运行监测统计指标（18分）医院要加强管理，合理利用卫生资源，挖掘潜力，让医院的医疗质量、成本达到最佳匹配，实现医院经营的效用最大化。1.具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。2.逐步建立以电子病历为核心的医院信息系统（ 包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。3.具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。4.具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。5.电子病历建设符合卫生部颁发的电子病历基本规范，电子病历功能规范。6.具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析。有信息系统为医院质量控制及为医疗科研服务的能力及实效。7.根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。8.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。9.公开医生出诊信息，提供咨询服务。10.信息系统能提供医疗质量控制、为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。11.建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保 “7天24小时”医院信息系统的正常安全运行。 12.重要数据必须提供有痕迹的更正功能。13医院信息系统必须建立防病毒措施，安装防病毒和防火墙软件，定期升级防毒软件。避免直接与互联网联结。14.建立计算机系统值班制度，有值班表、值班记录、系统运行情况记录、故障记录、故障排除记录以及数据备份记录。15、建立远程医疗、会诊、教学信息系统。16、电子病历能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能。提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能。提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能。提供临床路径定义、修订的功能。医院对医院运行管理指标进行监测和分析：1.资源配置：（1）实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。（2）全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。（3）医院医用建筑面积。 2工作负荷：（1）年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。（2）年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。（3）年住院手术例数、年门诊手术例数。3.治疗质量：（1）手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。（2）恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。（3）患者放弃治疗自动出院率。（4）住院手术例数、死亡例数。（5）住院危重抢救例数、死亡例数。（6）急诊科危重抢救例数、死亡例数。 4.工作效率： （1）三级医院平均住院日12天，二级医院11天； （2）择期手术患者术前平均住院日3天； （3）三级医院病床周转次数30次年，二级医院33次年； （4）病床使用率三级医院95，二级医院90。 5.患者负担：（1）每门诊人次费用（元），其中药费（元）。（2）每住院人次费用（元），其中药费（元）。6.资产运营：（1）流动比率、速动比率。（2）医疗收入/百元固定资产。（3）业务支出/百元业务收入。（4）资产负债率。（5）固定资产总值。（6）医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。 7.科研成果（评审前五年）：（1）国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为准）、SCI 收录论文数。（2）承担与完成国家、省级科研课题数。（3）获得国家、省级科研基金额度。25113212112121 1 442222222未建立扣2分。信息系统中缺1项扣1分（ 包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）。未设立外部接口，不能满足信息化发展的新要求，不得分。不能满足医院管理的需求，缺1项不得分。1. 未达到卫生部电子病历基本规范标准扣1.5分；2. 未达到卫生部电子病历功能规范标准扣1.5分。1. 未建立专业化信息管理部门扣0.5分；2. 不能承担承担医院信息系统软硬件设施维护扣1分；3. 未进行数据挖掘与分析并为质量控制及为医疗科研服务扣0.5分。未达要求扣1分。未发布单病种平均住院日扣1分；单病种费用扣1分。未公开出诊信息扣1分；未提供咨询服务扣1分。1.医院信息系统未建立医疗质量控制扣1分；2.不能制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供信息扣1分。1.未建立计算机系统应急预案扣2分，无双机热备份扣2分、无灾难备份不得分。2.医院信息系统不能按照“7天24小时”正常安全运行不得分。信息系统不能提供有痕迹的更正功能扣1分。未建立计算机系统防病毒措施不得分。未达到要求扣1分。未建立扣1分1.不能提供根据患者病情人工确定进入特定病种临床路径管理的功能扣1分；2.不能提供根据临床路径和医师选择，生成各类医嘱和检查检验申请单的功能扣1分；3.不能提供临床路径执行、变异及其原因记录的功能扣1分；4.不能提供临床路径定义、修订的功能扣1分。1管理运行指标缺1个扣0.2分；2医院季度、半年度与全年度医疗工作统计报表应有资源配置、工作负荷、治疗质量、工作效率指标的统计。其中门诊人次、急诊人次、出院人数、住院手术台次、出院患者平均住院日每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分；查年度医疗工作报表。平均住院日每超过标准一天扣1.5分，扣完不倒扣分。查年度医疗工作报表。术前平均住院日每超过标准0.5天扣1分，扣完不倒扣分。查年度医疗工作报表。每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完不倒扣分。查年度医疗工作报表。每低于标准一个百分点扣0.5分，扣完为止。医院财务部门每季度、半年度与全年度应对患者负担、资产运营指标进行统计。其中，每门诊人次费用及其门诊药费、每住院人次费用及其住院药费等每季度、半年度与年度做一次统计分析，缺1次扣1分。医院科研管理部门每年度应对科研成果指标进行统计，无不得分。（五）财务管理（25分）1.医院财务坚持“统一领导、集中管理”的原则，一切财务收支活动必须纳入财务部门统一管理。严禁医院及内部部门、科室设立账外账、“小金库”（12分）。 2 实行医院内部成本核算，加强药品、材料、设备等物资管理，严格实行医院内部成本核算制度，努力降低医疗服务成本和药品、材料消耗（7分）。3完善绩效考核，规范收入分配办法，建立与提高运营质效和增加服务数量相适应的激励机制，鼓励多劳多得和优劳优酬。实行按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作质效取酬的分配模式，严禁科室承包，严禁医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。（4分）4、建立与完善医院内部控制，实施内部与外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责（2分）。医院只能设置一个财务管理部门，履行卫规财发2004410号文件规定的14项工作职能。财务处(科)所属各业务部门（岗位）的管理职能和岗位职责，是否配足财会人员；在岗财务人员的任职资格；财务负责人任免是否按程序上报主管局备案；是否配置功能先进的医院财务会计管理信息系统并有效使用；是否按医院会计制度要求组织医院会计核算。2 按财政规定开设和使用银行帐户。严禁设立帐外帐、“小金库”，重点检查对设立帐外帐、“小金库”等违纪行为的具体监控措施；内部“小金库”自查自纠、整改记录及外部检查反馈结论；出纳是否做到定期轮岗（任职一般不超过五年）；是否发生重大财务问题或资金问题。检查医院财务会计管理制度或规定的建立和执行(包括机构和人员配置及主要业务流程、基本工作制度、基本财务管理制度、成本核算和绩效分配管理制度、会计基础工作制度等)。抽检预算管理、财务会计内部控制、病人预交金管理等相关制度的落实程度，一项制度不规范完善扣1分，有缺陷的酌情扣分。建立规范的财务管理和经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，责任到人。有药品、设备、试剂、耗材等采购管理制度。实行医院内部成本核算制度。是否建立以院级领导牵头的成本核算领导小组；财务部门是否设置成本会计（专职岗位）。HIS系统是否满足成本核算要求；药品、卫生材料、低值易耗品等材料消耗是否遵循权责发生制原则，按当月实际发生额计算；是否能够清晰界定核算主体、成本中心及其经济活动所对应的业务收入和成本费用；有无成本核算效益分析报告；有无成本控制具体实施方案及效益分析报告。定期对医院经营状况进行分析，并提出改进意见。指标主要包括：药品收入及占总收入的百分比，药品进销差价收入及占总收入的百分比，与上年度的比较。三级医院药品收入占总收入比例45；二级医院50；单价在元以上的一次性耗材收入占医疗收入的百分比；医疗服务收入占业务收入的百分比及与上年度的比较；百元业务收入的业务支出、每职工平均业务收入、人员经费占业务支出比例；资产负债率、固定资产净值率、固定资产增长率、净资产增长率、固定资产收益率、流动资产收益率；流动比率和速动比率；定期分析大中型医疗设备合理使用情况和成本效益，并改进工作。建立不同专业不同岗位的质量控制目标和考核评估体系，鼓励在保证医疗安全的前提下完成质量目标，有鼓励多劳多得和优劳优酬的措施。奖金分配以工作岗位性质、服务工作数量、工作技术难度、工作风险程度、工作取得质效等业绩为主要依据，具体考核指标包括服务数量、服务质量、服务态度和经济效率四个方面。严禁医院向科室或个人下达创收指标。严禁对药品、仪器检查、化验报告及其他特殊检查实行“开单提成”。是否设立内部审计机构或专（兼）职审计岗位并有效开展内部审计工作；基建项目、年度报表是否经过外部审计检查（财政或审计检查、社会审计机构审计）是否组织开展专项内部检查（资金、资产、票据、往来、债权债务、采购、合同）42422323 0.5 0.510.50.5卫规财发2004410号文件规定的14项工作职能是否落实。按规定设置财务机构、明确、管理职责、配备财会人员，有缺陷酌情扣分；财会人员无从业资格、财会负责人任免不符合程序扣1分；无符合核算要求的财务管理信息系统扣1分；未按月、季、年提供财务分析报表扣0.5分。医院按规定开立银行账房，确保无“小金库”和账外账，无重大财务或资金问题。医院提供银行开户许可证正本、开设银行账户登记备案一览表、支票领用登记簿、银行存款对账记录等（1分）；未开展账外账和“小金库”自查的不得分；发现有账外账、“小金库”的倒扣5分。检查医院是否建立健全规范、实用、有效的财务会计管理制度。检查财务拨款或财政专项资金管理制度、专款专用和执行进度（0.5分）；检查医院预交款管理制度和具体执行，尤其是明细账与总账的核对一致（1分）；抽查预算管理制度是否健全；是否根据单位年度工作计划编制单位预算；预算编制和审批程序是否完善（医院领导负责、财务部门牵头、相关部门参与、经过科学论证、评估、集体决策等）；预算执行（调整）是否规范，有无预算执行情况的分析和评估。执行（调整）不规范扣0.5分，无分析和评估扣0.5分。根据卫生部医疗机构财务会计内部控制规定（试行）（卫规财发2006227号）抽查收入、支出、现金、存款、票据、印鉴、退费、往来、审核、稽查、对账、盘库等日常财会业务的经办流程及相关内控制度具体执行情况(1分)。抽查相关查库（现金）、对账、盘点、票据使用、资产清查、分析报告等记录(1分)。不相容岗位未实现相互分离、制约、监督控制的不得分；未实行分级授权的不得分；会计核算体系不严谨、不完善的酌情扣分。检查医院经济活动决策机制的规范性和有效性。无规范决策机制和程序或未遵照执行的不得分，执行有缺陷的至少扣0.5分；未经过集体讨论和决策的不得分，记录和执行有缺陷的至少扣0.5分；未建立或实行重大经济事项领导负责制和责任追究制的不得分，执行有缺陷的扣0.5分。检查药品、设备、试剂、耗材等采购和库存物资管理制度是否健全；是否严格执行政府采购、药品及医用耗材等集中采购规定；申购计划、采购合同(协议）、审批授权是否规范健全；对验收、入库、审核、付款等环节是否管理严密；财务与相关部门的对账制度和盘库制度是否落实，有无报损、报废、处置审批管理制度和设备物资损失责任追究控制。是否严格执行药品收支两条线有关规定，按时报表及缴款。此项内容2分,制度不完善或执行有缺陷按项酌情扣分。此项内容共3分,未开展医院内部成本核算的不得分（以下项目缺一项各扣0.2分）：医院全成本核算管理实施细则；医院成本核算领导小组成员名单；成本会计岗位责任制 ；院科成本核算流程；成本核算效益分析报告；成本核算常规报表；成本核算相关文档资料。此项内容2分，未定期进行经营状况分析的或未提出改进意见的不得分，未达到规定要求的不得分。无分析报告不得分；分析报告有缺陷的酌情扣分；不能改进工作的扣1分。检查医院绩效考核和奖金分配办法的原则、标准、程序是否公开透明；是否体现按劳分配、效率优先、兼顾公平；是否建立了科学、简便、可操作的绩效考核分配指标；抽查医院和科室的考核记录和奖金发放记录；绩效考评要鼓励改善门诊服务，方便患者就医，要支持医务人员开展休息日门诊、节假日门诊、夜晚门诊；明确奖金分配不得与药品收入挂钩和科室所开单的检查收入不得计入所在科室收入进行奖金分配。此项内容5分。无考核标准的不得分；抽查3名职工奖金分配，与考核标准不符的不得分；考核办法有缺陷或考核内容不全的酌情扣分。抽查医院和3个科室近两年的年度计划和总结。下达创收指标的不得分并倒扣5分。实行开单提成的不得分并倒扣5分。无内部审计机构或专职审计岗位扣1分；基建工程项目未经过外部审计扣1分；内部审计未开展内部专项审计或稽核并提出整改和管理意见扣1分。（六）保障管理（30分）1.设备管理（14分）。2.基建维修管理（4分）。3.后勤管理（12分）。1.建立医院设备管理委员会，规范招投标程序。大型设备购置经过严格的可行性论证。2.规定的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配置许可。3.有保证医院管理运行、保证诊疗护理质量和医疗安全的设备现状目录、配置规划及急救设备临时调用应急预案。急救设备完好率100%。4.建立健全医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的采购、入库验收、发放、维修保养、定期巡检、使用登记及绩效分析、更新报废等制度并有效实施，各项制度执行有记录。5.计量强检目录设备实施强制检定，特别是计量及压力容器有定时巡检及安全运行记录。6.建立医疗器械不良事件报告制度。7.高风险的植入、介入材料的溯源性、使用记录完整，8.使用后医疗耗材处理符合规定。1.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。2.对医院及病区的建筑设施要根据医院建设的要求按不同的功能需求进行改建及维修，木工及泥土工要定时巡检及时修理受损的办公桌椅、病人诊疗相关用品及病区门窗及墙地面等。防止因建筑设施的不安全造成患者的伤害。1.后勤保障满足临床工作需要并有应急预案。2.有健全、规范的物资采购、供应制度，满足医院行政办公、病房诊疗护理及病人床单位的需要。3.加强医疗用水管理，确保二次供水安全。污水处理符合国家要求，相关从业人员应有职业防护记录。热水供应终端有安全提示，锅炉定时检修，从业人员有上岗证并熟悉操作规程。4.加强用电管理，有强电及弱电电源电路分布图，临床取电方便，保证临床诊疗及抢救病人的用电需要，保证双电源随时可转换运行，备用发电机有定时带油带负荷运行的记录。相关从业人员有上岗证并熟悉操作规程。5.加强医院气体管理，生活用气及医疗用气管理、正压及负压气体管理、氧气及其它气体的管理要保证临床需要，要有安全管理措施及预案。6.营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。相关人员应定期培训并取得上岗证。7.做好医院公共区域及病区的保洁、医疗废物的分类收集、暂时储存及转运要符合医院感染管理的要求。8.保证电梯安全运行，有安全提示，定时检修合格，从业人员培训有上岗证。9.加强办公用品及布类管理，做好分类浸泡、清洗消毒烘干及熨烫工作，保证临床诊疗、病人及医务人员的需要。31222 1 2 1 2 2 11 22211111.无设备管理委员会扣1分，无规范招投标程序文件扣1分。2.无大型设备购置清单扣1分，论证不规范（无科室申请报告、设备论证报告、财务成本效益分析扣1分。无配置许可不得分。1.无设备现状目录配置规划及急救设备临时调用应急预案各扣1分。2.急救设备不能保证完好倒扣20分。无医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及试剂的相关制度扣1分，执行无记录扣1分。无计量及压力容器有定时巡检及安全运行记录扣2分。从业人员无上岗证扣1分无制度、无管理实证不得分。无出、入库及使用记录各扣1分。无复用耗材使用管理规定及使用后耗材处理规定及检查记录各扣1分。基本建设项目无规化实施无批文各扣1分。无改建及维修计划扣1分，土木工无巡检记录扣1分，维修无记录扣1分。无后勤相关应急预案不得分。无相关制度扣1分，不能满足需要扣1分。以上各条缺一扣0.5分无电源电路分布图扣1分，双电源切换及发电机运行无记录扣1分，相关从业人员无上岗证不熟悉操作规程扣1分。无气体安全管理制度措施及预案扣一分、现场检查有安全隐患不得分。无取得营养师培训合格证的专业人员扣1分，无特殊疾病及需要营养支持病人的营养治疗饮食配方扣1分。未做到各点扣0.5分。未做到各点扣0.5分。未做到各点扣0.5分。（七）科教管理（45分）1医学教育（25分）（1）医院有教学组织管理机构和专兼职人员从事教学管理工作（2分）。（2）有教学质量保证体系和管理制度，具备相应的教学条件（6分）。（3）建立完整的继续医学教育管理体系。（8分）（4）开展住院医师规范化培训工作。 （9分）2、医学科研（20分）（1）医院制定有科研工作的目标、方向、思路和计划或规划。（2分）（2）院科管职能部门设置和人员结构合理，运行有效率，科室有主任（或副主任）管理科研工作。（4分）（3）科研工作达到规定要求。（14分）1. 医院有教学管理组织机构。2. 三级医院有专职人员从事教学管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事教学管理工作。1. 医院对承担的教学工作种类和质量有明确要求。2. 医院对实习生统一管理。重点检查医院是否与实习单位有协议书。3. 医院制订有实习生成绩评定标准和管理制度，并很好实施。4. 科室要有明确的实习生带习教师。重点检查教学工作的记录。5. 医院对带教医师建立有相应的激励措施。6. 教学条件基本能满足教学工作需要。重点检查是否设实习生办公室或办公桌，专门的值班室或床；课堂教学任务与教室、教学基本设施等是否相符合。1. 医院有继续教育管理组织机构。2. 三级医院有专职人员从事继续教育管理工作；二级医院有专职或兼职人员从事继续教育管理工作。 3.认真贯彻落实对口支援基层卫生单位和接收进修培训人员工作；4. 三级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100，学分达标率达到90以上；医院每年应有省级以上继续医学教育项目。二级医院：专业技术人员参加继教的覆盖率达到100%，学分达标率达到85%以上。1.成立组织管理机构，有专职人员从事管理工作。2.制定年度送培计划，送培率达到100%。3新进临床人员全部取得省级卫生行政部门颁发的住院医师规范化培训合格证书。重点考核医院科研工作的计划或规划及落实情况。1. 三级医院设有科研管理职能部门、科室有专人管科研工作。二级医院有专职或兼职人员分管科研工作。2. 有伦理委员会保护受试者（患者）权益。1. 三级医院每年应获得省、厅级以上科研课题。二级医院在评审周期内应获得市级以上科研课题。2. 三级医院每年应有新技术的引进、应用和推广项目。二级医院在评审周期内应有新技术的引进、应用和推广项目。3. 三级甲等医院5年内应获得省级科技进步奖，三级乙等医院5年内应获得市州级科技进步奖。二级医院5年内应获得县级以上科技进步奖。4. 三级甲等医院应有省级重点专科（重点实验室）；三级乙等医院应有市级重点专科；二级医院不考