疟疾的流行病学与病原学.ppt

疟疾流行病学和诊疗、赵长磊、山东省寄生虫病防治研究所、疟疾是目前世界广泛关注的三种疾病(疟疾、艾滋病、结核)之一，也是最严重的公共卫生问题之一。 降低疟疾发病率，减轻疟疾负担已进入联合国千年发展目标年。 第六十届世界卫生大会通过决议，决定自2008年起每年4月25日或个别成员国决定的日期或数日为“世界疟疾日”。 根据上述决议，根据中国的实际情况，卫生部将2008年开始每年的4月26日定为“全国疟疾日”。 介绍了人类对疟原虫的认识过程，在殷商时代，我国将“疟疾”字作为疾病记录在甲骨文和青铜器上，战国末期有关于疟疾流行季节的记述。 但是，由于古人认为疟疾与污染气体有关，所以中国古代称疟疾为“痿气”的英语疟疾这个词(malaria )也是意大利语的“坏”和“空气”形成的。 1880年，法国军医Laveran在血液中发现了疟原虫。 此后，疟疾被证实是疟原虫寄生在红细胞内引起的。 1891年，罗曼诺夫斯基Romanowsky用多色性染色剂染色了疟原虫，知道了疟原虫的形态。 1897年，英国军医R0ss证明蚊子是疟疾的传播媒介，疟原虫在蚊子体内的生活周期和刺激传播，1902年获得诺贝尔生理医学奖。 20世纪初，可寄生于人类的疟原虫大致有4种。 山东省疟疾流行的历史和危害，山东省曾经是中日疟疾严重的流行省之一，传播媒介主要是中华蚊。 历史上多次发生广泛流行，1960年代和70年代初相继经历两次大流行，年发病人数分别达到600万人和400万人以上。 全省各县发病，泰沂山区南侧和西侧平原地带流行最严重，鲁中山区北坡和鲁东半岛区发病率低。 当时鲁南、吕西南多县、市发病率达40%50%，多村发病率达80%90%，也有因并发症发生而死亡的病例，严重影响工业农业生产和人民群众健康。 全球疟疾局势是目前世界上最重要的寄生虫病。 疟疾在热带、亚热带、温带周边地区的107个国家广泛流行。 世界上有三分之一以上的人口现在仍然居住在疟疾流行地区(23亿/64亿人)，每年患疟疾的人为3.5亿5亿人，有110270万人死亡，也就是说每天有3000多人死于疟疾。 其中对儿童的危害最大，每30秒就有一名儿童死于疟疾。 世界疟疾形势、流行严重的国家大多是非洲(撒哈拉沙漠以南)，约占世界疟疾病例的80%。 其次是亚洲，如阿富汗、柬埔寨、缅甸、越南等。 这些国家和地区受经济、社会、医疗服务、自然因素、抗疟疾耐药等多种因素的影响，疟疾形势不断恶化，流行程度不断减少。 非洲的疟疾形势在地理上分为北非、东非、西非、中非和南非5个地区。 非洲有53个国家，受疟疾威胁的国家达到了50个国家，撒哈拉沙漠以南地区每年的疟疾发病数约占世界发病总数的60%，恶性疟疾发病数约占世界恶性疟疾发病总数的75%，疟疾死亡例数约占世界死亡例总数的80% 非洲的疟疾形势、疟疾之所以在非洲流行，首先是因为自然环境有利于疟疾的传播，有温暖潮湿的气候、广阔的热带森林和水等，其次是控制传染病的技术和资金不足。 许多非洲国家特别是农村，基础设施落后，卫生条件差，资金投入不足，常用的控制方法如蚊虫繁殖地、杀虫剂驱蚊、药物防治等难以推广。1、流行病学、3个环节和2个环节：传染源、传播媒介和敏感人两个要素：自然要素(地形、温度、湿度、雨量等)社会要素(社会政治状况、经济水平、文化教育、人的活动等)流行要素的相互影响、相互作用、加快或减速传播速度，构成不同的流行形式。 非洲主要疟疾传播者，非洲主要疟疾传播者为冈比亚蚊(An.gambiae )致死蚊(An.funestus )阿拉伯蚊(An.arabiensis )，冈比亚蚊传播者能量高、分布广、难以控制。 驱蚊线香与驱蚊线香、驱蚊线香的不同、驱蚊线香与驱蚊线香、驱蚊线香的不同、驱蚊线香的驱蚊体色：灰色多为棕色的黑色活动白斑：夜间多为白天，驱蚊线香与驱蚊线香、驱蚊线香的不同、驱蚊线香静态的：个驱蚊体与落地面体和落地面体角度平行，现在我国疟疾分区和流行病学特征(1)根据目前我国各地疟疾流行的现状，卫生部最近公布的20062015年全国疟疾防治规划地区将我国疟疾分为三个地区，即高传播地区、疫情不稳定地区和疫情基本控制地区。 目前我国疟疾分层和流行病学特征(二)，高传播地区：云南边境地区，海南中南部山地。 两个地区是历史上中国疟疾流行最严重的地区，除间日疟疾、恶性疟疾、三日疟疾外，偶尔也有卵形疟疾的报告。 恶性疟疾的比例很高，混合感染也很多。 推广季节9-12个月。 以小蚊子和大蚊子为主要媒介。 目前疟疾流行还很严重，白天疟疾和恶性疟疾并存流行，恶性疟原虫对氯喹等多种抗疟疾药物有一定的抵抗性。 目前我国疟疾分层和流行病学特征(三)，疫情不稳定地区：安徽、湖北、河南、江苏等省部分地区。 该地区历史上属于非稳定性疟疾，以间日疟疾流行为主，北纬33以南地区有恶性疟疾流行，传播媒介为中华蚊和爱好者蚊。 经过长期的防治，恶性疟疾的流行已经消除，但近年来，中日疟疾的流行不稳定，明显恢复，有时发生局部或点状爆发。 目前我国疟疾分区和流行病学特征(四)，疫情基本控制区：除高传播区和疫情不稳定区外，均属此类区域。 各地疫病得到抑制，以中华蚊子为媒介，只有日中疟疾发病。 当地感染病例时有发生，但多以进口病例为主。 西藏林芝地区墨脱、察隅等县每年都有疟疾的报告，近年来在林芝的初步调查也发现流行程度重，恶性疟疾流行，该地区应该等待什么类型的系统调查。 (1)疟原虫种类，发现疟原虫120种，至少22种是灵长类宿主中发现的19种是鼠类、蝙蝠，其他哺乳类约70种是鸟类和爬行类宿主，疟原虫种类，疟原虫是疟原体，是重要的细胞内寄生虫。 寄生于人体的疟原虫有4种：日间疟原虫(Plasmodiumvivaxp.v )恶性疟原虫(Plasmodiumfalciparump.f )三日疟原虫(plasmomodiummamamaLaep.m )卵形疟原虫(plasmomoval 目前我省只有日间疟疾。 二、疟原虫的生存史、人疟原虫完成其生存史，需要人和蚊子两个宿主。 在蚊子体内进行有性繁殖，蚊子在疟原虫的终宿主人体内进行无性繁殖，人是疟原虫的中间宿主。 疟原虫的生存史，(1)，疟原虫在蚊子体内的发育，疟原虫在蚊子体内的发育，雌性疟疾患者的血液被蚊子叮咬，各期疟原虫和血液一起进入蚊子的胃。 此时，除雌、雄配子体在蚊子的胃内持续发育外，其他各期的疟原虫和红细胞都被胃液消化。 雌配子体的核因减数分裂发育为不活动的圆形雌配子体。 疟原虫在蚊子体内发育，雄配子体的丝离开母体在蚊子的胃中游动，被称为雄配子。 雌雄配子结合圆形合子，进一步成长为可蠕动合子。动合子通过蚊子胃壁的上皮细胞停留在上皮细胞和外层弹性纤维膜之间，发育成圆形卵囊。 从雌、雄配偶体进入蚊子的胃进行发育，需要约2448小时。 疟原虫在蚊子体内发育，卵囊生长，核和细胞质分裂，最后形成许多纺锤状子孢子。 成熟的孢子即使逃离卵囊壁的细孔，囊壁也无法承受内部压力而破裂后，扩散到宿主体腔，部分孢子随着血淋巴流入唾液腺，该蚊子再次被健康的人叮咬后，孢子与唾液一起继续在人体内发育。 疟原虫在蚊体内发育的时间长短取决于温度条件： 1630之间是适合疟原虫孢子生殖的温度，在自然条件下，气温为2426时，疟原虫完成孢子发育所需的时间，白天疟原虫为10天，恶性疟原虫为12天，疟原虫外疟原虫在蚊子体内的发育，疟原虫在人体内的发育，1 .红细胞外期疟原虫在肝细胞内的发育时期统称为红细胞外期，因此红细胞内无疟原虫寄生称为红细胞前期。 2 .红细胞内期可分为红细胞内期裂体增殖和配子体形成。 子孢子无法直接侵入红细胞，经血流入肝脏侵入肝细胞，血循环内子孢子约30分钟后全部消失。 红细胞外期的分裂生殖体分裂增殖，在肝细胞内生长，持续核分裂，经过一定的时间，形成许多分裂生殖子，成为成熟的分裂生殖体。 疟原虫在人体肝细胞内的发育，成熟的分裂生殖体内含有数万个分裂生殖子。 随着分裂生殖体的增殖发育成熟，寄生肝细胞破裂，分裂生殖子释放血液，侵入红细胞，开始在红细胞内发育。 从孢子侵入人体内发育所需的时间为，间日疟原虫为8天，恶性疟原虫为56天，为疟疾的潜伏期。 疟原虫在人体肝细胞内的发育，在肝细胞内成熟的分裂生殖子进入血液后，一部分被吞噬细胞吞噬，一部分侵入红细胞，开始红细胞内的分裂增殖，称为红细胞内期。 疟原虫在人体红细胞内的发育，分裂生殖子摄食红细胞内和血红蛋白等营养物质，逐渐发育成小营养体(环状体)后，核增大，细胞质增多，呈阿米巴样运动，被称为大营养体或阿米巴样。 疟原虫在人体红细胞内的发育，疟原虫分解血红蛋白的代谢产物，变成疟原色，蓄积在细胞浆内，随着虫体的发育，疟原色逐渐增加。 分裂生殖体成熟后，会破裂成寄生红细胞，分裂生殖子和疟疾色素等内涵物质进入血液，部分分裂生殖子被巨噬细胞吞噬，部分分裂生殖子再次侵入健康红细胞，开始新的发育，就这样循环往复。 疟原虫在人体红细胞内的发育，疟原虫在人体红细胞内的发育，完成红细胞内期裂体增殖所需的时间日，恶性疟原虫为48小时左右。 每当裂子体破裂，裂子体进入新的红细胞，患者就会发生临床发作。 日间疟疾次日发作一次，恶性疟原虫发育不同步，临床发作周期不规则，每日发作较多。 疟原虫在人体红细胞内的发育，配子体形成：红细胞内的疟原虫经过数次裂体增殖后，部分裂体生殖子进入红细胞后，不进行裂体增殖，成为雌.雄配子体。 这就是疟原虫有性生殖的开始。 间日疟原虫的配偶体早，无性体出现后23天出现。 恶性疟疾配偶在内脏组织的小血管内发育，一般发病512天后成熟的配偶出现在周围血液中。 疟原虫的寿命由于人体免疫力会影响疟原虫的生存，所以这里所说的疟原虫的寿命是指疟原虫在一定条件下的寿命，即感染后的疟原虫过程。疟原虫在体内的生存时间因虫种而异，恶性疟原虫的寿命平均为1年，少数被认为可达3年的日间疟原虫通常为2年，可达5年或10年的3日疟原虫通常为3年，个别长达50年。 生存史总结：雌性蚊子肝细胞红细胞(小滋养大滋养体裂殖体小滋养体再利用或配偶雌性蚊子、三、临床表现、疟疾的定义：疟疾是疟原虫寄生于人体并传染蚊子的寄生虫病，临床表现以周期性寒冷、发热、发汗、脾脏、贫血为特征。 包括间日疟、恶性疟、三日疟、卵形疟4种。 疟疾临床上以间歇发热、发作期和潜在期交替、继发贫血和肝脾肿大为特征。 疟疾发作的典型临床表现为周期性寒战、发热和出汗三个连续阶段。 人体疟疾典型的临床发作大致分为潜伏期、前驱期、发作期(寒气、发热、发汗)和间歇期4期。 潜伏期：中日疟疾潜伏期存在较短差异，短者11-30天，老年人69个月，报告1年以上的恶性疟疾潜伏期为11-16天。 前驱期：患者有疲劳、头痛、不快、厌食、寒冷和低热。 这期的镜检多为阴性。 发作期：典型的疟疾发作为先冷、再热、后汗。 寒气：患者四肢、后背开始发冷，全身发抖，面色苍白，嘴唇发绀，伴头痛、关节痛、恶心、呕吐。 这时，体温开始急速上升。 用镜子检查疟原虫时，大部分是分裂生殖体和环状体。 发热：患者面色鲜红，全身干热，结膜充血，口渴，头痛剧烈，体温高者超过40。 5岁以下患儿还出现谵妄、痉挛等症状。 这个阶段持续24小时。 所见原虫以小滋养体为主。 汗：我出汗出汗了。 在此期间，体温迅速恢复正常，上述各种症状逐渐消失。 多次发作后，看到了脾大。 间歇期：指前后两次发作的间隔时间。 时间的长短取决于虫种和免疫力。 镜检中发现的原虫间日疟以大营养体为主，恶性疟疾在这个时期可能未检出疟原虫，或者发现个别的环状体。 疟疾并发症，常见并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能衰竭、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等，4、疟疾的诊断是控制疟疾的基础，如果不及时正确诊断疟疾病例，就不能及时、正确、规范地治疗疟疾病例。 疟疾诊断1、临床病例诊断2、实验室诊断基于WHO标准，实验室诊断是确诊疟疾病例的基础。 (1)、诊断原则、流行病学史(疟疾传染季节曾住过疟疾流行区，夜间停留或近2周有输血史)、发病时有周期性寒冷、发热、发汗等临床症状、脾大等症状，根据实验室结果进行诊断。 (2)诊断标准根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会制定的疟疾诊断标准，在血液中发现疟原虫这一点，有哪一点相应的临床症状的典型抗疟药的治疗是有效的。 (3)临床诊断要点：多数病例在发热前有时间长短不同的寒冷和寒冷。 体温短时急速上升，数小时后急速下降，之后有一定程度的出汗。 发作定时性，发热与无热期望重叠，有规律。 间歇期除疲劳和一点不舒服外，一般良好。 发病多见于中午前后和下午，夜间发作者较少。 临床症状一次性更严重，多次发作后逐渐减轻，有“自我治愈”的倾向。 有溶血性贫血症状，其程度与发作次数呈正相关。 脾肿大，其程度与病程有关，部分病例同时发现肝肿大。实验室诊断疟疾病例的实验室诊断有： 1、疟疾病原学诊断技术(1)病原学诊断(显微镜血液检查) (2)病原免疫学诊断(快速免疫诊断试验条件) (3)病原基因检查(PCR)2、疟疾抗体诊断技术(IFA )、病例分类临床诊断病例：患者有发热症状(37.5)。 热型经典疟疾周期性发作特征镜检确诊病例：患者有发热症状(体温超过37.5)，病原学检查(显微血涂膜检查)阳性治疗有效病例：患者有发热症状(体温超过37.5)，用抗疟疾药治疗，证明有效。 流行病疟疾病例分类，1，原发病例： (1)临床诊断为疟疾的病例(临床、实验室或试验)，(2)无过去疟疾史的2，复发病例： (1)临床诊断为疟疾的病例(临床、实验室或试验)，(2)有过去疟疾史(当年