错误的瑞士奶酪模型综述

让我们打开第24本书：错误的瑞士奶酪模型知识介绍即使是人也会犯错误，有些人会从中吸取教训，有些人会再犯同样的错误，有些人甚至会在犯错后崩溃。说起来，我们经常混淆不同类型的错误，因为我们对它们缺乏正确的理解。为什么我不以我们都知道的感觉为例，给出一个具体的解释呢？错误可以分为几种类型：真正的错误在执行错误的程序时发生的错误，比如离婚，是在错误的时间与错误的人结合。打断-忘记过程中的一些错误，比如分手，你忘记如何对待一个人，如果你认为他好，你可以重新在一起。疏忽虽然过程是正确的，但如果执行不当，就会犯这样的错误。例如，声明过程是正确的，但是如果选择了错误的对象或时间，结果也是错误的。错误的原因也是不同的。因为缺乏技能训练：缺乏启动技能因为缺乏正规训练；在手脚上遇到几次因为缺乏相关知识：情人节给女孩的好礼物是什么？因为缺乏正确的心态：我注定没有人去爱。错误还有几个原因：再次被女神拒绝。与技术相关：不打微信，附近有人失踪这与系统有关：在大的机械学院里，没有一个姐妹，一个人怎么会崩溃呢？还有其他因素：时间、气候、情绪等针对这些错误，詹姆斯铃仙提出了瑞士奶酪模型。“瑞士奶酪模型”也被称为“原因模型”或“航空事故理论模型”。主要思想是组织活动可以被分成固定的层次。每个级别都有漏洞。不安全因素就像不间断的光源。当所有这些漏洞被钻穿时，事故就会发生。这些层像有洞的奶酪一样堆叠在一起，所以它们被称为“瑞士奶酪模型”。一个没有错误的世界就像没有漏洞的奶酪。但是在现实世界中，把奶酪切成片，每片都有很多洞，这些洞是错误的管道。如果所犯的错误只渗透一层，它们将不会被注意到或有任何影响。如果这个错误造成的漏洞穿透多层防御机制，将会造成巨大的灾难。该模型适用于所有错误可能导致致命后果的领域。需要一个高度可靠的组织结构。它将积极收集和分析人为错误的所有环节，努力控制这种多样性，并不断为可能的故障模式设计预防对策。瑞士奶酪模型是在航空维修人因管理模型的基础上总结出来的，是在航空行业不断研究的基础上降低商业航班失败率和系统降低飞行事故率的。因此，瑞士奶酪模型提出后，在航空航天、航空、海事、运输、医疗等行业引起了广泛的关注和重视，并围绕这些行业中模型的核心概念发表了大量的研究论文。瑞森的核心理念是对维修失误因素进行分级管理，认为事故的发生是由不安全的组织因素、不安全的监管因素和不安全的预处理造成的。这种人为的事故分析模型后来成为一种工业标准。扩展思维犯错是不可避免的，所以瑞士奶酪模式是建立一个人为错误的系统保证，并试图创造一个不容易犯错的环境。奶酪漏洞的来源无非是两个原因：主动失败和潜在失败。主动失败是人类不安全的行为，就像前面提到的各种错误一样。例如，在苏联切尔诺贝利核事故中，工人通过错误的非法程序关闭不间断电源，导致核反应堆堆芯发生灾难性爆炸。潜在的失败是系统中看不见的原因，它来自于设计者、程序员或高级人员的决策。这些设计或决定可能是错误的，或者本可以设计得更好。这些设计或决策可能导致工作中的人为失误，并成为导致错误的因素。潜在的故障将一直隐藏在系统中，直到它与系统中的主动故障因素相结合而引发事故，就像光线最终穿过瑞士奶酪上的一组洞一样。20世纪90年代，美国一家医院的医生在匆忙中错误地将乙醚作为氧气注入患者体内，导致患者立即死亡。病人的家人非常不满意，向医生收费。医院领导出面解释说这不是医生的错。问题是“乙醚连接器和氧气连接器可以共用。在紧急情况下，医生不可避免地会出错。这是医院管理中的一个问题。”病人的家人表示理解，并撤销了对医生的指控。在这种情况下，美国所有的氧气套管连接器都被特殊连接器所取代。这样，即使医生在紧急救援中抓错了氧气套管，也不会造成伤害，因为它无法插入。从那以后，美国再也没有发生过类似的悲剧。在中国，有许多由静脉注射氯化钾(氯化钠)引起的死亡病例。事件发生后，药剂师和护士被逮捕并判刑。事实上，只要氯化钾和氯化钠注射液的外包装与安培的颜色和标识清楚区分，就很容易防止类似悲剧的再次发生。然而，在我国没有人要求制造商在这方面做出改进。结果，类似的悲剧一再发生。如果瑞士奶酪模型用于事故分析，分析过程将接近下图：瑞士奶酪模型告诉我们，我们犯的大多数错误不一定会导致最坏的结果，除非我们犯了一系列错误，所以当我们犯了一个错误，冷静下来，也许我们可以避免更多的连锁错误。如果最坏的结果真的发生了，那么一定有一系列的错误需要我们去发现和修正，我们必须在系统中找到隐藏的错误。开本书的提议1.考虑是否有可能应用瑞士奶酪模型，结合你的职业或行业来分析错误背后的隐藏原因，而不是仅仅关注明确的负责人？2.根据你发现的原因，你能建立一个分级的错误处理机制吗？不同的处理程序和响应速度可以应用于不同的错误。例如，软件行业的缺陷在被发现时不会立即做出反应，并且会有一个评估。3.当你看到一个错误，想想谁是真正的负责人？是注定会犯错误的人，还是在设计或决策中犯了隐藏错误并导致主动错误的人？此外，哪些发现的错误实际上与最终责任无关？当然，他下次可能会带来其他类型的错误。总之，奥斯卡王尔德说过，“经验”是每个人为自己的错误而给的称号。从瑞士奶酪模型看人力资源管理当你在你的组织中发现一个错误时，想想谁是真正的负责人。是犯错误的人，还是导致错误的机制，还是设计或决策中隐藏的错误导致了一定会主动犯错误的人？瑞士奶酪模型是由詹姆斯里德制造的.当你发现组织中的一个错误时，想想谁是真正的负责人？是犯错误的人，还是导致错误的机制，还是设计或决策中隐藏的错误导致了一定会主动犯错误的人？瑞士奶酪模型是由詹姆斯铃仙提出的，也被称为“原因模型”或“航空事故理论模型”。它的核心思想是：组织活动可以分为固定的层次，每一个层次都有漏洞，不安全的因素就像一个不间断的光源。当所有这些漏洞都能被钻穿时，事故就会发生。这些层像有洞的奶酪一样堆叠在一起，所以它们被称为“瑞士奶酪模型”。美国的飞机失事可以帮助我们更好地理解这个模型。在美国繁忙的机场，由于进出机场的飞机太多，管制员要求所有进出机场的飞机在机场附近盘旋和等候，除非有紧急情况。一架MD82飞机向控制器报告。“燃料短缺”想要减少空中等待。管制员通常以“燃料短缺”为由忽略优先着陆的请求，除非机组人员报告“燃料短缺”，飞机需要在着陆后到管制部门填写相关指令。所以管理员指示他继续等待。MD82机组人员认为管制员已经了解他们的紧急情况，但是由于飞机数量很大，很难安排立即着陆和部署。需要再等一会儿，机组人员认为，如果他们继续要求优先着陆，他们需要在着陆后向控制部门填写相关说明，这将暴露他们在计算起飞油量时的问题，所以他们没有再次要求。后来，机组人员忙于按照控制员的指令操作飞机，忘记了燃料短缺的问题。当机组人员意识到燃料所剩无几时，飞机无法飞往机场，最终坠毁。飞行和控制是航空安全保障体系中的两个重要环节。在制定工作流程和相关规定时，应充分考虑两者的互补作用。管制员和飞行员都对这次坠机事件负责。管制员没有充分考虑飞行员提出的“燃料短缺，要求优先着陆”的要求。如果管制员要求机组人员报告剩余的飞行能力，这一事件就不会发生。飞行员害怕暴露自己在燃油表中的错误，在收到控制器继续等待的指令后，没有要求优先着陆，也没有向控制器报告紧急情况。这使控制员确信，MD82和以前的情况一样，只是燃料短缺的借口，因为飞行员想早点着陆。如果管制员和飞行员按照注重结果和事后调查的思路受到惩罚，事情似乎可以这样过去。然而，这件事引起了美国联邦航空管理局的高度重视。他们在想，为什么机组人员和可以互相弥补的控制员在这次事件中没有发挥相关作用。结论是相关工作程序和规定的制定存在缺陷，导致这两个环节的缺陷相互关联，导致缺陷相互关联，导致事件发生。此后，美国联邦航空局修改了相关规定：首先，机组人员必须在提出“燃料短缺”的同时报告剩余的飞行能力；第二，当管制员收到来自飞机的“燃料短缺”报告时，他必须知道飞机的剩余飞行能力。第三，建立了自愿报告制度，对安全问题的自愿报告将免除处罚。瑞士奶酪模型理论被应用于飞行事故的最终规避计划。我们知道每层奶酪上都有很多洞，这些洞是错误发生的通道。如果这个错误只渗透了一两层奶酪，它将不会被注意到或者产生巨大的影响。如果多层奶酪被错误(防御机制)穿透，将导致明显的事故。事故的发生不仅仅是事件本身的一个反应链，还因为有一组穿透的组织缺陷，这使得反应链能够穿过许多障碍。就像一块瑞士奶酪一样，每块奶酪第一眼看上去都有许多洞，但一眼就看不透，也就是说，没有缺陷的路径。因此，防止错误的关键不仅在于堵塞漏洞，还在于避免所有链接中的漏洞链接。这种观念尊重了人必然会犯错误的本性。犯错是不可避免的，瑞士奶酪模式是为人类的错误建立一个系统的保证，并试图创造一个不容易犯错的环境。奶酪有两个漏洞来源：主动失败和潜在失败。主动失败是人类的错误行为。潜在失败是自组织系统的无形原因，如高层决策、程序设计不当、系统不完善等。这些潜在因素可能会给工作带来人为失误，从而引发事故。潜在的故障将一直隐藏在系统中，直到它与系统中的主动故障因素相结合而引发事故，就像光线最终穿过瑞士奶酪上的一组洞一样。在招聘领域，我相信许多人力资源人员已经被候选人“放了鸽子”，但是许多人力资源人员将他们被通知/接受后没有候选人归因于他们的专业素质。不可否认的是，如果候选人没有按照约定的时间参加面试或办理入职手续，但没有提前通过电话反馈，这肯定会给我们的工作带来一些内耗。然而，从另一个角度来看，如果求职者真的想找工作，为什么他选择去a公司而不是我们公司面试呢？如果候选人在我们公司连续参加了三轮面试，这三轮面试对他来说也是一个时间成本。为什么他最终选择加入a公司而不是我们公司？当应聘者回电反馈时，他告诉人力资源部，“很抱歉，我不能在指定的X月X日接受工作，因为。 .当人力资源感到沮丧时，他有没有想过“因为”背后的原因是真实的还是敷衍了事？到底是什么原因让决定加入我们公司的候选人改变了主意？也许许多人力资源人员不会在意：这难道不简单吗，也就是说，人们的工资和福利比我们好？我不否认这一因素的存在，但在某些情况下，薪酬和福利不是决定性因素。过去，当我还是一名猎头的时候，我曾在知名度较低、薪资和福利略低于现有公司的公司里雇佣过一些高级管理人员，他们愿意去的原因有很多，其中一些侧重于发展空间，一些侧重于权力，还有一些侧重于新产品系列。过去，当我还是一名招聘经理时，我也遇到过被录取但放弃机会的候选人。我会坦率地和他们交流，并理解真正的原因。如果候选人真的很好，我会尽我所能去争取，尽我所能去减少人才的数量。还有几起案件中，候选人被从他们刚刚加入的公司挖走。如何做到这一点，你可以使用马斯洛的需求层次理论来分析每个候选人的情况，并找到他们的需求。如果我们按照瑞士奶酪模型来思考，我们会发现候选人“违约”背后有更深层次的原因。这里我将列出几个可能的原因来进行分析：1、面试官在面试中表现的不专业和不专业。例如，让候选人在没有解释的情况下等待太长时间，例如，坐下来然后开始阅读简历，例如，没有给候选人提问的机会，等等。从而使候选人怀疑公司管理的规范性；那为什么面试官表现得不专业和专业呢？也许面试官没有接受过这方面的任何培训或学习，也不知道如何在面试中做到专业。也许公司没有明确定义关于面试过程的规章制度，这导致面试者对面试采取冷漠的态度。也许是因为面试官情绪激动或者在想其他事情，他没有注意到这些细节。另外，公司没有相应的监督机制和奖惩制度。即使面试官在面试中没有到达指定的位置，也不会有损失。2、面试地点安排不当，面试环境混乱。当在不合适的环境中进行面试时，面试官和应聘者都不会感到不舒服。人类的感知具有高度的选择性。一旦客观环境中存在不协调的因素，人类的注意力就会立即被吸引。正因为如此，在一个干扰的环境中，面试者和申请人之间的交流和沟通会不断受到外部环境的干扰，以至于他们不能顺畅地说话和倾听。对于申请人来说，参加面试时总会有一些压力。令人不安的环境会加深紧张，给申请人留下不专业、傲慢、不尊重和不负责任的负面印象。3.人力资源部的面试评估标准与用人部门的不一致。当人力资源对某个职位的工作范围、职责和内容没有清晰的理解时，可能会出现“职位理解偏差”。在这种情况下，人力资源部门的面试评估标准和就业部门的面试评估标准之间的差异可能导致人力资源部门传送给候选人的职务信息和就业部门传送给候选人的职务信息之间的差异。这种双重标准一方面会使候选人感到困惑，另一方面也会使候选人认为企业的责任分工不明确。上面只列出了三个隐藏的错误，没有列出更多的潜在因素。当然，如果只有一个错误发生，候选人可能不会“违约”，因为好的工作机会很少，但是如果几个错误同时发生，候选人放弃这个机会的概率就会增加。瑞士奶酪模型告诉我们，除非我们犯了一系列错误，否则我们的大多数错误不一定