不同辅助检查方法诊断子宫内膜癌的比较

【摘要】 子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤之一，其发病率呈逐年上升趋势。早期发现诊断子宫内膜癌以及准确判定临床分期对选择其处理方式及手术范围有重要意义。该文对子宫内膜癌各种诊断手段进行了全面的分析及比较。 【关键词】 子宫内膜肿瘤;宫腔镜检查;磁共振成像子宫内膜癌是发达国家常见的妇科恶性肿瘤疾病，近年来在我国也呈逐年上升趋势，是女性生殖系统常见的三大恶性肿瘤之一。早期发现和诊断子宫内膜癌以及准确判定临床分期对选择其处理方式及手术范围有重要意义。本文对子宫内膜癌的各种辅助检查手段及其比较作一综述。1 现有技术分析与比较1.1 细胞学检查宫颈刮片、阴道后穹隆涂片或宫颈管吸片取材作细胞学检查辅助诊断子宫内膜癌，阳性率分别为50%、65%和75%1，其敏感度很低。利用宫腔刷辅助诊断内膜癌，其敏感度为78%，特异度为96%，阳性预测值为78%，阴性预测值为96%，但误诊为子宫内膜增生概率为33%，因此只作为筛查手段2。细胞学检查在临床上应用价值不高。1.2 诊断性刮宫诊断性刮宫是子宫内膜癌的传统早期诊断手段，将刮出物采用病理组织学诊断方式容易确诊。分段刮宫可以判断子宫内膜癌的组织类型、病理分级、鉴别子宫内膜癌和子宫颈腺癌，协助临床分期，为指导治疗方案提供依据。而文献报道认为诊断性刮宫对确诊宫颈浸润假阳性率为50%，假阴性率为13%3。诊刮有一定的局限性，在非直视下搔刮可能漏掉局部较小的病灶，并且子宫内膜癌的好发部位是两侧宫角，刮宫时较难刮到;也不能确定其癌组织累及范围及侵入肌层程度，对确定手术范围以及术后辅助治疗方案选择不能提供满意信息。1.3 经阴B超及三维超声经阴B超(TVS)是目前常用的子宫内膜癌检查方法，它可以了解子宫大小、宫腔有无赘生物和子宫内膜厚度，明确肌层浸润程度以及颈管是否累及等。国内外学者认为，异常子宫出血患者经阴B超子宫内膜厚度5mm为标准，其中0.6%误认为是阴性，而80岁以上误认为阴性者则高达5%，因此，他认为为了维持敏感度，必须根据不同年龄人群应用不同的内膜厚度标准。此外有些学者认为服用他莫昔芬患者不适合应用TVS协助诊断内膜癌，因为长期服用他莫西芬会使内膜厚度大于4mm，而多数使子宫内膜良性病变的发生率升高3。许多研究认为经阴多普勒超声(TDS)测量良恶性子宫内膜病变内膜厚度比经阴超声(TVS)更敏感显示内膜血流动力学改变，通过频谱多普勒测定血流速度、计算阻力指数等参数，从而早期发现病灶。子宫内膜癌时，子宫不同程度增大，血管腔亦有不同程度扩张，血供丰富血流灌注增加，子宫动脉舒张期血流速度相对增高，其PI值及RI值下降。正常子宫内膜的血流是罕见的，当子宫内膜恶性生长时，其内分布较多的无平滑肌的新生血管，在癌块很小时即能检出彩色血流，因此可与其它内膜良性肿瘤鉴别。但是有些研究认为TDS诊断子宫内膜病变并不是足够敏感，子宫动脉的搏动指数(PI)和阻力指数(RI)不能很好描述正常内膜和异常内膜之间的不同。他认为通过血管内部的损伤能够表现二者之间的某些不同，但是由于子宫动脉丰富不能完全表现出细微的血流动力学紊乱4。最近几年三维能量多普勒超声(3DPDA)的发展为准确诊断子宫内膜癌提供了平台。大量研究认为，子宫内膜厚度35u/mL在期患者中分别占15.2%、61.5%、61.5%、100%;说明CA125值随着手术分期的升高而升高。文献认为深肌层浸润患者的CA125平均值比浅肌层浸润者明显增高。Scambiaet等12发现CA125值65u/mL在无淋巴结转移患者中占22%，而组织学已证实在淋巴结转移患者中其则占58%。以40u/mL为界，CA125值的分析对淋巴结转移诊断的敏感度为77.8%，特异度为81%，据此术前CA125值40u/mL可以考虑作为是否进行淋巴结清扫的指标13。CA125 值亦有助于诊断疾病是否处于活跃期及其是否复发，Cherchi等报道CA125值35u/mL在复发患者中占50%，而在正常妇女中则占5.1%。Kurihara等14研究发现在619例患者血清样本中，术后患者CA125值20u/mL占96.2%，明显高于术前患者此值的比例。此外，目前还有对其它血清肿瘤标记物的研究，包括CA15.3、CA19.9、CEA、CA72.4、OVX1、MCSF、HE4和YKL40等。1.6 磁共振成像(MRI)检查磁共振成像(MRI)不仅对诊断子宫内膜癌具有高敏感度，而且在分期上能够正确指导临床治疗。O.Ortashi等15对100例子宫内膜癌病例分析，MRI对62例分期为a/b期患者诊断敏感度和特异度分别为87%和90%;c期、期敏感度分别为50%和19%，/期敏感度及特异度分别为100%和99%。得出结论，MRI对早期及晚期内膜癌有较高的诊断率，但对c及期诊断率较低。早期子宫内膜癌的治疗取决于肌层浸润深度，因为深肌层浸润预示着肿瘤可能通过深肌层淋巴管蔓延，淋巴结转移的几率明显增加。肿瘤局限于内膜者其盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的几率分别为3.6%和1.8%，而有深肌层浸润者肿瘤侵入淋巴管的发生率为70%，盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的几率增加至43%和21%。因此肌层浸润深度正确评价非常重要16。Y.Nakao等17研究116例患者，评估MRI诊断肌层浸润准确率为62.1%，阳性预测值为94.4%，但是阴性预测值为42.2%，即使是增强研究，阴性预测值仅仅升高至60%。得出结论，MRI对评估肌层浸润有显著优势，但是对排除肌层浸润则不显著，因此应谨慎依据MRI结果对a期患者做术前是否行淋巴结清扫评估。MRI 对宫颈浸润的评价：Vorgias 等18比较MRI 与CT 评价宫颈受累的准确性，结果为82%和73%，MRI的准确性明显高于CT。H.Nagar等19研究了135例内膜癌患者行MRI检查后诊断宫颈浸润的准确率，其敏感度为72%，特异度为93.2%，阳性预测值为89.8%，阴性预测值为80.2%。出现假阳性及假阴性结果的原因可能有两种，MRI可发现由于诊断性刮宫可能导致的肿瘤因子移植到宫颈腺粘膜而形成的宫颈浸润;MRI可探测到大约3mm浸润深度，但是不能探测到12mm浸润深度，加之MRI和组织学均难以确认宫颈的精确部位，把低位子宫浸润误认为宫体浸润而不是宫颈浸润。如果只考虑诊断宫颈间质浸润，其敏感度为84.4%，特异度为87.4%，阳性预测值为67.5%，阴性预测值为94.7%20。因此，Hans Nagar认为MRI能准确预测内膜癌患者宫颈浸润并能有效指导手术方式。文献认为由于组织学发现淋巴结相互关联并不紧密，因此MRI监测淋巴转移并不清楚。当研究MRI、CT及US(超声)对检测主动脉旁及其盆腔淋巴结是否转移时，发现MRI优于CT，同时在研究腺体受累时CT优于US。2 结语我们对治疗子宫内膜癌的各种诊断技术做了较全面分析和比较，每种诊断手段都有其各自的优缺点，而临床实践表明，对于子宫内膜癌的诊断，大多数人主张采用多种辅助手段联合应用，以做出更加可靠的结论。超声结合诊刮及宫腔镜，从而对诊断起互补作用，同时结合其它辅助检查使诊断更准确。【参考文献】1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用医学杂志. /xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. /chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT扫描计算机三维重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的MRI三维重建J. 第四军医大学学报. /qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. /.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋CT三维重建初步研究J. 中国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. /news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. /news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版). 2008(04