单位工程验收质量核定申请书及相关附表(格式)

单位工程验收质量等级核定申报表 项目名称： 项目法人： 项目负责人： 法人代表： 申报时间： 单位工程验收质量等级核定申报表致：（监督机构全称）单位工程由公司承建，公司负责施工监理。该单位工程施工质量经施工单位自评、监理单位复核并经我单位认定为合格（或优良），具体评定情况：该单位工程共个分部工程，全部合格，其中优良个，优良率.；主要分部工程个，其中优良个，优良率.。施工中未发生质量事故（或未发生较大质量事故，一般质量事故已按要求进行处理）。外观质量得分率.。施工质量检验资料齐全（或基本齐全）。工程施工期及试运行期，观测资料分析结果符合标准的要求。该单位于年月日由我单位主持验收，验收主持人，验收质量结论为合格（或优良）。现申请核定，请予办理。现场负责人：项目负责人：单位负责人： （项目法人全称、盖章）年 月 日应提交、核查文件和资料目录： 单位工程验收鉴定书 单位工程施工质量评定表 单位工程外观质量评定表 单位工程施工质量检验与评定资料核查表 分部工程施工质量验收评定情况汇总表 各分部工程验收遗留问题处理情况及相关记录 其他应提交、提供资料（资料名称）质量监督机构核定意见：经审核同意单位工程的验收质量结论，核定质量等级为：核定人： 项目监督负责人：监督机构负责人： （监督机构全称、盖章） 年 月 日编号：工程单位工程验收鉴 定 书单位工程验收工作组年 月 日验收主持单位：法人验收监督管理机关：宁夏回族自治区水利厅项目法人（建设单位）：设计单位：监理单位：施工单位：主要设备、管材制造（供应）商：质量监督机构：宁夏水利水电建设工程质量监督站运行管理单位：验收时间： 年 月 日 年 月 日验收地点：前 言单位工程由公司承建，于年月日开工，年月日完工。经施工单位申请、监理单位审核并提交项目法人同意，单位工程验收工作组，于年月日对该单位工程进行了验收。验收工作组由、等单位组成，宁夏水利水电建设工程质量监督站派员列席了验收会议。验收工作由（建设单位名称）主持。验收工作主要依据水利部水利水电建设工程验收规程（SL 2232008）等技术标准、经批准的设计文件、施工图纸以及施工合同等。验收工作组听取了工程参建单位工程建设有关情况的汇报，现场检查了工程完成情况和工程质量，检查了该单位工程所含分部工程验收评定有关文件及相关档案资料。完成上述工作后，验收工作组召开会议并进行了讨论，形成并通过了单位工程验收鉴定书。一、单位工程概况（一）单位工程名称及位置单位工程名称：单位工程位置：该单位工程位于市、县（区）、乡镇。（二）单位工程主要建设内容按照工程设计和实施计划，工程主要建设内容为：（三）单位工程建设过程1、开完工时间该单位工程于年月日开工，年月日完工。2、施工中采取的主要措施简述主要施工方案、施工质量及安全保证措施等。3、设计变更情况简述涉及该分部工程设计变更的内容、设计变更属性（重大或一般）、设计变更的审批程序等。4、重大技术问题及处理方案二、验收范围本次单位工程验收范围主要包括、，由个分部工程组成，分别为：1、分部工程；2、分部工程；3、三、单位工程完成情况和完成的主要工程量（一）单位工程完成情况该单位工程设计变更（或其他原因）增加了或取消了工程。目前，已按设计内容（含设计变更）和施工合同全部完成。（二）完成的主要工程量该单位工程合同工程量和实际完成工程量详见下表：单位工程完成主要工程量情况统计表序号项目名称单位合同工程量实际完成量占合同工程量备注1土方回填m3以结算为准2土方开挖m3以结算为准3浆砌石m3以结算为准4混凝土m3以结算为准以结算为准以结算为准四、单位工程质量评定（一）分部工程质量评定该单位工程共划分个分部工程，均已完成分部工程验收，并报工程质量监督机构进行了核备。各分部工程质量验收评定情况如下表：分部工程质量验收评定情况汇总表序号分部工程名称单元工程质量评定情况分部工程质量等级合计其中优良个数优良率(%)重要隐蔽个数优良率(%)施工单位自评监理单位复核项目法人认定监督机构核备（二）工程外观质量评定该单位工程完工后，由项目法人组织设计、监理、施工及运行管理等单位代表组成单位工程外观质量评定组，在现场对该单位工程外观质量进行了评定。外观质量应得分分，实得分分，得分率为.，达到合格（或优良）标准。（三）工程质量检测情况1、施工单位自检情况施工单位自检情况汇总表项次检测项目检测组数合格组数合格率（%）备注1水泥2粉煤灰3外加剂4钢筋5钢筋焊接6砂子7碎石8混凝土强度试块9混凝土抗冻试块10混凝土抗渗试块11砂浆试块 2、监理单位抽检情况监理机构抽检情况汇总表项次检测项目检测组数合格组数合格率（%）备注1水泥2粉煤灰3外加剂4钢筋5钢筋焊接6砂子7碎石8混凝土强度试块9混凝土抗冻试块10混凝土抗渗试块11砂浆试块3、项目法人委托质量检测情况项目法人委托检测公司对工程施工质量实施了第三方质量检测，该检测公司出具了质量抽样检测报告。具体抽样情况详见下表：项目法人委托质量检测情况汇总表项次检测项目检测组数合格组数合格率（%）备注1水泥2粉煤灰3外加剂4钢筋5钢筋焊接6砂子7碎石8混凝土强度试块9混凝土抗冻试块10混凝土抗渗试块11砂浆试块（四）单位工程质量等级评定意见单位工程评定为合格时：单位工程所含分部工程质量全部合格；施工中未发生质量事故（或质量事故已按要求进行处理）；工程质量外观得分率达到.以上；单位工程施工质量检验与评定资料基本齐全；工程施工期及试运行期，单位工程观测资料分析结果符合国家和行业技术标准及合同的质量标准。单位工程质量等级评定为合格。单位工程评定为优良时：单位工程所含分部工程质量全部合格；其中.以上到达优良等级，主要分部工程质量全部优良，且施工中未发生质量事故（或未发生过较大质量事故）；工程质量外观得分率达到.以上；单位工程施工质量检验与评定资料齐全；工程施工期及试运行期，单位工程观测资料分析结果符合国家和行业技术标准及合同的质量标准。单位工程质量等级评定为优良。五、分部工程验收遗留问题处理情况（若分部工程验收有遗留问题且已处理时，写“分部工程验收有遗留问题已按要求处理，详见分部工程验收遗留问题处理记录”；若无时，则写“分部工程验收无遗留问题”。）六、运行准备情况（单位工程投入使用验收需要此部分，若非单位工程投入使用验收可略去此部分）七、存在的主要问题及处理意见八、意见和建议九、结论单位工程已按批准的设计内容完成；所有部分工程已完成并验收合格；所有分部工程验收遗留问题已处理完毕并通过验收；所有分部工程验收质量结论已由项目法人报质量监督机构进行了核备。该单位工程质量施工单位自评合格（或优良），监理单位复核合格（或优良），项目法人或建设单位认定合格（或优良）。经单位工程验收工作组讨论，同意该单位工程通过验收，验收质量等级为合格（或优良）。十、保留意见（应有本人签字）十一、单位工程验收工作组成员签证表（附后）十二、附件：分部工程验收遗留问题处理记录（分部工程验收无遗留问题时可略去此项）单位工程验收工作组成员签字表职务姓 名工作单位职务、职称签 名组长副组长成员成员成员成员成员成员成员成员成员列席列席表0.2 单位工程施工质量评定表工程项目名称施工单位单位工程名称施工日期自 年 月 日至 年 月 日单位工程量评定日期 年 月 日序号分部工程名称质量等级序号分部工程名称质量等级合格优良合格优良110211312413514615716817918 注：应在主要分部工程前加。 本单位工程分部工程共 个，全部合格，其中优良 个，优良率 ；主要分部工程 个，其中优良 个，优良率 。外观质量应得 分，实得 分，得分率 （详见附表）施工质量检验资料齐全基本齐全质量事故处理情况无质量事故已按要求进行处理观测资料分析结果符合国家和行业技术标准以及合同约定的标准要求（或）施工单位自评监理单位复核项目法人认定自评等级： 评定人：项目经理： 施工单位：（盖公章）年 月 日复核等级： 复核人：项目总监：监理单位：（盖公章）年 月 日认定等级： 认定人：单位负责人： 项目法人：（盖公章）年 月 日注：项目法人应按照SL 1762007、SL 2232008的相关规定和本通知单位工程验收质量等级核定申报表的格式及要求另行报质量监督机构核定。表0.3 单位工程施工质量检验与评定资料核查表单位工程名称施工单位核查日期 年 月 日项次项目份数核查情况1原材料水泥出厂合格证、厂家试验报告2钢材出厂合格证、厂家试验报告3外加剂出厂合格证及有关技术性能指标4粉煤灰出厂合格证及技术性能指标5防水材料出厂合格证、厂家试验报告6止水带出厂合格证及技术性能试验报告7土工布出厂合格证及技术性能试验报告8装饰材料出厂合格证及技术性能试验报告9水泥复验报告及统计资料10钢材复验报告及统计资料11其他原材料出厂合格证及技术性能试验资料12中间产品砂、石骨料试验资料13石料试验资料14混凝土拌和物质量检查资料15混凝土试件统计资料16砂浆拌和物及试件统计资料17混凝土预制件（块）检验资料18金属结构及启闭机拦污栅出厂合格证及有关技术文件19闸门出厂合格证及有关技术文件20启闭机出厂合格证及有关技术文件21压力钢管生产许可证及有关技术文件22闸门、启闭机、拦污栅安装测量记录23压力钢管安装测量记录24金属结构防腐蚀质量检测记录25焊接记录及探伤报告26焊工资质证明材料（复印件，加盖单位公章）27运行试验记录28产品出厂合格证、厂家提交的安装说明书及有关资料（续表）项次项 目份数核 查 情 况29机电设备重大设备质量缺陷处理资料30泵站机组安装测量记录31变配电设备安装测试记录32焊缝探伤报告及焊工资质证明33机组、附属设备调试及试验记录34变配电设备试验记录35管道试验记录3672小时试运行记录37 其他：38重要隐蔽工程施工记录灌浆记录、图表39造孔灌注桩施工记录、图表40振冲桩振冲记录41基础排水工程施工记录42地下防渗墙施工记录43主要建筑物地基开挖处理记录44重要隐蔽（关键部位）单元工程质量等级签证表45其他重要施工记录46综合资料质量事故调查及处理报告、质量缺陷处理检查记录、质量缺陷备案表47施工日志48工序、单元工程施工质量验收评定表49工序、单元工程施工质量检验记录资料50分部工程质量评定表及相关附表51单位工程质量评定表及相关附表52分部工程、单位工程验收鉴定书53单位工程施工期及试运行期观测分析资料施工单位自查意见监理单位复查意见自查：填表人：技术负责人：项目经理： （盖章） 年 月 日复查：监理工程师：项目总监： （盖章）年 月 日附表 原材料及粗、细骨料质量检验情况明细表（施工单位自检）合同名称： 施工单位： 统计人员： 年 月 日单位工程名称： 项目经理： 复核人员： 年 月 日序号材料名称、规格、型号产地、厂家取样日期取样或试验负责人检测单位名称检验日期检验报告编号检验结果备注一水泥1水泥水泥二钢筋1钢筋钢筋三型钢四细骨料五粗骨料1粒径粒径六片石七掺合料掺合料八外加剂1外加剂外加剂九止水片（带）附表 混凝土、砂浆等试块（件）质量检验情况明细表（施工单位自检）合同名称： 施工单位： 统计人员： 年 月 日单位工程名称： 项目经理： 复核人员： 年 月 日序号项目名称、设计指标取样地点使用部位取样日期取样或试验负责人试验单位检验日期检验报告编号检验结果备注一混凝土强度1CC二混凝土抗冻F三混凝土抗渗W四砂浆1M2MM五钢筋焊接接头1钢筋钢筋六钢筋机械连接接头钢筋七喷射混凝土1C八锚杆抗拔力附表 原材料及粗、细骨料质量检验情况明细表（监理单位抽检）合同名称： 监理单位： 统计人员： 年 月 日单位工程名称： 项目总监： 复核人员： 年 月 日序号材料名称、规格、型号产地、厂家取样日期取样负责人检测单位名称检验日期检验报告编号检验结果抽检方式平行跟踪附表 混凝土、砂浆等试块（件）质量检验情况明细表（监理单位抽检）单位工程名称： 监理单位： 统计人员： 年 月 日分部工程名称： 项目总监： 复核人员： 年 月 日序号项目名称、设计指标取样地点使用部位取样日期取样负责人试验单位检验日期检验报告编号