医院护理质量与安全监测指标

2016年12月修订*医院临床护理质量与安全监测指标（定稿）项目指标名称目标值计算方法评价方法过程指标压疮风险评估率95%（风险评估人数/抽查总人数）100%=护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人压疮的风险评估情况，计算全院评估率跌倒/坠床风险评估率（%）95%（风险评估人数/抽查总人数）100%=护理管理质控人员每月抽查各科室若干住院病人跌倒、坠床的风险评估情况，计算全院评估率重点环节交接落实率（%）90%（单位时间内检查的重点环节交接落实例次/同一时间内检查的重点环节交接落实总例次）100%=各级质控管理人员均进行监管，每季度护理部汇总分析。重点环节交接包括：手术患者交接、病房与病房/ICU间交接、急诊与病房交接、产房或手术室与病房的新生儿交接、病房与血透室交接等主要环节。护士按照本院相关制度规定的交接内容要求全面、正确落实，一项不符合即视为“未落实”。医疗器械消毒灭菌合格率（%）100%（单位时间内查检的医疗器械消毒灭菌合格件数/同一时间内查检的医疗器械消毒灭菌总件数）100%=质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。急救物品完好率（%）100%（单位时间内查检急救物品完好例次/同一时间内查检急救物品完好总例次）100%=各级质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。急救物品包括急救设备和抢救车/抢救箱内一般抢救物品。急救设备包括：心电图机、心电监护仪、心脏起搏/除颤仪、简易呼吸器、气管插管设备、呼吸机、负压吸引器、给氧设备、洗胃机、血液净化设备、一般急救搬动、转运器械，微量注射泵、各种基本手术器械、升降温设备等不良事件报告制度知晓率（%）95%（单位时间内调查知晓人数/同一时间内进行调查的总人数）100%=质控管理人员均进行监管，逐级上报，每月护理部汇总分析。呼吸机相关性肺炎发生率（）比率下降（呼吸机相关性肺炎的例数/所有患者使用呼吸机的总日数）1000=科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）比率下降（留置导尿管患者中泌尿系感染人数/所有患者使用导尿管的总日数）1000=科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析血管导管相关血流感染率（）比率下降（使用中心静脉置管患者中血流感染人数/所有患者使用中心静脉置管的总日数）1000=科室监测上报，院感科监测，护理部汇总分析项目指标名称目标值计算方法评价方法结果指标患者满意度（%）95%（单位时间内满意度调查满意份数/同一时间内进行满意度调查的总份数）100%=护理部每季度进行满意度调查分析年高危药物外渗的发生例次5例单位时间高危药物外渗发生的例次日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。高危药物包括高渗药物、低渗药物、血管活性药物、细胞毒性药物、放射性药品等年压疮发生次数0年压疮发生次数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析年跌倒/坠床伤害事件发生次数5例年跌倒/坠床伤害事件发生次数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析医院内跌倒/坠床伤害严重程度比率下降跌倒造成伤害事件数/入院时评估属高风险患者数日常监管与科室上报，每月护理部汇总分析年护士执行用药医嘱错误例数5例年护士执行用药医嘱错误的发生例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行用药医嘱错误是指护士在落实用药医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的用药差错年护士执行输血医嘱错误例数0年护士执行输血医嘱错误的发生例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。护士执行输血医嘱错误是指护士在落实输血医嘱的整个过程中由于护理行为不规范所导致的输血差错年人工气道非计划性拔管例数0年人工气道非计划性拔管总例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。年各类导管管路滑脱例数（不含氧气管）5例年各类导管滑脱总例数日常监管与不良事件上报，每月护理部汇总分析。项目指标名称目标值计算方法评价方法结构指标普通病房护士人数与开放床位数之比0.4:1普通病房护士人数/开放床位数=护理部汇总分析重症监护病房护士人数与开放床位数之比2.5-3:1重症监护病房护士人数/重症监护病房开放床位数=护理部汇总分析新生儿病室护士人数与实际开放床位之比0.6:1新生儿病室护士人数/实际开放床位=护理部汇总分析手术室护士人数与手术间数量之比3:1手术室护士人数/手术间数量=护理部汇总分析护士在本单位的执业注册率100%（执业注册护士/全院独立执业护士）100%=护理部、科室监管 护理部汇总分析在岗人员参加“三基”培训覆盖率95%（单位时间内护理在岗人员参加三基培训人数/同一单位时间内在岗护士总人