慢性乙肝实验室检查及临床意义.ppt

慢性乙肝实验室检测及临床意义，李刚中山大学附属第三医院传染病科2004年5月，1血清酶检测血清丙氨酸转氨酶(丙氨酸氨基转移酶):是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时中高音明显升高，黄疸出现后中高音开始下降；慢性肝炎和肝硬化时中高音轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可出现中高音快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死1 .血清酶检测天门冬氨酸转氨酶(天冬氨酸转氨酶):特异性较中高音低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清大西洋标准时间升高，当病变持久且较严重时，线粒体中大西洋标准时间释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果大西洋标准时间持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能AST/ALT:急性肝炎时AST/ALT常小于1，慢性肝炎和肝硬化时AST/ALT常大于1 .比值越高，则预后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳，碱性磷酸酶：当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，血清高山活性升高.谷氨酰转肽酶：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，-GT活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性.乳酸脱氢酶：肝病时可显著升高.胆碱酯酶：其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重，2 .血清蛋白：主要由白蛋白(A)，1，2，及球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，球蛋白升高，白/球(主管)比例下降甚至倒置，3 .胆红素：急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171微克/升.一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度，4 .凝血酶原活动度(家长教师会):家长教师会高低与肝损程度成反比PTA40%是诊断重型肝炎的重要依据家庭教师协会亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。对照-(对照0.6)对苯二甲酸=100%样本-(对照0.6)、5血氨：肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，肝性脑病患者6 .血常规：急性肝炎时白细胞稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的三少现象7 .尿常规：尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。妊娠急性脂肪肝患者尿胆红素常阴性，有助于与妊娠急重型肝炎鉴别8 .电解质重型肝炎常见低k、低不，低Cl，亦可有低Ca2、低Mg2、低P2-等。肝肾综合征时可出现高k .9血糖超过40%重型肝炎患者有血糖降低，临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别10 .血浆胆固醇60-80%的血浆胆固醇来自肝脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高11 .补体当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CH50和C3补体对预后有评估作用12 .甲胎蛋白(法新社)HBV和丙型肝炎病毒感染与肝细胞癌(HCC)的发生有明显相关性法新社含量的检测是筛选和早期诊断热量保存中心的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时法新社有不同程度的升高。应进行动态观察。当急性重型肝炎的甲胎蛋白升高时，表明肝细胞再生，这是预后良好的标志。胆汁酸血清中胆汁酸的含量很低，肝炎活跃时胆汁酸增加。由于肝脏对胆红素和胆汁酸有不同的操作系统，胆汁酸的检测有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。肝纤维化指标的一些检测项目已在临床上得到应用，如型前胶原肽、型胶原、层粘连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等。对肝纤维化的诊断有一定的参考价值，但缺乏特异性。b超影像检查有助于鉴别梗阻性黄疸、脂肪肝和肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，可反映肝表面改变、门静脉和脑静脉直径、脾脏大小、胆囊异常改变、腹水等。彩色超声尚未观察到血流速度。在重型肝炎中，可以动态观察肝脏大小的变化。CT的应用价值与B型超声基本相同，但其具有破坏性且价格昂贵。如果使用增强剂，病情会加重。肝脏活检病理检查的意义包括对病毒性肝炎进行病理诊断，明确非典型病例的判断，有助于疗效评价和预后观察，也有助于从组织中检测病原体标志物以明确感染。HBV感染后两周，病原学检查、HBV基因和编码蛋白、乙型肝炎、乙型肝炎表面抗原和抗乙型肝炎表面抗原均呈阳性。只要乙型肝炎表面抗原呈阳性，就可以诊断为HBV感染，但如果乙型肝炎表面抗原呈阴性，就不能排除HBV感染。抗-HBs是一种保护性抗体，阳性表达表明对HBV有免疫力。低滴度时应注意假阳性。对于乙型肝炎，乙型肝炎表面抗原和抗乙型肝炎表面抗原感染可伴有阴性乙型肝炎表面抗原和抗乙型肝炎表面抗原，即所谓的窗口期，此时乙型肝炎表面抗原已经消失，抗乙型肝炎病毒尚未产生，在少数病例中抗乙型肝炎病毒尚未产生。HBsAg和抗-HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，当HBsAg不消失时，抗-HBs已产生；另一种情况是，S基因区域发生了突变，野生株抗-HBs不能将其去除。或者抗-HBs阳性者感染了免疫逃逸株，HBsAg，通常用酶联免疫吸附试验检测。目前，乙型肝炎表面抗原诊断试剂质量较高，灵敏度为0.2 ng/l。全国室间质控评价结果显示，阳性标本检出率达到或超过98%。乙型肝炎表面抗原的滴度越高，就越有可能是阳性的。血液和肝组织中的乙肝表面抗原含量并不完全相关。乙肝表面抗原阳性可以用来诊断HBV感染吗？为什么血清HBsAg阴性不能排除HBV感染？检测试剂不够灵敏。雅培试剂盒由ad亚型抗体和抗原制成，对ay亚型敏感性低。S基因变异(抗原性改变)。x基因突变(转录被抑制)。重叠丙型肝炎病毒感染(干扰乙肝表面抗原合成)。乙型肝炎表面抗原抗原性aa124-147乙型肝炎表面抗原共同决定簇“A”AA 122决定乙型肝炎表面抗原亚型d/y，赖氨酸/精氨酸aa160决定乙型肝炎表面抗原亚型w/r，赖氨酸/精氨酸，其可导致乙型肝炎表面抗原阴性S区变异AA 124半胱氨酸酪氨酸aa129谷氨酸天冬氨酸aa131苏氨酸天冬氨酸aa131蛋氨酸苏氨酸aa122-124在插入氨基酸前S1/S2部分缺失，如何诊断乙型肝炎表面抗原阴性HBV感染？为了提高检测灵敏度，使用变异抗原的检测试剂HBVDNA的检测组织中的标记物进行检测；为了提高乙型肝炎表面抗原的检测灵敏度，采用基于电子自旋共振技术的青木乙型肝炎表面抗原方法检测乙型肝炎表面抗原中稳定的氮氧基因。在30份乙型肝炎表面抗原阴性样本中，11份呈阳性。抗-HBs呈阳性安全吗？低滴度应注意假阳性单个抗-HBs阳性HBVDNA的检出率为0-11.8%:先后感染不同HBV亚型的S基因突变X基因突变，抗-HBs阳性HBVDNA阴性不排除肝细胞中HBV的存在，HBsAg和抗-HBs共存可发生在HBV感染恢复期，当HBsAg不消失时，抗-HBs已产生，主要是由于检测灵敏度的提高。S基因发生了突变，野生株抗-HBs不能去除它。抗-HBs阳性抗-HBe阳性转化后，病毒复制大多处于静止状态，传染性降低。长期抗-HBe阳性并不意味着病毒复制停止或无传染性。研究表明，20% 50%的人仍可检测到HBVDNA，部分由于前C区基因变异而不能形成HBeAg。HBeAg是一种重要的免疫耐受因子。在大多数情况下，它的存在表明患者正处于高感染和低反应期。HBeAg与HBVDNA有很好的相关性。阳性标本的检出率约为90%。HBeAg水平与HBVDNA的关系HBeAg 134 peiu/L，HBV DNA 6 . 931 . 03 e . HBeAg 0 . 28 134 peiu/L，HBVDNA5.581.84e .HBeAg阴性/抗-HBe阳性，HBVDNA阳性的HBV感染都是由前C区变异引起的？HBeAg阴性/抗-HBe阳性，HBVDNA阳性基因突变HBV低水平复制重叠丙型肝炎病毒感染。基因突变导致HBeAg阴性/抗-HBe阳性，在HBVDNA阳性前1896 GA在C区HBV感染，形成终止码，并终止HBeAg合成。前C区的缺失或插入变异改变了HBeAg的抗原性，常规试剂检测为阴性。C区的变异导致了HBeAg抗原性的改变。c基因启动子点突变或起始编码点突变。X区的变异抑制了信使核糖核酸的转录，导致HBeAg合成减少，这甚至难以检测。HBeAg阴性/抗-HBe阳性，HBVDNA阳性HBV感染HBVDNA水平普遍较低。其中90%以上是由nt1896突变引起的。大多数发生在d型HBV。在血清转化过程中，HBeAg与抗-HBe共存。提高了检测灵敏度。野生菌株和突变体同时存在。乙型肝炎、乙型肝炎病毒核心抗原和抗乙型肝炎病毒核心抗原阳性意味着血清中存在戴恩颗粒，HBV处于复制状态并具有传染性。抗-HBcIgM是一种在HBV感染后出现较早的抗体，大部分出现在发病的第一周，大部分在6个月内消失。高滴度的抗-hbcigm有助于诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎的急性发作。单个抗-HBcIgG阳性的人可能是过去的感染，因为它可以长期存在。它也可以是低水平感染，尤其是高滴度。抗-HBc阴性HBV感染免疫耐受。检测试剂的原因是试剂的准确度约为85%。c区突变。检测HBV-M水平有意义吗？乙型肝炎表面抗原水平，HBeAg和HBVDNA。抗-HBs水平和是否接种疫苗。HBeAg水平和HBVDNA。和抗病毒疗法。抗HBc水平和当前感染。血液中HBV-M的水平与肝组织中HBV-M的水平成正比吗？乙型肝炎，HBVDNA病毒复制和传染性的直接标志。HBVDNA的定量测定对判断病毒复制程度、感染大小和病毒药物治疗效果具有重要意义。六溴环十二烷核酸检测包括前C区变异、S区变异和聚合酶基因YMDD变异。HBVDNA的拷贝数=HBV病毒载量，为什么建议每个患者都进行HBVDNA检测？(1) HBVDNA是HBV存在的最直接基础，(2) HBVDNA是HBV复制的标志，(3) HBVDNA是患者传染性的标志，HBV DNA检测的临床意义，(4)补充HBV-M: HBeAg()/anti-HBe()乙型肝炎(前c区变异)HBsAg()乙型肝炎(s区变异)单一anti-HBc(低水平感染)乙型肝炎，HBVDNA检测的临床意义， 疗效判断：HBVDNA是目前判断乙型肝炎抗病毒药物疗效最敏感的指标，预后判断HBVDNA水平与病情、HBVDNA检测的临床意义有一定关系，调查显示并非所有的“大三阳”患者都有HBV，并非所有的“三笑阳”患者都有HBV复制。 因此，知道HBV是否处于复制状态的最准确方法是检测六溴环十二烷。，HBVDNA检测方法，斑点杂交(基本消除)，定性聚合酶链反应(基本消除)，定量聚合酶链反应(主流)，基因芯片(未来)，HBVDNA检测方法的比较，斑点杂交聚合酶链反应定量聚合酶链反应灵敏度105102102特异性高但略低，重复性好但略差，定量范围466简单、复杂、简便、安全、良好，设备便宜但略贵，技术要求低、高、检测价格低、中、高、与HBVDNA定量检测结果相比， 基因芯片阳性阴性阳性194HBVDNA定量阴性215的符合率为85%(34/40)，芯片检出率为82.61%(19/23)，假阳性率为11.76%(2/17)。 与人巨细胞病毒核酸定量检测结果相比，基因芯片75HCVRNA定量阴性127的阳性与阴性符合率为85%(34/40)，芯片检测率为58.33%(7/12)，假阳性率为3.57%(1/28)。基因芯片和错配聚合酶链反应检测YMDD突变体结果的比较；基因芯片检测到的混合阴性YMDDYVDDYIDD和混合阴性YMDD 13112 CRYVDD 12500 YIDD 00001混合000005样本与DNA测序结果一致；为什么建议每个患者进行HBVDNA检测？从HBVDNA和HBV-M的关系中，我们可以得到答案，我科1474例HBV-M和HBVDNA的结果分析1-603520(86.2)2-465163(35.1)3-1918(94.2)4-21688(40.7)5-53(60)6-201(5)7-271(3.7)8-242(8“大三阳性”86 . 2 u 85 . 087 . 394 . 3893 . 4“小三阳性”35.120.325.627.383.8“小二阳性”40.727.648.838.5680.5抗-HBc11.510.839.3抗-HBs3.609.70三联抗体阳性5.01.110.0总阴性04。(2)对应于2)聚合酶链反应中使用的引物的DNA序列发生突变