第十二讲-治疗呼吸系统疾病药物PPT课件

.,1,第四单元治疗呼吸系统疾病药物,.,2,呼吸系统疾病,死亡率在城市占第四位，农村占第一位咳、痰、喘是主要临床症状药物对因治疗：抗菌、真菌、病毒等对症治疗：镇咳、祛痰、平喘,.,3,呼吸系统用药,镇咳药(antitussives)祛痰药(expectorants)平喘药(antiasthmatic）drugs),.,4,项目一镇咳药,一、咳嗽的病因及症状：咳嗽：是呼吸系统受到刺激时所产生的一种防御性的反射活动,.,5,感受器(化学、牵张）受刺激效应器(咳嗽)传入神经传出神经（迷走神经）（迷走神经和运动神经）咳嗽中枢,中枢性镇咳药,外周性镇咳药,咳嗽发生机制及镇咳药作用环节示意图,.,6,项目一镇咳药,二、镇咳药：作用于咳嗽反射的中枢或外周部位，抑制咳嗽的药物。分类：中枢性镇咳药（依赖性、非依赖性）外周性镇咳药,.,7,适用症：刺激性干咳，尤其适用于干性胸膜炎的咳嗽伴胸痛者；禁忌：不利排痰，对黏痰且痰多的患者不宜,适用症：呼吸道感染引起的干咳，尤以小儿百日咳效果为好；禁忌：青光眼及心功能不全者慎用,临床应用最广，长效药禁忌：不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；青光眼患者、妊娠3月内妇女及精神病史者,.,8,常用中枢镇咳药比较,.,9,其他镇咳药苯丙哌林(咳快好),药理作用兼具有中枢性及末梢性双重镇咳作用临床应用急、慢性支气管炎及各种刺激引起的咳嗽使用注意勿嚼碎，因其粉末可引起口腔麻木感,.,10,其他镇咳药二氧丙嗪(克咳敏),药理作用抗组胺药物临床应用咳嗽、荨麻疹、过敏性哮喘及皮肤瘙痒等治疗使用注意勿高空作业、驾驶员及精密仪器操作者禁用,.,11,其他镇咳药苯佐那酯(退嗽露),药理作用1局麻作用,抑制肺牵张感受器以及麻醉呼吸道粘膜。2不抑制呼吸临床应用干咳、支气管镜、喉镜检查不良反应有轻度嗜睡、头痛及眩晕。,.,12,项目一镇咳药,三、镇咳药的选用1、感冒伴随的咳嗽常选用右美沙芬的复方制剂，如美可糖浆剂2、对以刺激性干咳症状为主者，可选苯丙哌林。3、白天咳嗽为主首选苯丙哌林，夜间为主首选右美沙芬。4、喷托维林、福米诺苯适用于小儿百日咳。5、干性胸膜炎伴胸痛者，首选可待因。6、咳嗽伴哮喘者，选用二氧丙嗪。7、痰多剧咳者，抗感染镇咳同时，使用祛痰药。,.,13,项目二祛痰药,一、什么是痰1、痰：是呼吸道黏液腺和杯状细胞的分泌物，其主要成分为酸性的糖蛋白。2、痰中分泌物的生理作用：,.,14,项目二祛痰药,一、什么是痰2、痰中分泌物的生理作用：,少许分泌物,覆盖黏膜表面,湿化吸入的气体和促进纤毛-黏液运动,分泌物随纤毛至咽喉部,大部分入胃,小部分以稀痰咯出,正常,多痰,炎症因子,产生咳嗽反射将痰液排出,大量浓痰阻塞呼吸道影响换气,痰液积滞引起继发感染,.,15,项目二祛痰药,二、祛痰药的种类,祛痰机制,恶心促排,降低痰液黏度,多方位消炎祛痰,刺激性祛痰药,黏痰溶解药,复方制剂,.,16,项目二祛痰药,刺激胃黏膜引起恶心，促使支气管腺体分泌增多，使痰液稀释便于咳出,可直接作用于支气管腺体，调节其功能，促使黏液分泌细胞的溶解酶释出，使黏液中的黏多糖解聚，并抑制酸性糖蛋白的合成，降低痰液黏度,多方位消炎、祛痰、镇咳,氯化铵,氯化铵吸收入血后，经呼吸道排出，由于盐类的渗透作用带出水分，使痰液稀释,祛痰合剂的组成成分，如敌咳糖浆、复方咳必清糖浆等,配伍禁忌：磺胺嘧啶、呋喃妥因,乙酰半胱氨酸,糖蛋白的二硫键断裂,黏痰阻塞引起的呼吸困难,支气管哮喘者慎用,羧甲司坦,低粘度蛋白增加，高粘度蛋白较少,慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘引起,消化道溃疡、禁与中枢镇咳药合用,盐酸溴已新,痰液分泌减少、促纤毛运动、恶心祛痰,慢性支气管炎、哮喘引起的痰黏稠，与抗生素联用,氨溴索,增加浆液腺的分泌，减少黏液腺的分泌、增加纤毛运动,目前临床应用最广,禁与强力镇咳药合用,新泰洛其,新生儿及下呼吸道疾病者禁用,.,17,项目二祛痰药,三、祛痰药的选用,1、痰液无论粘稠，只要量多，都是炎症的表现，应根据病因有针对性地使用抗病毒药物或者抗菌药物，在此基础上选用祛痰药。2、痰液黏稠者禁用含强力镇咳药的复方制剂。3、氨溴索可以作为急、慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核祛痰的首选药。4、感冒并伴有病毒血症者可首选新泰洛其，但新生儿禁用。,.,18,1、具有中枢和外周双重作用的镇咳药是：A.可待因B.右美沙芬C.溴己新D.苯丙哌林E.苯佐那酯,随堂练习,D,2、具有成瘾性的中枢镇咳药是：A.可待因B.右美沙芬C.喷托维林D.苯丙哌林E.苯佐那酯,A,.,19,3、具有局部麻醉作用中枢镇咳药是：A.可待因B.右美沙芬C.喷托维林D.苯丙哌林E.苯佐那酯,C,4、可待因主要用于治疗：A.剧烈的刺激性干咳B.肺炎引起的咳嗽C.上呼吸道感染引起的咳嗽D.支气管哮喘E.多痰、黏痰引起的剧咳,A,.,20,5、宜与异丙肾上腺素同用的祛痰药：A.氯化铵B.右美沙芬C.溴乙胺D.乙酰半胱氨酸,D,6、喷托维林适用于：A.剧烈的刺激性干咳B.肺炎引起的咳嗽C.上呼吸道感染引起的咳嗽D.支气管哮喘E.多痰、黏痰引起的剧咳,C,.,21,7、对咳嗽中枢无抑制作用的镇咳药是：A.可待因B.右美沙芬C.喷托维林D.苯丙哌林E.苯佐那酯,E,8、乙酰半胱氨酸可用于：A.剧烈干咳B.痰黏稠不易咳出C.支气管哮喘咳嗽D.急、慢性咽炎E.以上都不是,B,.,22,项目三平喘药,哮喘是多种炎症细胞和炎症介质参与的气道慢性炎症。,支气管哮喘,心源性哮喘,一、哮喘的发病机制及症状,.,23,项目三平喘药,1、支气管哮喘(Asthma，bronchialasthma，简称哮喘)是一种以呼吸道炎症和呼吸道高反应性为特征的疾病。2、全球约1.6亿患者，半数在12岁前发病，20%有家族史。3、主要由免疫或非免疫刺激所致。4、表现：发作性持续性,喘息,.,24,支气管哮喘,基本病理：炎症细胞浸润、粘膜下组织水肿、气道反应性亢进等。抑制气道炎症及炎症介质是治疗根本。,哮喘,痉挛,正常,.,25,遗传易感个体,环境因素,炎症细胞、炎症介质、细胞因子的相互作用,神经调节失衡及气道平滑肌结构功能失常,气道炎症,气道高反应性,支气管平滑肌痉挛,支气管哮喘,支气管哮喘发病机制,环境激发因子,使用糖皮质激素与其他抗炎药控制气道炎症,支气管扩张药,抗过敏平喘药,.,26,项目三平喘药,二、平喘药物的种类及作用,.,27,平喘药,定义:用于缓解、消除或预防支气管哮喘的药物。分类：,支气管扩张药,抗炎平喘药,抗过敏平喘药,按作用机制,肾上腺素受体激动药,茶碱类,M胆碱受体阻断药,肾上腺皮质激素,肥大细胞膜稳定药其他类,按化学结构,.,28,（一）支气管扩张药肾上腺素受体激动药,分类非选择性:肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱选择性2-R:沙丁胺醇、克伦特罗、特布他林,.,29,1、肾上腺素受体激动药,作用机理:,1）激动支气管平滑肌2受体激活腺苷酸环化酶细胞cAMP支气管扩张,2）激动肥大细胞2受体细胞内cAMP抑制其炎症介质和细胞因子释放。,3）肾上腺素可激动支气管平滑肌粘膜血管受体粘膜充血水肿,减弱,特点长期应用-R下调疗效减弱,.,30,非选择性肾上腺素受体激动药,.,31,选择性2受体激动药,【特点】选择性高；2-R1-R亲和力，对-R无效；作用持久；对心血管影响小；仅控制症状。【药物】中效制剂（4-8h）：沙丁胺醇,克仑特罗,特布他林中长效制剂（8-12h）：福莫特罗，沙美特罗长效制剂（24h以上）：班布特罗,.,32,受体激动药不良反应,心脏反应：较轻，但大剂量注射可引起心脏毒性肌肉震颤：可激动骨骼肌慢收缩纤维的2受体，引起肌肉震颤，好发部位在四肢和面颈部。代谢紊乱：使血中乳酸、丙酮酸增加，酮体生成增加。可兴奋骨骼肌细胞膜上的钠-钾-ATP酶，血钾降低，引起低钾血症,.,33,选择性兴奋2受体；口服或雾化吸入；吸入10-20%进入下呼吸道，吸入及吞咽入消化道均经肝代谢。缓释和控释剂型作用时间延长，适用于夜间哮喘发作。,水杨醇类：沙丁胺醇,SelectiveBeta2Agonist,沙丁胺醇（舒喘灵）,.,34,茶碱类,历史：茶碱、咖啡因、可可碱依地理纬度广泛分布于植物中,(一）支气管扩张药茶碱类,.,35,.,36,2、茶碱类,特点：作用广、平喘、强心、利尿、扩血管、中枢兴奋等对痉挛的呼吸道作用更显著。药动学1口服易吸收,23h高峰,维持56h2血药浓度与疗效、毒性相关性较好3个体差异较大,.,37,茶碱类,【临床应用】1.支气管哮喘急性：肾上腺素受体激动药+茶碱类慢性：口服、预防发作和维持治疗2.慢性阻塞性肺病改善气促症状3.心源性哮喘4.中枢型睡眠呼吸暂停综合征,.,38,【不良反应】1局部刺激性大恶心、呕吐2静脉注射过快可引起心律失常、血压骤降、惊厥,甚至猝死。3激动不安、失眠。4生物利用度和体内消除速率个体差异性大，应用时应定期检测血浆药物浓度（20mg/L），及时调整茶碱用量。【禁忌症】过敏、低血压、心动过速、心肌梗死、甲亢、胃溃疡和癫痫患者。,.,39,常用茶碱类药物：,茶碱、氨茶碱、胆茶碱、缓释片，控释片。,茶碱,氨茶碱,胆茶碱,.,40,抗胆碱药：,（一）支气管扩张药抗胆碱药,.,41,M1：气道的副交感神经节内、粘膜下腺体和肺泡壁。M2：动脉壁的胆碱能节后纤维的突触前膜上，属负反馈调节受体，可抑制Ach的释放。M3：气道平滑肌和粘膜下腺中。哮喘患者M1、M3上调，M2下调,M受体分布,.,42,抗胆碱药,异丙基阿托品：脂溶，不易吸收，不易通过细胞膜，不易耐受，短效，30min到4h。泰乌托品：对M3受体选择性高，作用更强，持效24+h。吸入给药，与2受体激动剂有协同作用。,.,43,（二）抗过敏平喘药,这类药物无支气管扩张作用，亦无炎症介质的阻断作用。它们的主要机制是对炎症细胞具膜稳定作用，防治炎症细胞因各种因素引起释放反应，起预防哮喘发作的作用。常用药物有色甘酸钠；奈多罗米钠,酮替芬。,.,44,抗过敏,组胺PGD2LT氧活性物质酶细胞因子IL-4、IL-6、TNF-,过敏原,IgE,职业过敏、运动、阿斯匹林、刺激等。,.,45,1、在接触抗原前用药，可预防型变态反应所致的哮喘，也能预防运动或其他刺激所致诱因明确的哮喘。2、用于哮喘预防性治疗。也可用于过敏性鼻炎、溃疡性结肠炎及其它胃肠道过敏性疾病。,色甘酸二钠,.,46,（三）抗炎平喘药糖皮质激素,.,47,作用机制,.,48,糖皮质激素,花生四烯酸,膜磷脂,PLA2,皮质激素,COX-1COX-2,白三烯,前列腺素等,.,49,一线药物1、丙酸倍氯松和丁地去炎松适用于支气管哮喘的长期控制，特别是其他平喘药疗效不佳，对激素有依赖性的病人。2、预防季节性或呼吸道病毒感染后哮喘发作。,【临床应用】,.,50,全身用药：多，严重吸入用药：少，声嘶念珠菌感染局部刺激：咳嗽、支气管收缩,【不良反应】,.,51,1、丁地去炎松(布地奈德，曾米克气雾剂或都保，阿斯利康制药有限公司)2、丙酸倍氯松(必可酮气雾剂，英国葛兰素威康制药集团)3、丙酸氟替卡松(英国葛兰素威康制药集团),【常用的吸入糖皮质激素】,.,52,项目三平喘药,三、平喘药物的选用,1、抗炎治疗是治疗哮喘的根本。2、治疗支气管哮喘、哮喘型支气管炎和肺气肿的支气管痉挛，短效首选沙丁胺醇，中效首选克伦特罗。3、不能耐受受体激动药的哮喘患者，可以选用抗胆碱平喘药。4、对于哮喘持续状态，应在首选速效平喘药的基础上，合用局部作用强的倍氯米松、布地奈德、氟替卡松等任一种气雾吸入。,.,53,.,54,第二节镇咳药,镇咳药：作用于咳嗽反射的中枢或外周部位，抑制咳嗽的药物。分类：中枢性镇咳药（依赖性、非依赖性）外周性镇咳药,.,55,一中枢性镇咳药,能选择性直接抑制咳嗽中枢打断咳嗽反射镇咳可待因(甲基吗啡,codeine)一药理作用1镇咳强起效快。为吗啡的1/42中等强度镇痛为吗啡的1/73抑制咳嗽中枢,.,56,二临床应用它药无效的剧烈干咳,胸膜炎或大叶性肺炎早期伴有胸痛的咳嗽。三不良反应1惊厥、耐受性和成瘾性。2多痰、稠痰及支气管哮喘性咳嗽患者忌用。,.,57,喷托维林（pentoxyverine,咳必清）,人工合成的非成瘾性药一药理作用1选择性抑制咳嗽中枢。2阿托品样作用及局麻作用。二临床应用无痰、少痰干咳及百日咳。三不良反应口干、便秘、升高眼内压,.,58,二外周性镇咳药苯佐那酯(退嗽露),一药理作用1局麻作用,抑制肺牵张感受器以及麻醉呼吸道粘膜。2不抑制呼吸二临床应用干咳、支气管镜、喉镜检查三不良反应有轻度嗜睡、头痛及眩晕。,.,59,【药理作用】,1、平喘作用(1)扩张支气管平滑肌这是主要作用抑制磷酸二酯酶,使cAMP降解减少,而增加细胞内cAMP浓度与受体激动药在不同环节增加细胞cAMP含量阻断腺苷受体,对抗内源性腺苷诱发的支气管收缩。增加内源性肾上腺素的释放,间接导致支气管扩张。,.,60,干扰呼吸道平滑肌的Ca2+转运,从而产生呼吸道平滑肌的松弛作用(2)促进纤毛运动，加速痰液外排(3)抑制肥大细胞释放炎症介质(4)抗炎作用长期应用小剂量茶碱类药物可抑制炎症细胞的功能(5)增强呼吸肌（主要是膈肌）收缩力减轻呼吸道阻塞呼吸负荷增加造成的呼吸肌疲劳。,.,61,2强心、利尿作用兴奋心脏:心脏收缩力,心率,冠脉扩张,心输出量,肾血流量,尿量。增加尿量:抑制肾小管对钠离子的再吸收,也有利尿作用。3中枢兴奋作用（同咖啡因）,.,62,支气管哮喘发病与药物治疗,.,63,.,64,GINA2002年,其它选择：1.中GCS吸入+茶碱缓释片2.中GCS吸入