前置胎盘的诊断及处理SOGC临床实践指南

前置胎盘的诊断及处理SOGC临床实践指南加拿大妇产科学会产科临床指南系列之一目的：回顾阴道超声诊断前置胎盘的作用，和准确定位诊断后的临床处理。选择：比较经阴道和经腹部超声对于前置胎盘的诊断；根据胎盘边缘与宫颈内口距离决定分娩方式；比较门诊和住院患者的产前监护；宫颈环扎术防止出血；对照局域和全身麻醉；产前诊断胎盘植入。结局：证实了经阴道超声诊断前置胎盘以及进行计划性治疗的临床优势。证据：以“前置胎盘”作为关键词检索MEDLINE并对参考文献作综合性回顾。裨益，危害及代价：准确诊断前置胎盘可减少住院时间和不必要的临床干预。建议：如怀疑胎盘位置低，在妊娠期的任何时候都尽可能做经阴道超声确定胎盘的位置。经证实，经阴道超声诊断的准确性明显高于经腹超声，且安全可靠。超声检查者应当标准剂量单位毫米，准确报告胎盘边缘与宫颈内口的距离或者胎盘覆盖宫颈内口的范围。胎盘边缘正好位于宫颈内口应描述为0毫米。如果1824周胎盘边缘到达或者覆盖宫颈内口（发生率24），应在妊娠晚期作随访复查。如覆盖范围超过15毫米，足月期发生胎盘植入的几率升高。如26周后胎盘边缘距宫颈内口在20mm之内或者覆盖宫颈内口在20mm范围,应当根据孕周、与宫颈内口的距离、临床表现如出血等确定超声复查的间隔时间。如在妊娠晚期胎盘覆盖宫颈内口超过20mm，以剖宫产结束妊娠的几率相应增高。35周之后经阴道超声确定宫颈胎盘边缘距离有助于确定分娩方式。如果宫颈胎盘边缘距离超过20mm，阴道分娩的成功率很高。20mm之内，剖宫产几率升高，但根据临床情况，阴道分娩仍有可能。总体而言，35周之后任何程度的胎盘覆盖宫颈内口（大于0mm）都是剖宫产指征。 门诊治疗前置胎盘的患者应局限与临床情况比较稳定，有家人照顾，住址距离医院较近，并且交通方便易于电话联系的情况下。没有足够的证据证实宫颈环扎术可减少前置胎盘的出血。前置胎盘剖宫产术时可用局域麻醉。有既往剖宫产史的前置胎盘患者的胎盘植入发生率升高。如果影像学检查提示胎盘的异常粘连，分娩前应当做好充分的准备。认证：对照“前置胎盘的胎盘植入的比较：诊断和处理。产科和妇科皇家学院指南，No27，2005年10月”。简介：前置胎盘前置胎盘的定义是胎盘位于子宫下段、胎儿先露部位以下。发生率在单胎妊娠为2.8，双胎3.9。前置胎盘会导致患者入院观察、输血、早产，且剖宫产术后子宫全切率为5.3（与无前置胎盘行剖宫产术后子宫全切的发生相比较，相对风险为33），围产儿死亡率是正常妊娠的34倍。根据分娩时胎盘边缘和宫颈内口的位置，将前置胎盘分类为以下几类：低置、边缘性、部分性、完全性。近年，由于经阴道超声（TVS）可准确的诊断胎盘边缘和宫颈内口的位置关系，很多文献报道了前置胎盘的诊断和预后。TVS诊断在前置胎盘预后方面的价值与日俱增，弥补了传统分类定义上的不准确性和模糊性。本指南依据大量的使用TVS的研究报道，详述了现在前置胎盘的诊断和处理。目前经阴道超声已经称为低置胎盘精确定位的令人满意的方法。大约有60的经腹超声（TAS）诊断的前置胎盘患者，在TVS检查后需要修正诊断。TAS检查时，对于后壁胎盘的可视性比较差，胎头影响子宫下段的图像，母体肥胖膀胱充盈不足或充盈过度都可影响诊断的准确性。TAS的假阳性率高达25。比较而言，TVS的高准确性已使其可以作为诊断前置胎盘的金标准。仅有的一项随机研究证实了TVS比较于TAS的优势性。报道还证实即使在有阴道出血的情况下，TVS诊断前置胎盘仍是安全的。核磁共振影像也可以准确的看到胎盘位置，且诊断价值优于TAS。很难说MRI比TVS更有优势，而且，在大多数医疗单位并不是随时可用MRI的。建议如怀疑胎盘位置低，在妊娠期任何时候，都尽可能做经阴道超声确定胎盘的位置。经证实，TVS的准确性明显高于TAS，且安全可靠。II-2A分娩期前置胎盘的预测在妊娠前半期前置胎盘很常见，是否会持续到足月将取决于孕周、和用以定义前置胎盘的胎盘边缘与宫颈内口的精确距离。在这个指南中，建议使用下述定义：当胎盘边缘未到宫颈内口，用毫米来描述胎盘边缘与宫颈内口的距离；当胎盘边缘覆盖了宫颈内口，用毫米描述胎盘边缘覆盖宫颈内口的范围。如胎盘边缘恰好到达宫颈内口，用0毫米来描述胎盘边缘与宫颈内口的距离。Mustafa等研究发现胎盘低置或覆盖宫颈内口在11-14孕周的发生率为42，20-24孕周为3.9，足月1.9。如在11-14孕周胎盘覆盖宫颈内口超过23mm，足月时发生前置胎盘的几率为8。同样Hill等报道了9-13孕周胎盘覆盖宫颈内口的几率为6.2。在他们研究的1252名患者中，20名（1.6）患者胎盘覆盖宫颈内口达到或超过16mm，其中4名患者前置胎盘持续至足月（0.3）。另有两项对9-16孕周，胎盘不同程度覆盖宫颈内口的研究认为，如果覆盖范围小于10mm，持续前置胎盘的几率非常小。两项关于18-23孕周时胎盘低置临界值的研究发现相似，胎盘覆盖宫颈内口的发生率接近2，其中不到20的患者持续至足月。胎盘边缘达到但没有覆盖宫颈内口（0mm），持续胎盘低置的可能性基本为零，如覆盖范围超过15mm则持续胎盘低置的可能性大大增加。如覆盖范围超过25mm，分娩时前置胎盘的发生率为40-100。由于子宫下段随孕周增长的特异拉伸，胎盘的“迁移”或相对向宫底的移动会一直持续到妊娠晚期。26名平均在29孕周作超声检查的患者中，胎盘位置距离宫颈内口小于20mm到覆盖宫颈内口20mm之间，其中只有3人（11.5）因前置胎盘以剖宫产结束妊娠。胎盘迁移速度每周1mm，很大程度上可提示正常的围产结局。26周之后胎盘覆盖宫颈内口20mm的提示很可能需剖宫产结束妊娠。如果没有TVS，经会阴或经阴唇超声（用腹部超声探头）也证明诊断的准确性高于TAS，或许也可以称为有用的方法。建议：超声检查者应当用标准计量单位毫米，准确报告胎盘边缘与宫颈内口的距离或者胎盘覆盖宫颈内口的范围。胎盘边缘正好位于宫颈内口应描述为0mm。如果18-24周胎盘边缘到达或者覆盖宫颈内口，应在晚孕期做随访复查。如果覆盖范围超过15mm，足月期发生胎盘植入的几率升高。如26周后胎盘边缘距宫颈内口在20mm之内或者覆盖宫颈内口在20mm范围，应当根据孕周、与宫颈内口的距离、临床表现如出血等确定超声复查的间隔时间。如在晚孕期胎盘覆盖宫颈内口超过20mm，以剖宫产结束妊娠的几率相应增高。足月分娩方式是否需要剖宫产取决于胎盘位置和临床症状（如胎盘位置过低或/和有阴道出血）。有五项研究探讨了分娩前最后一次超声诊断前置胎盘与决定剖宫产之间的关系。最后一次超声在平均35-36孕周，胎盘边缘距离宫颈内口大于20mm的阴道分娩几率很高（63-100）。建议使用20mm作为临界值，胎盘边缘距离宫颈内口超过20mm应诊断胎盘低置而非前置胎盘，以避免临床医生因前置胎盘超声诊断而行择期剖宫产术的过度干预。这些病例很有希望经阴道分娩。胎盘位置与宫颈内口距离在0-20mm之间的剖宫产率大约在40-90，这与前置胎盘距宫颈内口精确距离及临床医生对超声诊断的了解程度有关。尽管仍需这些患者试产过程中产前和产时出血情况的研究，对没有位置过低或阴道出血的患者，可以鼓励阴道试产。如产前最后一次超声诊断发现胎盘覆盖于宫颈内口，无论覆盖范围如何，均应以剖宫产结束妊娠。这类即是以前定义的“完全性前置胎盘”。建议35周之后经阴道超声确定宫颈胎盘边缘距离有助于确定分娩方式。如果宫颈胎盘边缘距离超过20mm，阴道分娩的成功率很高。20mm之内，剖宫产几率升高，但根据临床情况，阴道分娩仍有可能。II2A总体而言，35周之后任何程度的胎盘覆盖宫颈内口（大于0mm）都是剖宫产的指征。门诊及住院治疗一项小型的随机研究32探讨了家庭期待与住院期待疗法的差异。27名患者随机分配到住院卧床休息组，尽量减少活动，另26名患者回家休息。62患者出现了反复出血。总体而言两组的围产结局没有明显差异，而回家组的住院天数明显低于住院组。一些回顾性研究也探讨了这个问题，结果认为，对于那些病情稳定的前置胎盘患者不妨让其回家休息。然而，人们发现前置胎盘的围产结局非常迥异，尽管前置胎盘的程度可能是出现并发症的一个提示，但医生不能完全根据产前的临床表现来预言结局。总而言之，这些研究的数据很小不能用于统计研究母儿的安全性，还需要更多研究才能得出结论。就目前而言，对于有出血的患者，仍以住院观察为宜。 建议：门诊治疗前置胎盘的患者，应局限于临床情况比较稳定，有家人照顾，住址距离医院较近，并且交通方便易于电话联系的情况下。II-2C宫颈环扎术一项系统性综述评估了宫颈环扎术对前置胎盘产前治疗的效果，其中包括两项研究。其中一项研究中64名患者随机分组，结果认为宫颈环扎术可减少34周前的早产和新生儿体重小于2000g的发生几率。然而，这项研究是按照出生日期而随机分组，并且是依据已经进行的治疗来分析结果，而不是实行治疗前。建议没有足够的证据证实宫颈环扎术可减少前置胎盘的出血。III-D剖宫产手术的麻醉方式关于前置胎盘剖宫产手术时哪种麻醉方式最安全，麻醉师们的观点存在分歧。两项回顾性研究认为局域麻醉是安全的，一项小型随机研究认为就母体血液动力学而言，局域麻醉比全身麻醉安全。如果产前诊断胎盘植入考虑手术时间延长的话，应当选择全身麻醉；如果手术时发现胎盘植入，应该将局域麻醉改为全身麻醉。建议：前置胎盘剖宫产术时可用局域麻醉。II-2B前置胎盘和胎盘植入既往剖宫产史、前置胎盘和胎盘植入的关系已经被大家公认。发生前置胎盘的几率随着剖宫产手术次数增加而增加；同样，随着剖宫产率的增加似乎前置胎盘的发生率也有所增加。既往手术疤痕导致前置胎盘的原因还不是十分明了，但或许跟瘢痕阻碍了子宫下段随孕周分化发育从而阻碍了胎盘位置上移有关。可想而见，剖宫产率的升高导致了胎盘植入几率的升高，目前的发生率是1：2500。胎盘植入和前置胎盘的相对发生风险是1：20。比正常位置胎盘植入的发生风险高的多。前置胎盘胎盘植入的发生率随着剖宫产术次数增加而增加，既往一次剖宫产发生植入几