医疗保险基本知识.ppt

第5章医疗保险,第二节医疗保险基本知识,“人类的历史就是其疾病的历史。”瑞典病理学家福尔克汉森“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”南非医生巴纳德,医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。医疗保险同其他类型的保险一样，也是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立医疗保险基金；当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。,一、医疗保险的含义,-狭义的医疗保险是由政府主办的，按有关法律规定的，由劳动者本人、所在单位和国家按工资的一定比例共同筹集资金，对参保人员患病引起的诊疗费、检查费、药费、住院费、手术费等直接费用进行经济补偿的制度。广义的医疗保险不仅补偿参保人的直接医疗费用，也补偿由于疾病带来的间接损失。误工补贴，住院补贴分娩、残疾、死亡的经济补偿疾病预防和健康维护,2、医疗保险的特点,强制性、普遍性、互济性属地管理：在当地参加复杂多元性：除受政府、企业、劳动者个人影响外，还受到医疗服务机构供给方和服务过程的影响待遇均等性：给付通常与工资水平无关，和缴纳水平无关，对于具备享受医疗社会保险资格条件的劳动者而言，待遇的获得是平等的现收现付性-一般当年收进，当年或第二年支出保险的服务性保险需要医院的参与，也就是说，该项社会保险除了对享受该保险保险人补偿医疗费用以外，其保障的核心在于医疗服务，因此，既存在补需方，也存在补供方给付频率高，费用难以控制给付频率远高于工伤、生育保险，还必须依赖于医疗机构，患者与医疗机构易合谋,3.医疗保险的职能和社会作用病有所医、医有所保、降低费用,4.医疗保险的分类,二、医疗保险的覆盖范围,1、覆盖范围原有覆盖范范围：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（1998）：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定。现有覆盖范范围：中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见（2009年3月17日）：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民城镇职工基本医疗保险：覆盖城镇就业人口城镇居民基本医疗保险：覆盖城镇非就业人口新型农村合作医疗：覆盖农村人口城乡医疗救助：覆盖城乡困难人群。,我国现行的医疗保险同养老保险类似，基金的缴交与给付按照公民身份分四类,国家机关工作人员,现在到底覆盖了多少人？,全民基本医保体系基本建立目前，职工医保、居民医保和新农合三项基本医疗保险覆盖面超过95%，保障水平明显提升，为13亿人口织起了看病就医的安全保障：,试用期内是否参加医疗保险?,2010年9月，小王与某广告公司签订3个月的试用期合同，约定试用期从2010年9月1日到2010年12月31日止，11月2日，小王突发肾结石住病入院，11月16日，广告公司与小王解除试用合同，此前小王已花费2万元，请问这2万元谁付？答案：（1）参加社会保险，社会保险付；（2）如没有参加，单位付；原因是建立劳动关系，就需缴纳社会保险费。我国劳动合同法规定：劳动者在试用期间应当享有全部的劳动权利,1.医疗基金基本来源：基本医疗保险基金包括社会统筹基金和个人帐户两部分，由用人单位和职工个人按定比例共同缴纳。基金来源有：（1）行政机关由各级财政安排。（2）财政供给的事业单位由各级财政视财政补助及事业收入情况安排，其他事业单位在事业收入或经营收入中提取的医疗基金中列支。（3）企业在职工福利费中开支。（4）进入再就业服务中心的企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费。,三、医疗保险的参保,2.医疗基金的缴交（1）职工医疗基金的缴交A、基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。B、要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准以上.最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。,基本医疗保险统筹基金和个人帐户个人帐户构成：在职职工个人缴纳的基本医疗保险费；用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费，其中划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的30左右；个人帐户中的利息。,个人帐户支付下列医疗费用：门诊、急诊的医疗费用；到定点零售药店购药的费用；基本医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用；超过基本医疗保险统筹基金起付标准，住院、家庭病床等医疗费用中需个人支付的部分。个人帐户不足支付部分由本人自付。,统筹基金起付标准：当地职工年平均工资的10%左右；最高支付限额：当地职工年平均工资的4倍左右。,基本医疗保险统筹基金支付下列医疗费用：参保人员按规定比例报销的住院费用；规定范围内疾病门诊医疗费用；家庭病床医疗费用；门诊急诊抢救留院观察转住院（住院前留院观察5日内）；门诊急诊抢救期间死亡发生的医疗费应当在统筹基金中支付。,基本医疗保险注意事项不支付患职业病、工伤、食物中毒或交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害的造成伤害而产生的医疗费用一般要缴满一定年限（男25年、女20年，各地不同）方可终身享受基本医疗保险,问题二：单位未办理医疗保险，现生大病花了很多钱，能否要求单位报销医药品费？,可以违反劳动法有关劳动合同规定的赔偿办法（2001）三条三款规定：造成劳动者工伤、医疗待遇损失的，除按国家规定为劳动者提供工伤、医疗待遇外，还应支付劳动者相当于其医疗费用25%的赔偿费用不仅单位要承担社会保险规定承担的相应医疗费用，而且还需支付相应的赔偿费用。,问题三：医疗期间用人单位是否可以解除劳动合同？,案例：2000年8月起，王鹏（化名）在四川省某医院从事微机维护管理工作。2003年5月，双方签订劳动合同，2006年1月，双方又签订续订书，约定劳动合同的履行期限至2006年6月30日。就在2005年11月，王鹏经这家医院检查患有“腰椎间盘膨出症”，住院治疗不久出院。2006年6月27日，王鹏经另一骨科医院诊断为“腰椎间盘膨出症、腰椎骨质增生”，建议他休息、住院治疗。但就在当月30日，医院与王鹏的劳动合同期届满，医院决定不再与他续签劳动合同，作出期满终止劳动合同通知书。,分析：,医疗期是指企业职工因患病或非因工负伤停止工作治病休息不得解除劳动合同的期限。除劳动法第二十五条规定的情形外，劳动者在医疗期、孕期内，劳动合同期限届满时，用人单位不得终止劳动合同，劳动合同应自动延续至医疗期等期满为止。此案中，医院于去年6月30日作出的期满终止劳动合同通知书，不符合我国法律规定，应撤销。依照相关规定，工作年限超过5年，依法应当给予6个月的医疗期。医疗期：企业职工因患病或非因工负伤，需要停止工作医疗时，根据本人实际参加工作年限和在本单位工作年限，给予3个月到24个月的医疗期：实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为3个月；五年以上的为6个月。实际工作年限十年以上的，在本单位工作年限五年以下的为6个月，五年以上十年以下的为9个月；十年以上十五年以下为12个月；十五年以上二十年以下的为18个月；二十年以上的为24个月。,四、医疗保险的给付,1、职工医保支付要求原则：统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理使用，并不得互相挤占。基本医疗保险统筹基金的起付标准是指在统筹基金支付参保人员医疗费用前，参保人员个人按规定须先用个人账户资金或现金支付一定数额的医疗费后，统筹基金才按规定标准支付医疗费用。按国家规定，统筹基金的起付标准原则上为当地职工年平均工资的10%左右。最高支付限额就是统筹基金最多可以支付的额度，原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右（2009年原则要求提高到6倍）。,在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用也不是由统筹基金全部负担，个人也要负担一部分。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等其他方法解决。统筹基金的起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以支定收，收支平衡的原则具体确定。,2、各项基金使用范围,（1）统筹基金支付费用用人单位缴纳的基本医保费中，除按规定计入个人医疗帐户的部分，构成基本医保统筹基金。统筹基金可以支付符合医保规定的下列医疗费用：职工住院或者急诊观察室留院观察所发生的部分医疗费用；职工在门诊进行重症尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、恶性肿瘤化学治疗和放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及精神病（部分）等门诊大病治疗所发生的部分医疗费用；职工家庭病床所发生的部分医疗费用。,（2）个人账户支付费用属于医保支付范围的下述医疗费用可由个人医疗帐户资金支付。个人医疗帐户当年计入资金的支付范围是：门诊急诊医疗费、急救车中的急救费和在定点零售药店按医保有关规定购买的药品费用。个人医疗帐户历年结余资金的支付范围是：除上述当年支付列举的项目外，还可支付住院、急诊观察室统筹基金起付标准以下的医疗费和起付标准以上个人自负的医疗费；门诊大病、家庭病床医疗中个人自负的费用。,（3）地方附加医保费,用人单位缴纳的地方附加医保费，构成地方附加医保基金。附加基金用于支付符合医保规定的下列医疗费用：在一个医保年度内，职工住院、急诊观察室留院观察以及门诊大病或者家庭病床医疗，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用。在一个医保年度内，个人医疗帐户资金用完后，个人自负到规定的额度后，职工门诊急诊（由统筹基金支付的门诊大病除外）就医发生的医疗费用。,3、职工享受医保待遇,（1）职工医保待遇享受条件用人单位及其职工按照规定缴纳医保费的次月15日起，职工开始享受基本医保待遇；未缴纳或未足额缴纳医保费的次月15日起，职工停止享受基本医保待遇。应当缴纳而未缴纳或未足额缴纳医保费的用人单位及其职工，在按规定足额补缴医保费的次月15日起，职工方可继续享受基本医保待遇（补缴费期间发生的医疗费不补结算）。用人单位及其职工缴纳医保费的年限（含视作缴费年限）累计超过15年的，职工退休后可以享受基本医保待遇。,4、职工医保支付的待遇标准,（1）门急诊A、在职职工2000年12月31日前参加工作的在职职工，在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段1500元，超过部分的医疗费用由个人和附加基金按一定比例分担。附加基金的支付比例根据职工年龄不同，有所区别：1955年12月31日前出生的，支付比例为70%；1956年1月1日至1965年12月31日出生的，支付比例为60%；1966年1月1日后出生的，支付比例为50%，其余部分由在职职工自负。2001年1月1日后新参加工作的在职职工，门急诊自负段标准为1500元，超过部分的医疗费用由附加基金支付50%，其余部分由在职职工自负。实质：以2001年后参加工作和1966年后生划届，只要满足一个条件，就先自负1500，再由附加基金支付50%,B、退休职工门急诊2000年12月31日前已办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段300元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付90，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80，其余部分由退休人员自负1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付85，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付80，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75，其余部分由退休人员自负,B、退休职工门急诊,1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前参加工作并于2001年1月1日后办理退休手续的城保退休人员，以及2001年1月1日后参加工作并在之后办理退休手续的城保退休人员：在一个医保年度内，发生属于医保支付范围内的门急诊医疗费用，先由个人医疗帐户资金支付，不足部分由个人支付门急诊自负段700元，超过部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付55，在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50，在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付45，其余部分由退休人员自负。,（2）门诊大病,职工在门诊大病医疗时所发生的属于医保支付范围的医疗费用：在职职工由统筹基金支付85%，退休人员由统筹基金支付92%。统筹基金支付后的剩余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由个人现金支付。在统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，个人自负20%。门诊大病（城保）范围：恶性肿瘤化学治疗、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查；重症尿毒症血透、腹透治疗及肾移植后的抗排异治疗；精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病。,（3）职工住院或急诊观察室留院观察费用,A、在职职工由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准，起付标准为1500元，起付标准以下的医疗费用由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负；职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付85%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由职工自负。职工在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。,B、退休职工,由统筹基金支付的医疗费用，设起付标准。2000年12月31日前退休的，起付标准为700元；2001年1月1日后退休的，起付标准为1200元。起付标准以下的医疗费用，由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的医疗费用，累计超过起付标准的部分，由统筹基金支付92%，其余部分由个人医疗帐户历年结余资金支付，不足部分由退休人员自负。退休人员在一个医保年度内住院或者急诊观察室留院观察所发生的在统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用由附加基金支付80%，个人自负20%。,（4）医保统筹基金的最高支付限额及超出限额以上部分支付方式,职工在一个医保年度内住院、急诊观察室留院观察所发生的起付标准以上的医疗费用，以及门诊大病或者家庭病床医疗费用，在最高支付限额以下的，由统筹基金按规定的支付比例支付。统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，由附加基金支付80%，职工自负20%。,5、大学生医疗保险,原有状况：大学生公费医疗现状：病不起政府医疗拨款的标准是扩招前的1998年定下的。当年该校有学生2000多人，政府对该校的医疗财政拨款标准为每人60元，全校总计约12万元。扩招后，该校学生今年已近万人，但医疗拨款不变，于是平均到每个学生头上就只有12元了。大学生生病：大家捐款,大学生医疗保险,适用范围：国务院于2008年年底决定将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点。包括：各类全日制普通高等学校（包括民办高校）、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生、全日制研究生。将大学生纳入城镇居民基本医疗保险体系后，不论是公办高校，还是民办高校，不论是部属高校，还是地方高校，只要是在同一地区，学生都可以享受政府同样的财政补贴和同等的基本医疗保险待遇。大学生医疗保障的用药范围、诊疗项目和服务设施等的管理，参照本市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。大学生普通门急诊的具体就医管理和医疗费用报销方式等，由各院校自行制定。,6、给付中的几个问题：,问题一：给付方式待遇支付方式一：自己垫付再报销方式二：社会保障卡（或医保卡）参保人在进行门急诊或门诊大病的挂号、就诊、付费时，应主动出示和使用有效的门急诊就医记录册，供定点医疗机构的医务人员核验并记录病史等有关内容。,问题二：并不是所有项目、药物医保都支付医保有其药品、项目目录国家：2009年年底：人社部国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2009年版)。约定有项目、药品不予支付（六类）类一：服务项目类挂号费、病历工本费、磁卡工本费等出诊费（不包括家庭病床查房费）、会诊费等特需医疗服务项目类二：非疾病治疗项目类美容、整形：开双眼皮矫形治疗：唇腭裂健美治疗：减肥、增胖、增高。健康体检项目：职工体检、疾病普查等项目。预防、保健性诊疗项目：如各种疫苗预防接种各种医疗咨询、健康预测诊疗项目各种医疗鉴定项目：如劳动能力鉴定,类三：诊疗设备及医用材料类激光治疗和大型医疗仪器各种自用的保健、按摩、康复、检查、治疗器械和用品：如矫形鞋、助力器、健脑器等类四：临床检验类临床基因扩增（PCR）检验用于各型肝炎、艾滋病、禽流感、结核、性病等传染病诊断和疗效评价,类五：治疗项目类各类器官或组织移植的器官源或组织源费用。除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨移植以外的其它器官或组织移植。近视和斜视眼的矫形术。气功疗法、音乐疗法（精神病除外）、保健性的营养疗法、磁疗等治疗项目。抗肿瘤细胞免疫疗法（如LAKE细胞治疗等）。类六：其它各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目各种科研性和临床验证性的诊疗项目因自杀、自残（精神病除外）、酗酒、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故等发生的检查、诊断和治疗项目,弃儿的故事远未结束,把孩子扔在红十字基金会,放弃治疗离家出走,41岁的父亲企图自杀出卖器官给儿子一个机会,生命是如此脆弱，生活是如此不堪一击,再美好的愿望瞬间化为乌有！,前总理朱鎔基说:,“基本医疗保障只能是低水平的，“保”而不是“包”。“保”即有一个基本的保障，超出部分主要应通过商业保险解决。现在该是转变陈旧观念的时候了，应该明确，