影像学表现6泌尿系统VIP

,第六章泌尿系统,教学目标,了解肾与输尿管的先天异常；掌握肾与输尿管结石的影像学表现；了解肾结核的影像学表现；熟悉肾囊肿与多囊肾的影像学表现；掌握肾癌的CT增强特征；熟悉肾盂癌的影像学表现；熟悉血管平滑肌脂肪瘤的影像学表现；熟悉膀胱癌的影像学表现。,解剖及检查方法,泌尿系解剖,肾盏：肾小盏、肾大盏；肾盂：喇叭状，少数呈分支型或壶腹型输尿管：起自肾盂下端，沿腰大肌前内侧下行入盆腔，在膀胱底外上角处向前内下斜进入膀胱三角区，全长25-30cm，直径4-7mm有三个生理狭窄区：与肾盂相连处；通过骨盆缘处；进入膀胱处,泌尿系解剖,X线检查：腹部平片及尿路造影CT和USG已成为主要检查方法MRI日趋普及，MRU和MRA显示独特价值介入血管造影检查(腹主动脉造影和选择性肾动脉造影),检查方法,X线检查,泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱及尿道，这些结构在普通X线检查时均表现软组织密度，缺乏自然对比。肾具有排泄含碘对比剂的能力，尿道又与外界相通，而适于逆行性泌尿系统造影检查,检查技术,腹部X线平片尿路造影排泄性尿路造影(excretoryurography)又称静脉性肾盂造影(intraveneouspyelography,IVP)逆行性尿路造影(retrogradeurography)包括逆行肾盂造影和逆行膀胱造影,腹部正常X线平片,前后位片部位：脊柱两侧，T12-L3间，右肾略低于左肾大小：长12-13cm，宽5-6cm长轴自内上斜向外下，肾脊角为15-25侧位片肾影与腰椎重叠，上极略偏后,正常KUB,右肾结石,肾自截：腹平片示左肾全部钙化，输尿管上中段钙化。肾、输尿管结核后期。,排泄性尿路造影,正常表现：1-2min肾实质均匀显影；2-5min肾盏和肾盂开始显影；15-30min肾盏和肾盂显影最浓；解除压迫带后摄片。,IVP,5,15,30,解压后,肾盂肾盏输尿管,分枝状肾盂,壶腹型肾盂,正常膀胱造影,逆行性尿路造影,正常肾盏、肾盂和输尿管表现同排泄性尿路造影一致,逆行尿路造影,逆行尿道膀胱造影,CT检查,CT效果明显优于常规X线检查，目前广泛用于泌尿系统，成为主要检查方法,检查前三天禁服钡剂或金属的药物，禁食一餐；扫定位像确定扫描范围，从肾上极扫至肾下极；患者一次憋气，行螺旋CT平扫及增强扫描；螺旋CT层厚5-10mm，1cm病灶薄层扫描。,检查方法,检查技术,平扫检查增强检查：可进行双期或三期扫描使用非离子型造影剂，用量1-2ml/kg，成人一般75ml；采用高压注射器，注射速率2.5-4ml/sec肾皮质期：注射造影剂开始20-25s肾实质期：延迟80-120s肾盂排泄期：延迟5-10min,CT平扫及三期扫描,正常CT平扫表现,形态：肾脏呈圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑、锐利；肾门内凹；肾动静脉呈窄带状软组织影密度：肾窦脂肪为低密度；肾盂为水样密度；肾实质密度均一；腹段输尿管呈点状软组织影,正常CT平扫图片,正常CT平扫表现,正常CT增强表现,肾皮质期：肾皮质明显均匀强化，肾髓质无强化或略有强化，皮髓质交界十分清晰，宛如切开的橘子剖面，称之为“橘征”肾实质期：肾皮髓交界消失，肾实质均匀性强化肾盂排泄期：肾盂内有造影剂充盈，肾实质密度衰减,正常CT增强表现,正常膀胱CT解剖,肌性器官，位于中线，分顶、体、底3部分；大小、形态依尿量多少而变化；膀胱底的外上角两侧输尿管开口与下角的尿道内口三个开口组成膀胱三角区；充盈时壁的厚度为1-3mm；后方为子宫或精囊腺；增强：膀胱壁强化，30分钟后延迟扫描，膀胱腔为均匀性高密度（造影剂充填）。,正常膀胱解剖,正常膀胱CT解剖,MRI检查,无辐射；可三维空间任意方向成像；可清楚地显示泌尿系形态、结构、病变来源及其与周围的关系。,扫描前禁食4-6小时扫描前除去金属物品充盈膀胱,检查方法,检查技术,平扫检查增强检查磁共振尿路造影(MRU)磁共振血管造影(MRA),MRI平扫,肾脏正常MRI表现,T1WI：肾脏皮质信号高于髓质，肾窦脂肪呈高信号T2WI：肾脏皮髓质均呈高信号；肾窦脂肪呈高信号肾动静脉呈低信号（流空效应）增强检查类似于CT增强检查,磁共振尿路造影MRU,肾动脉MRA,正常膀胱MRI表现,膀胱内尿液呈均匀长T1、长T2信号改变，膀胱壁呈软组织信号，周围脂肪组织呈高信号,正常膀胱MRI表现,介入血管造影检查,腹主动脉造影,选择性肾动脉造影,泌尿系统常见疾病影像诊断,肾脏常见畸形,肾缺如,先天性肾缺如是指一侧完全无肾，即仅有一侧肾，又称孤立肾。发生率占肾畸形的15%，多见于男性，临床上多无明显症状。影像学表现：IVP示一侧肾盂肾盏不显影。在CT、MRI上缺如侧肾区内无肾影显示，可见正常肾上腺形态；对侧肾明显增大。扩大扫描胸、腹及盆腔内均未见肾影。,IVP一侧肾缺如,CT一侧肾缺如,肾发育不全,肾发育不全是肾脏结构基本正常、仅体积明显缩小为特征的肾发育异常。影像表现为：患肾影缩小，肾皮质薄，肾盂肾盏输尿管均小，并有畸形，也可表现为正常肾的“缩影”，肾排泄功能正常或稍差。,右肾发育不全,右肾发育不全,肾旋转不良,在胚胎发育中，肾脏自盆腔升至腰部时发生旋转，在此过程中发生异常时可造成肾旋转不良。可单独发生，也可与其它畸形如异位肾或融合肾同时发生。影像表现为肾脊角变小，肾盂向前，输尿管与脊柱距离加宽；肾盂输尿管交界段易造成狭窄、扭曲，导致尿流不畅所致的肾盂积水、结石、感染等并发症。,右肾旋转不良,左肾旋转不良,异位肾,在胚胎发育过程中，肾胚芽在盆腔内生长，并逐渐上升到正常位置，此时血管发育障碍或引向错误而形成异位肾；多伴旋转不良。异位肾特征主要在于肾血管位置异常，把肾固定在一个不变的位置中，与肾下垂不同，后者血管不短缩，反而拉长。异位肾多位于盆腔及髂嵴附近，也可在下腹及膈下，极少数可位于胸腔内。,右侧异位肾,右侧异位肾,双侧异位肾,肾盂输尿管重复畸形,IVP是首选的影像方法。多为一侧，偶为双侧。可分为双肾盂、单输尿管；双肾盂、不完全或完全性双输尿管。双输尿管可开口在膀胱，也可开口尿道或男女生殖道。,右侧双肾盂输尿管畸形,双侧双肾盂输尿管畸形,左侧双肾盂输尿管畸形,融合肾,马蹄肾是先天性肾融合中最常见的一种畸形，以双肾下极在脊柱大血管前方互相融合为多（90%），偶见上极融合（10%）。IVP是该病的首选检查方法，可见双肾失去正常的外形，肾旋转不良；CT平扫时偶而可将融合的肾脏误认为腹膜后肿块，增强扫描即可准确地显示出肾融合部位的形态。MRI能分辨肾融合的类型，并很清晰地显示肾的外观、形态及有无积水等病变。,融合肾,融合肾,泌尿系结石,肾结石输尿管结石膀胱结石。,X线是诊断肾结石的首选方法。阴性结石需经尿路造影进行诊断。CT可直接显示结石与积水征象。,检查方法,检查方法,约90%结石可由X线平片显示，称为阳性结石；尿酸盐结石难在平片上显影，称阴性结石；阴性结石可为CT或USG检查发现。,检查方法,尿路造影：显示肾盂、肾盏扩张积水，并可明确梗阻部位。阳性结石常被造影剂掩盖，主要用于阴性肾结石，显示为边缘光滑的充盈缺损，应于肾盂肿瘤、血块或气泡鉴别。CT检查能发现肾盏、肾盂内的高密度结石MRI对钙化不敏感，MRU可发现结石所致积水,肾结石,平片示：肾区单个或多个，单侧或双侧，类圆、三角形、桑椹状或鹿角状高密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分层。侧位片：肾结石与脊柱影重叠，可与胆囊结石、淋巴结钙化及腹内容物鉴别。,肾结石,肾结石（桑葚）,右侧输尿管上段结石左肾结石,鹿角形结石,肾结石,肾结石,双肾多发结石,双肾多发结石,双肾多发结石,肾结石（与脊柱关系）,肾结石+IVP,左肾结石,输尿管结石,多为肾结石脱入所致，易停留在输尿管狭窄处；平片表现：位于输尿管行径区内有圆形、卵圆形、桑椹形或枣样纵行致密影，其长轴与输尿管走行一致，易停留在输尿管三个生理性狭窄处；尿路造影：显示输尿管，确定平片结石影在输尿管内；能显示阴性结石，为输尿管内充盈缺损，并了解输尿管扩张积水的程度及肾功能。,输尿管结石,左输尿管中段结石,左输尿管结石,逆行造影,平扫能发现输尿管走行区高密度石影，较小呈点状或结节状，其上方输尿管常扩张，呈突然截断现象。MRI对钙化观察欠佳，很少用于检查输尿管结石。,CT扫描表现,左输尿管盆腔段类圆形致密影，CT值630Hu。CT三维重建左输尿管上段增粗，结石下方输尿管未见显影。,左输尿管结石,左输尿管结石伴左侧肾积水,右输尿管结石伴右侧肾积水,双输尿管结石,主要见于男性，分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者由肾结石下降而成。临床表现为排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等,膀胱结石,X线：膀胱结石多为阳性结石，呈圆形或椭圆形致密影，随体位变化而移位；膀胱造影：能确定膀胱憩室内结石及阴性结石；CT：膀胱内高密度影。,膀胱结石,膀胱结石,膀胱结石,膀胱结石,膀胱结石,泌尿系结核,平片仅可见钙化。诊断主要依赖于造影检查：肾盂、肾盏破坏，结核性空洞。肾盂积水，肾功能障碍。输尿管狭窄，粗细不均匀。,左肾自截,逆行造影示右肾盂肾盏变形、肾盏与肾实质内脓腔连通形成大而不规则脓腔。输尿管近段受累.,肾结核,逆行造影示左肾盂肾盏破坏变形，周边有不规则小脓腔，输尿管近段粗细不均，边缘不光整,左肾、输尿管结核,肾结核实质内低密度,结核性空洞伴钙化,左肾结核,左肾自截,输尿管结核,病理：肾结核向下蔓延或尿中结核杆菌播散，可累及输尿管引起结核结节、干酪坏死及溃疡，继而发生纤维组织增生，钙化。使管壁增厚、僵直、管腔狭窄或闭塞。CT示：早期输尿管结核无异常或呈轻度扩张，后期显示输尿管壁增厚，呈多发不规则狭窄与扩张，可累及输尿管全程MRI类似CT所见,右肾结核累及右侧输尿管,右肾、输尿管结核伴积水扩张,肾囊肿,单纯性肾囊肿腹部平片多无异常，偶见囊肿壁的弧线状钙化尿路造影：肾盂肾盏受压表现CT检查：平扫检查见肾实质内单发或多发圆形或椭圆形低密度灶；增强检查囊肿不增强，壁光滑,肾囊肿IVP,肾囊肿,肾囊肿,肾囊肿,囊肿合并出血,肾囊肿,多囊肾,CT表现：双肾多发大小不等圆形水样低密度影，增强检查无强化。多与多囊肝并发。,多囊肝、多囊肾,多囊肝、多囊肾,多囊肝、多囊肾,肾癌,呈实质性不规则肿块，可有坏死出血，坏死区，较大时可囊性变；可有假性包膜，可有钙化，多单发；肿瘤与邻近肾实质分界部分清楚、部分不清，晚期肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移和肾静脉内癌栓,肾癌,平扫：肿瘤呈类圆形或不规则分叶状，局部向外隆起，密度可均匀，多低于或类似肾实质，偶为高密度；也可不均匀，有不规则更低密度区，部分伴不规则钙化灶。增强：早期肿瘤有明显不均匀强化，其后呈相对低密度。肿瘤可向肾周侵犯，晚期引起局部淋巴结转移和肾V、下腔V内发生癌栓。,肾癌CT表现,肾癌CT表现,肾癌CT增强,左肾癌,右肾癌,右肾癌,右肾癌,右肾癌后腹膜淋巴结转移,右肾癌后腹膜淋巴结转移,左肾癌伴左肾静脉癌栓,左肾癌伴两肺多发转移,肾透明细胞癌伴左胸壁转移,肾盂癌,发生在肾盂和肾盏上皮的癌肿，占肾脏恶性肿瘤8%-12%；好发于40岁以上的男性；临床表现为无痛性全程血尿；病理上移行细胞癌占80-90%，又称乳头状癌；肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱。,肾盂癌充盈缺损,肾盂癌充盈缺损,肿瘤局限于肾盂肾盏内，呈圆形或不规则形软组织块，肿瘤较大时占据整个肾盂，肾盂肾盏扩大呈球形，称为肿瘤肾盂。肿瘤可引起肾盂积水，致肾体积增大，增强后肾实质明显强化，肿瘤仅轻度强化，延迟扫描见肾盂内有造影剂充盈，可以显示肿瘤。肾盂癌应与肾盂内阴性结石或血块鉴别,肾盂癌CT表现,左肾盂癌,右肾盂癌,左肾盂癌,肾盂癌浸润左肾实质,肾母细胞瘤,肾母细胞瘤又称威尔姆斯瘤（wilmstumor），是儿童最常见的恶性肿瘤之一，多发生于3岁左右儿童，4岁以下儿童占90%，偶见于成人。,肾母细胞瘤,信号不均匀、形态不规则的肿块，常较大，T1WI呈等信号或稍低信号，T2WI呈高信号。坏死囊变区T1WI信号更低，T2WI信号高；灶性出血区T1WI呈高信号，T2WI信号也呈高信号。,肾母细胞瘤MR表现,肾母细胞瘤MR表现,肾脏转移瘤,非常少见，原发灶多为肺癌、乳癌、胰腺癌、肝癌及胃肠道肿瘤。单发或多发，多数位于肾皮质。,肾脏良性肿瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤，又称错构瘤。肿瘤起源于中胚层，由平滑肌、脂肪和异常血管组成，其成份比例不同。多为单发，也可为多发肾腺瘤：很少见，无症状，一般较小，单发或多发，组织学分三种类型：乳头状型、管状型和腺泡型,肾血管平滑肌脂肪瘤,CT表现：平扫检查时，肾实质肿块境界清楚，密度不均；增强检查时，见部分瘤组织、血管组织成分增强，而脂肪及坏死组织不增强。MRI表现：压脂序列可明确瘤内有无脂肪成分。,肾血管平滑肌脂肪瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤,肾血管平滑肌脂肪瘤,前病例造影所见,输尿管肿瘤,输尿管肿瘤(tumorofureter)较为少见，约占泌尿系肿瘤的1-2%，其中80%左右为恶性，以移行细胞癌最多见，其次为鳞癌和腺癌。,右输尿管上段癌,右输尿管下段癌,左输尿管下段癌,膀胱癌,膀胱癌为泌尿系统最常见的肿瘤，约占恶性4%，好发部位为膀胱三角区、侧壁和后壁，可单发或多发。大多数来源于上皮，其中移行细胞癌占90%，鳞癌占5%-10%，腺癌仅占2%,膀胱癌,常见于40岁以上男性血尿，可伴有尿痛和尿急腔内肿瘤累及膀胱周围组织累及邻近器官肿瘤蔓延达盆壁盆腔淋巴结转移,膀胱癌,膀胱造影：表现为大小不等充盈缺损。乳头状癌轮廓不规则，基底较宽，表现呈花菜状，侵及肌层时至膀胱壁局限性僵硬。非乳