肺栓塞的诊疗进展（刘宝）.ppt

香港医院急诊通道,香港医院,香港医院护士行清创术,挪威斯塔万格（10万人口）直升飞机救护,加拿大医院CCU指示牌,王某某，女，29岁，车祸，脑挫伤，肋骨骨折，血气胸，脾破裂，骨盆骨折。术后次日出现血压下降，心率150次/分，胸片左肺呈毛玻璃样改变。,安徽省立医院危重病医学科刘宝,肺栓塞的诊疗进展,肺栓塞定义,系内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理综合症,肺梗死定义,肺栓塞发生出血或坏死者大块肺栓塞栓塞2个肺叶或以上者，或少于2个肺叶伴血压下降者（血压1.5mm，导出现Q波和T波倒置)；2，TaVFV1V2倒置；3，顺钟向转位至V5；4，CRBBB或ICRBBB；5，有时只有SV1V3RV5R粗钝、挫折。急性肺梗塞心电图改变是一柄双刃剑，用得好有助于肺梗塞的诊断，反之可误诊为其它心脏病。,四，诊断,急性肺梗塞心电图典型改变(例1),急性肺梗塞心电图典型改变(例2),急性肺梗塞心电图典型改变(例3),（二）动脉血气分析,常表现为低氧血症,肺泡-动脉血氧分压差P（A-a）O2增大；低碳酸血症，较低氧血症敏感；肺血管床堵塞15%-20%即可出现氧分压的下降，PaO2110mmHg）；（6）近期心肺复苏；（7）血小板3时出血常见，可用维生素K对抗，严重出血用VitK、新鲜血浆、凝血酶元复合物等；最严重的副作用是皮肤坏死，发生于治疗后第1周，与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关；妊娠头3个月及分娩前6周可用肝素，哺乳期可用华法林。,适应症：1，急性大面积肺梗伴进行性低血压、严重呼吸困难、休克、晕厥、心跳骤停者；2，溶栓有禁忌证者；3，开胸有禁忌证者；4，伴有极易脱落的下腔静脉及肺静脉血栓者。,（五）介入治疗,方法：导管内溶栓、局部机械消散术、球囊血管成形术、导管碎栓和局部溶栓术、腔静脉滤器置入术等。,旋转再循环装置通过高速旋转的兜篮或叶轮产生高水压涡流软化血栓，包括Amplatz血栓消融器（ATD）与叶轮兜篮装置,新型高速旋转导管碎栓装置（150000r/min）不伤及血管壁98.8%-99.2%的血栓碎片小于13m,Amplatz血栓消融术,ATD导管长120cm，直径有6F、7F、8F三种规格。其内有一个纤细可弯曲、旋转的金属主轴，主轴前端金属腔内藏有叶轮片以防止血管内膜损伤，尾端与气动涡轮连接。,ATD结构及工作原理,利用压缩空气(或氮气)驱动叶片以150000r/min的高速旋转，将血栓吸入端孔内并使其软化，经金属腔上三个较大侧孔进行再循环。经Y形管输入生理盐水、造影剂或溶栓剂。体外实验显示，对于新鲜血栓，该技术产生的血栓碎片直接9599小于13m。,ATD结构及工作原理,慢性栓塞性肺动脉高压内科治疗效差，根治需肺动脉血栓内膜剥脱术或肺移植。,（六）外科治疗,1，一般治疗：卧床、患肢抬高、弹力绷带等。2，溶栓：尿激酶25万50万单位/2h，患肢末梢给药，连续一周静脉滴注，肝素抗凝710天。,（七）下肢深静脉血栓的治疗,3，抗凝：肝素与肺栓塞用药方法剂量相同，应维持APTT在对照值的1.52.5倍，一般连续用药710天；也可用低分子肝素。疗效与肝素相似。后用华法令抗凝，应合用肝素45天，应维持INR达22.5。一般需用6个月。必要时需长期或终身抗凝。4，导管溶栓：将导管顶端送至血栓内并留置，通过导管头注入溶栓药。,（1）目的：预防肺栓塞的发生。（2）适应证：确认栓子来源于下腔静脉系统，抗凝治疗有禁忌或有并发症，或肺栓塞复发，或有高危近端静脉血栓形成，或有肺动脉高压的慢性复发性肺栓塞及肺栓塞外科手术者。,5，下腔静脉滤器,六，预防,对存在发生DVT-PTE危险因素的病例,宜根据临床情况采用相应预防措