第五次儿科肾脏病学暨PPT课件VIP

第五次儿科肾脏病学暨全国小儿血液净化学术会议,绵阳市中心医院儿科羊钦裕,会议内容,1.儿童过敏性紫癜肾炎治疗进展党西强2.儿童狼疮肾炎诊治进展李秋3.系统性红斑狼疮与补体肖慧捷4.儿童泌尿系感染诊治进展李运壁5.新型免疫抑制剂在难治性肾病中的应用陶于洪5.儿童IgA肾病诊治进展张伟6.2012年KDIGO血浆置换指南解读王峥7.腹膜透析在终末期肾病儿童的应用徐虹8.脓毒症伴AKI的血液净化治理董丽群9.儿童血液净化血管通路的建立及维护孙小妹10.儿童血液净化抗凝治理郭妍南,儿童过敏性紫癜肾炎治疗进展-党西强,1.概述：HSPN国外：20%55%国内：20%100%（文献：中华医学会紫癜性肾炎的诊治询证指南2009中华儿科杂志）2.定义：1）97%6月内，1周内3次尿检血尿或/和血尿2）极少数6月后+紫癜复发+血尿/蛋白尿+肾活检3.临床分型4.病理：国际小儿肾脏病协作组（ISKDC，1974）中华医学会儿科学分会肾脏病学组（2000）5.高危因素：起病年龄（8岁）、难治性皮疹、紫癜反复、严重消化道出血（文献：2012紫癜性肾炎KDIGO临床实践指南）6.预后相关因素：蛋白尿、GFR、肾脏病理分级、肾间质纤维化,儿童过敏性紫癜肾炎治疗进展-党西强,7.治疗：1）对比分析2000.11珠海儿童紫癜性肾炎的诊断与治疗（草案）与2009.10西安儿童常见肾脏疾病诊治询证指南（试行）。新观点A.雷公藤禁用（损害性腺）。2012年-国家食品药品监督管理局B.非肾病水平蛋白尿：雷公藤激素联合环玲酰胺或CsAC.对肾病综合征型和急进型：引入新型免疫抑制剂，如CsA，MMF。D.指南明确指出对“急进型肾炎”及“难治性HSP”行血液净化治疗。（文献：过敏性紫癜的血液净化治疗，郭妍南，王铮；实用儿科临床杂志；2012）,儿童过敏性紫癜肾炎治疗进展-党西强,7.治疗：2）解读：国际小儿肾脏病研究组2012紫癜性肾炎KDIGO临床实践指南。A：关于激素预防HSPN：不能预防，成人也无预防循证依据。B：与国内指南基本一致。C：对新月体HSPN：提出了“美罗华联合激素”（国内没药）。D：KDIGO指南无“中医药”相关分析及评述。,儿童过敏性紫癜肾炎治疗进展-党西强,学习体会：1.诊断及治疗与国内先进单位保持一致。2.血液净化是治疗HSP安全、有效的治疗方法。A.重症HSPB.多次复发和常规药物治疗疗效不佳的HSPC.重症HSPN重症HSPN：临床表现为急性肾炎综合征、肉眼血尿、大量蛋白尿、肾病综合征、急进性肾炎，病理改变中度以上膜增生、新月体形成、肾小球血管袢坏死D.伴有新月体形成的HSPN,儿童狼疮性肾炎诊治进展-李秋,1.LN轻重度分型：轻型重型狼疮危象2.LN临床分型2.LN病理：2003年国际肾脏病学会肾脏病理学会(ISNRPS)病理分型标准3.肾脏病理与临床关系（40%-80%，22%发展至肾衰竭）临床表现病理无症状性蛋白尿和/或血尿（1,2级）急性肾炎综合征（4级）急进性肾炎（4级）慢性进展性肾炎（3级）肾病综合征（4,5级）,儿童狼疮性肾炎诊治进展-李秋,4.治疗1）激素-首选药物A.口服强的松B.甲强龙冲击治疗适应症：活动期LN，重症LN，肾功能急剧恶化病理2）细胞毒药物A.环磷酰胺（CTX）：是严重LN诱导治疗的金标准B.环孢素（CsA）C.雷公藤多甙D.霉酚酸酯,儿童狼疮性肾炎诊治进展-李秋,4.治疗3）丙种球蛋白（IVIG）适应症：重症SLE常规剂量激素及免疫抑制剂无效联合治疗一部分严重感染顽固性血小板减少的长期治疗4）血液净化5）辅助治疗ACEI，ARB他汀类降脂药,儿童狼疮性肾炎诊治进展-李秋,药物治疗应注意的几个问题：1.环磷酰胺（CTX）：仍推荐首选，注意以下事项：A.晚用（急性肾衰竭者，当肌酐清除率(Ccr)20ml/(min1.73m2)）B.慎用（2周内有严重感染、，或WBC4109L，或对CTX过敏）C.最好不用(青春期，尤其导致女性卵巢功能衰竭)2.个体化治疗（病理分型、活动性及慢性化指标、肾功能损害程度、肾外损害）3.推荐：均应尽早行肾活检，根据病理类型选择对应治疗方案。（文献：儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)（六)：狼疮性肾炎诊断治疗指南，中华医学会儿科学分会肾脏病学组，2010）4.切记不要以生命的代价去追求疾病的完全缓解。,系统性红斑狼疮与补体-肖慧捷,系统性红斑狼疮与补体-肖慧捷,1.红斑狼疮为何查补体？A.SLE存在血中多种补体水平降低，常用的为CH50、C3、C4。B.C3.C4是SLE活动期指标之一。C.当患者ds-DNA抗体阳性，C3、C4浓度下降时，本病的诊断可100%成立。D.C1q纯合子缺陷是目前已知的最强的SLE疾病易感因素。E.抗C1q抗体与肾脏损害程度相关。F.补体H因子调控异常参与SLE微血管病变的发病。,儿童泌尿系统感染诊治进展-李运壁,1.上尿路感染与下尿路感染鉴别。（年幼儿较困难）A.临床表现：全身症状（发热）、全身炎症反应（血沉快、CRP高）、腰酸、激惹B.尿检：白细胞管型、尿酶增高、尿浓缩功能减退C.影像学：核素肾静态扫描（DMSA）-肾缺血、疤痕2.尿路感染的影像学检查A.B超：发现诊断泌尿系统发育畸形（建议有发热的UTI均行B超检查）B.DMSA：诊断急性肾盂肾炎金标准（推荐急性感染后3-6个月进行）C.排泄性膀胱尿路造影(MCU)：确诊VUR（膀胱输尿管返流）的基本方法及分级的金标准。,参考文献：儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(七)：泌尿系感染诊断治疗指南；中华医学会儿科学分会肾脏病学组；2010,儿童泌尿系统感染诊治进展-李运壁,3.泌尿系感染影像学检查选择推荐方法1）.小于2岁+发热症状A.无论B超有无问题，感染控制后均应行MCUB.不愿意行MCU，应尽早行DMSA2）.大于4岁B超显示泌尿系异常，感染控制后行MCU3）.2-4岁视情况而定,参考文献：儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(七)：泌尿系感染诊断治疗指南；中华医学会儿科学分会肾脏病学组；2010,儿童泌尿系统感染诊治进展-李运壁,4.上尿路感染与下尿路感染治疗上尿路感染下尿路感染A.小于3月，全程静脉10-14天短疗程：2-4天口服B.大于3月，静脉2-4天，改为口服标准疗程：7-14天口服推荐：小剂量(1/3-1/4治疗量)口服5.首次尿路感染与复发性尿路感染治疗首次尿路感染复发尿路感染+寻找基础疾病（如VUR）+预防用药（1/3量）睡前服,参考文献：儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(七)：泌尿系感染诊断治疗指南；中华医学会儿科学分会肾脏病学组；2010,儿童泌尿系统感染诊治进展-李运壁,6.泌尿道感染抗生素预防治疗（质疑？）中国：小于5岁的VUR（6个月或返流消除），反复尿路感染，尿路器械检查前。英国：NICE指南：解剖结构异常+反复尿路感染美国：美国泌尿外科学会(AUA)推荐方案：对VUR部分患儿，可选择外科手术替代抗生素预防应用。近年来观点：抗生素预防治疗并不能防止尿路感染复发和肾疤痕的发生。,参考文献：儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(七)：泌尿系感染诊断治疗指南；中华医学会儿科学分会肾脏病学组；2010,新型免疫抑制剂在小儿难治性肾病中的应用-周光太,1.肾病免疫抑制剂应用适应症：激素耐药、频繁复发、激素依赖出现严重激素毒副反应2.环玲酰胺（MTX）多数情况下仍为首选，CTX冲击无效或有禁忌症时选用新型免疫抑制剂。,新型免疫抑制剂在小儿难治性肾病中的应用-周光太,1.环孢素：目前公认抗器官移植排斥反应最有效药物。2.他克莫司：作用约为环孢素10-100倍.3.霉酚酸酯（MMF）:免疫抑制作用强，毒性小，现取代硫唑嘌呤（Aza）作为一线药物应用于临床，不会引起骨髓抑制，肝、肾毒性小。4.来氟米特（爱诺华）：治疗原发性、难治性肾病综合征有效率44.5%，与环磷酰胺相近。5.利妥昔单抗：一种嵌合抗CD20抗体，特异性结合和破坏CD20+的B细胞。,新型免疫抑制剂在小儿难治性肾病中的应用-周光太,1.难治性肾病中新型免疫抑制剂的选择。1）没有病理活检时：激素序贯疗法与环磷酰胺冲击（激素口服-激素冲击-环磷酰胺冲击）2）有病理活检时MCNSCTX，CsAMsPGN：CTX冲击MNCsA和低剂量泼尼松FSGSCsA（TAC），MP+CTXMPGN大剂量MP冲击序贯泼尼松和CTX冲击，CsA，TAC，MMF。参考文献：儿童常见肾脏疾病诊治循证指南(试行)(三)：激素依赖、耐药，复发性肾病综合征治疗指南；中华医学会儿科学分会肾脏病学组；2010,急性肾损伤KDIGO指南解读-陶于洪,急性肾损伤KDIGO指南解读-陶于洪,急性肾损伤KDIGO指南解读-陶于洪,急性肾损伤KDIGO指南解读-陶于洪,主张早期进行预防性透析,急性肾损伤KDIGO指南解读-陶于洪,参考文献：改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)临床实践指南：急性肾损伤；2012.3,儿童IgA肾病诊治进展-张伟,1.流行病学：A.我国IgAN占肾活检20%-45.2%。B.儿童IgAN占肾活检7.3%-11.18%。2.自然病程：A.成人25%-30%20-25年进展为ESRD，30%出现肾功能下降。B.儿童15%的患儿10年出现ESRD。3.病理分级：（1982-Lee氏分级