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文档简介

附表6 批准文号： 字（ ）第 号医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 滨州医学院附属医院无棣医院登 记 号 （医疗机构代码）法定代表人 王钦（主要负责人）申请日期 2011 年 03 月 09 日中华人民共和国卫生部制附表6-1（一）申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称地址山东省无棣县院前街187号山东省无棣县院前街187号山东省无棣县腾达大街中段法定代表人（主要负责人）服务对象社会服务方式门诊、急诊、住院、其它注册资金（资金）合计：10644万固定资金：固定资金：流动资金：流动资金：诊疗科目综合增加：重症医学科床位（牙椅）330600备注（二）提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、证件事业单位法人证书医疗机构执业许可证组织机构代码证增加执业地点和床位的申请增设重症医学科的申请 申请变更登记理由法定代表人（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：山东省无棣县县城院前街187号（老院区）邮编： 联系人： 杨炳臣 电话：0543-上级主管部门签署意见年 月 日（盖章）（三）受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见签字： 年 月 日（核准变更登记事项）登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人（主要负责人）所有制形式服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目床位（牙椅）备注：主审人意见签字： 年 月 日主管领导意见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号： 核准日期领证签字领证日期：联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签
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