医院感染管理考核细则血液透析室2016

医院感染管理考核细则 被考核科室：血液透析室 考核时间： 考核科室：医院感染管理科 总分100分考核内容应得分数考核标准实得分数一、组织管理（10分）1.科室内建立有医院感染管理小组，由科主任护士长和本科兼职监控医师、护士组成。有本科室的医院感染管理控制制度。2.每月完成本科室上月份的医院感染管理小结。3.每季度组织科内人员学习医院感染管理知识一次二、消毒灭菌效果、环境卫生学监测（20分）1.科室使用的消毒剂应按其特点和使用说明正确、合理使用。2.每周定时更换消毒液、容器定时灭菌处理并有记录容器外有消毒液名称、浓度、配制（使用）日期的标识。3.所使用的含氯制剂每日监测浓度，监测结果有记录浓度不够时及时更换。4.使用中的消毒液监测合格。5.治疗室每晚使用三氧机进行空气消毒并有记录，室内空气消毒后监测合格。6.医务人员的手监测合格。7.物体表面监测合格。8.透析液监测合格。9.透析用水监测合格。三、一次性医疗用品管理、医疗废物处理（10分）4分3分3分2分2分3分2分2分2分2分2分3分未建立科室医院管理小组的不得分。成员不符合要求的扣2分。无控制制度扣2分每月底检查科室记录，无小结者扣3分。每季度查科室记录，无学习记录扣3分不按其特点和使用说明使用消毒剂3分一项不合格扣1分，扣完为止。不监测浓度的扣1分，浓度不够的扣1分无记录的扣1分。每月监测一次，不合格扣2分。每季度监测一次，每超过200cfu/M3扣1分。未消毒扣2分，无记录扣1分。每月监测一次，不合格扣2分。每月监测一次，不合格扣2分。每月监测一次，不合格扣2分。按规定监测，不合格扣3分。1.不使用包装破损、失效、霉变和标识不清的一次性医疗用品。2.所使用的一次性医疗用品不得自行外购，必须从供应室领取，医院另有规定的除外。3.使用后的一次性医疗用品必须按规定及时处理，不得流失。4.使用时发生热源反应、感染或其他异常情况时，及时留样送检，详细记录，报告院感科、药剂科。5.医疗废物与病人的生活分开收集处理，医疗废物不得丢入病区垃圾箱内。6.医疗废物分类收集，感染性废物置双层塑料袋内密闭，袋外有明显标识。7.锐器使用后放入防渗漏、耐刺容器内。四、抗菌药物的合理应用。（10分） 1.科室内有抗菌药物合理应用的管理制度。2.抗菌药物的应用率应控制在50%以内。3.遵循合理应用抗菌药物的原则。4.有药敏结果时，按照药敏结果选用抗菌药物。五、医务人员手卫生（10分）1.落实手卫生规范，保持手部清洁、指甲短、不涂指甲油，不戴戒子。 2.手卫生设施完好，配备足够的手消毒剂。3.掌握“两前三后”手卫生指征，并在工作中落实。4.每月完成手卫生依从性正确率监测六、医院感染控制制度的落实（40分）1医务人员穿戴整洁、定期更换工作服，不戴耳坠，不穿拖鞋，不穿工作服就餐、入厕。2.进入血透室应更衣、换鞋，进行各项操作时应戴帽子、口罩。3.接触粘膜的医疗用品每次用后及时消毒，接触皮肤的医疗用品应经常进行消毒。4.各种引流管、引流瓶、导管、吸引管、体温表做到一人一支一管一用一消毒，所用消毒方式、方法符合要求，无菌物品一人一用一灭菌。5.连续使用的湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥存放，湿化水应用无菌水。6.碘伏、酒精等消毒液密闭保存。7.医疗区环境清洁、整齐，无菌区、清洁区、半污染区、污染区划分清楚。8.操作台、治疗车每日使用前必须清洁，使用后做好清洁、消毒后才可进入治疗室，治疗车上物品排放有序，上层为清洁区、下层为污染区，配有快速手消毒剂。9.病室内定时通风换气，必要时进行空气消毒，地面湿式打扫，遇污染时根据情况选用合适方式消毒。10.定时更换床单、被套、枕套等物品，床垫、枕心、棉褥定时消毒，遇污染时及时更换，禁止在走廊清点更换下来的物品。 11.治疗室、办公室、病室、厕所分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗、悬挂、晾干、定期消毒。12.无菌柜内不得有灭菌日期不清、有效期不清过期、涂改、无日期标识的无菌包。13.抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体必须注明时间，超过2小时不得使用，启封的各种溶媒超过24小时不得使用。14.严格控制入室人员，工作人员或探视者患感染性疾病时不能进入。15.室内物品专用，禁止同其他病房混用，从外带入的物品应清洁或消毒处理。16.每床所用的医疗用品不可与别的床位交叉使用，病人转出后，所用物品应清洁或消毒后才可转给别人使用。17.对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，采取严格的消毒隔离措施。18.血液透析机定期消毒，透析器、管路应一次性使用如病人要求重复使用，必须严格消毒灭菌。19.应常规对血透病人进行净化前经血传染性疾病的检测，对长期透析病人应定期检测。20.对透析中发热反应的病人。及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施。1分1分1分2分1分2分2分2分2分3分3分2分2分3分3分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分2分储存柜内有破损、失效、霉变、标识不清的扣1分。自行外购扣1分不按规定处理的1分，不及时扣1分。未留样送检、报告、记录的扣2分，并承担相应责任。病区垃圾箱内有医疗废物的扣1分。不分类收集的扣1分，无标识扣1分。不符合的扣2分。查科室记录，无管理制度的扣2分。每月抽查20%出院病历查抗菌药物的应用率，60%扣1分，70%扣2分。每月20%出院病历查抗菌药物应用是否遵循合理应用的原则，并根据医务科意见扣分 每月根据检验科药敏结果记录抽查20%出院病历，有不按照药物结果选用抗菌药物的扣3分一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分，扣完为止。一项不合格扣1分。一项不合格扣1分，