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保险专科论文摘要范文保险专科论文摘要写 GZ03xx0145广州市人力资源和社会保障局广州市财政局文件广州市卫生和计划生育委员会穗人社发xx58号各有关单位,社会保险定点医疗机构:为进一步完善职工社会医疗保险政策,减轻职工社会医疗保险参保人员的医疗费用负担,根据广州市社会医疗保险条例、广州市社会医疗保险办法的有关规定,现就职工社会医疗保险统筹基金支付门诊指定慢性病专科药费范围及标准的有关事项通知如下: 门诊统筹是医疗保险支付门诊医疗费用的一种形式,是将参保人员的门诊费用纳入医保支付范围,由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担门诊费用.目前我国基本医疗保险门诊统筹大致包括两种模式：一种是门诊特殊病和慢性病保障模式,另一种则是普通门诊保障模式.在一系列政策文件出台的推动下,全国许多地区的新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险以及城镇职工医疗保险都逐步开展了门诊统筹的试点与探索.但相对住院管理,门诊管理难度更大、更复杂,因此建立规范的基本医疗保险门诊统筹管理制度是迫切需要解决的问题. 研究目的 基于上述背景,本课题主要遵循文献研究-实证研究-理论研究的分析思路对我国基本医疗保险门诊统筹的制度模式进行研究.在文献研究上主要探求基本医疗保险门诊统筹的相关理论基础及对门诊统筹的指导价值、国内基本医疗保险门诊统筹的运行现状和国外门诊医疗服务管理方面的主要政策及经验借鉴；在实证方面分析典型地区的门诊统筹管理制度,探讨典型地区基本医疗保险普通门诊统筹管理的经验、成效和不足,以病种案例分析探讨开展门诊大病统筹及支付方式改革对患者住院服务利用及费用的影响,对具体政策措施的实施效果及影响进行实证分析；在理论上,主要从功能定位、门诊统筹内部管理及各要素之间关系,以及与外部相关系统的衔接等方面初步设计符合我国国情、具有一定导向性、能有效分担疾病风险的门诊统筹制度模式,供相关决策部门参考. 研究方法 本课题运用文献研究法、归纳法和比较研究法对门诊统筹相关理论进行了系统评述,对国内基本医疗保险门诊统筹的运行现状和典型发达国家门诊保障政策方面的文献进行了分析.运用案例研究、半结构访谈分析与诊断典型地区基本医疗保险普通门诊统筹管理的经验、成效和不足,研究开展门诊大病统筹及相应支付方式改革对患者住院服务利用的影响.本次调查在成都市双流县和新津县收集了1家县医院、6家乡镇卫生院或社区卫生服务中心、18个村(或社区)卫生站xx-xx年医疗机构基本情况数据；从河南省清丰与息县合管办收集到两县xx-xx年四年间门诊资金的筹集、分配及使用明细的统计报表的相关指标；从长沙市医疗保险经办机构收集到城镇职工与城镇居民医保精神分裂症患者xx年的住院医疗费用明细及补偿等数据资料,相关数据资料通过SPSS17.0等软件进行统计分析.在咨询相关专家的基础上,运用系统关联法对基本医疗保险门诊统筹的制度模式进行了设计 研究结果 1、门诊统筹相关理论的梳理与评述：围绕核心的研究问题在理论上进行了阐述,首先对相关概念进行了界定,并对门诊统筹开展的必要性和可行性进行了分析：其次通过相关理论分析寻求理论上的启示与借鉴,具体来看疾病风险理论与大数法则理论是基础理论与方法论指导,健康管理理论、公共经济学和卫生经济学等理论思想则为研究门诊统筹制度模式提供了一个基本的理论框架. 2、对国内基本医疗保险门诊统筹的实践现状进行了梳理：从目前门诊统筹开展的总体情况来看,虽然产生了一定的积极意义,但筹资与待遇水平普遍不高,如开展普通门诊统筹地区的筹资额度大多在每人每年30-50元之间,报销比例只在50%左右,年度封顶线大多在300元以下；一些地方对门诊统筹的功能定位模糊导致在政策制定上产生偏差；很多城市门诊统筹费用的覆盖范围仍然沿用城镇职工住院报销的三个目录,保障范围缺乏针对性；对供方的“按人头结算”并不是真正意义上的“按人头”预付,而且门诊统筹的服务管理制度需要继续精细化. 3、案例分析：(1)成都市所调查的样本点卫生院与卫生站的门诊补偿人次与门诊统筹发生费用总额两项指标均值在xx-xx年四年间呈逐年增加的趋势,卫生院门诊统筹基金的实际支付比例由29.8%上升到45.1%,卫生站由29.8%上升到58.3%,说明越来越多的参保居民了解到这一政策并受益获得门诊报销补偿,而且补偿力度逐年加大.样本点卫生院的年门诊人次、年业务收入、年门诊收入三项指标在四年间基本呈逐年稳步上涨趋势,但村级卫生站业务收入四年间上涨缓慢,门诊人次和门诊收入两项指标近年来甚至出现下降态势,说明村级卫生站基本医疗功能有萎缩的趋势,分区县比较也同样得出相同的结果；(2)河南省清丰县和息县在xx年实行家庭帐户管理模式下的门诊资金结余率分别达到74.58%和61.6%,xx-xx年实施门诊统筹后,在门诊基金总量增加两倍有余的情况下,两县结余率仍均下降到48%以下.门诊受益面两县分别从xx年的66%与71%大幅增长到xx年的319%与314%,同时使总受益面分别提高4.5和4.2倍.但两县门诊统筹的保障水平较低,如门诊受益度均在40%以下,个人年封顶线仅为60元,导致门诊基金仍有相当的结余.从补偿方案看两县仍受家庭帐户模式的影响较大,清丰县政策甚至有向家庭帐户“退化”的倾向；(3)xx年长沙市城镇居民医保尚未将精神分裂症纳入门诊大病统筹,而城镇职工医保将该病种纳入门诊大病统筹并在支付方式上作了相应的改革.结果发现城镇职工医保住院患者相对城镇居民医保住院患者更多的利用高级医疗机构和使用价格较高的SGA药物,但前者对住院服务利用与住院总费用却远低于后者. 4、典型发达国家门诊保障政策的经验启示：典型发达国家的医疗保障制度基本覆盖了门诊医疗服务；门诊服务社区首诊因地制宜；由于实施社区首诊制是按人头付费的必要条件,因此是否社区首诊与全科医生费用补偿方式及门诊待遇目录详细程度紧密相关；分类管理门诊服务,并分别制定支付政策.一是将门诊医疗服务与门诊药品分类管理并分开支付费用,二是将门诊全科医生与门诊专科医生分类管理；把监管的重点放在对门诊医生的管理上,外部监管应是符合目前我国情况的监管方式；在待遇管理上,患者要承担一定的门诊支付责任,医保支付封顶线不宜过低；对弱势群体实行一定的倾斜政策,可以考虑在统一制度下对其医药费用进行部分减免. 主要研究结论 1、随着医疗保险制度的健全和保障能力的提高,适时将医疗保险的覆盖范围延伸到门诊服务领域即开展门诊统筹很有必要.因为普通门诊统筹的开展有利于提高门诊基金的使用率、可以使更多的参保居民从门诊补偿中获益,而且可以使整个医疗保险制度的保障受益面得到扩大.而开展门诊大病统筹可以合理减少患者对住院服务的利用,该项改革结合支付方式改革可以合理降低患者的住院费用. 2、开展初期,优先开展门诊大病统筹.随着筹资能力与管理水平的提高,在门诊大病统筹的基础上,可以设立普通门诊统筹,但普通门诊统筹应该作为门诊大病统筹的一种补充形式,小额门诊补贴严格意义上不属于门诊统筹. 3、门诊统筹(包括普通门诊统筹)功能定位是保障门诊疾病的经济风险,将疾病预防、初级卫生保健等公共卫生项目纳入门诊统筹、提倡门诊统筹重点保障“小病”等做法和认识均不符合门诊统筹的功能定位. 4、可以考虑在省级层面上统一制定门诊统筹小目录,并在基本医疗保险三大目录中的甲类诊疗项目和基本药物的基础上遴选符合门诊医疗内容与特点的药品与诊疗项目,纳入门诊统筹目录. 5、基层就医首诊制的推行应根据各地的具体情况、不同医疗服务的特点,分阶段、有差异地开展.本研究认为若不具备基层首诊条件,虽不应该强制实行,但仍然应该坚持定点就医制度,不能轻易放开门诊就医,可将定点首诊的范围放宽到一级或二级医院. 6、在门诊统筹开展初期,“人头费”只能用于支付首诊基层卫生机构就诊的门诊费用,待规范的双向转诊制度建立后,将“人头费”的支付范围扩大至转诊医院的门诊就医费用(即原首诊基层卫生机构转诊至其它医院发生的门诊费用,仍由原首诊基层卫生机构的“人头费”中支出,并与转诊医院结算),至于转诊至上级医院发生的住院医疗费用则另由住院统筹基金结算. 7、我国大部分地区都没有对医和药实行分开结算和分别管理,因而还不具备实施“按人头”预付的前提条件.“按人头结算”服务包应该同时包括基本医疗保险中符合门诊医疗内容与特点的甲类诊疗项目与甲类药品(包括基本药物),补偿方式可以实行总额控制下的按项目付费,在缺乏基础数据支撑的情况下,可以暂时将门诊基金人均预算作为计算医疗机构总额控制的依据,但医疗保险经办机构平时应作好基础数据积累,为以后制定科学的人头费标准作好准备. 8、待遇管理政策受补偿方式的影响,对供方实行按项目付费时,就需要设置一些针对需方的控费措施,如起付线、自付比例、封顶线等.普通门诊统筹也应该设置起付线,因为设置起付线是界定“一定经济风险”的标准,而设置年度起付线可以达到这一目的.起付线以上应设置较高的报销比例(应不低于50%)和年度封顶线(应显著高于人均门诊基金筹资额).在试点医药分开结算的地区,可以实行更为有效的供方控制管理(基层就医首诊制+“按人头”预付). 可能的创新及价值 1、在相关理论提炼的基础上对门诊保障责任主体的功能定位进行了界定.本研究对门诊保障的筹资体系构成及三大保障主体：政府、保险和个人在门诊保障中各自的功能定位与责任区分进行了界定,为解答目前门诊统筹开展中的一些的困惑和难题提供了一定的思路. 2、提出了符合我国实际情况的门诊统筹制度模式.本文从实际情况出发,综合理论研究与实证分析,对基本医疗保险门诊统筹制度模式进行了初步的构建,在制度设计中既考虑到现实情况的选择,也提出了逐步改革的发展方向. 3、为完善医疗保险制度提供借鉴.对目前国内基本医疗保险门诊统筹开展情况进行梳理总结；分析与诊断典型地区门诊统筹管理的经验、成效和不足；并且借鉴典型发达国家在门诊保障方面的政策与经验,上述研究有利于形成规范的门诊统筹管理制度,供决策部门提供相关理论的支撑和实证依据. 20世纪70年代是美国针灸教育的起步阶段.全国只有寥寥几所针灸学校,除此以外,还有散在的师带徒形式的针灸中医教育.80年代,针灸教育进入了发展期.加利福尼亚州、纽约、南岸的新墨西哥州和佛罗里达州等,纷纷建校.到了90年代前期,美国的针灸学校数量迅速增加,进入了发展*期.进入21世纪,传统的针灸中医学校数目的增长已回落.但学校向成熟、深化的方向发展.表现在：通过国家针灸和东方医学认证委员会(The Areditation Commission for Acupuncture and Oriental Medicine, ACAOM)审查的学校,在针灸及东方医学院校理事会(Council of College of Acupuncture and Oriental Medicine,CCAOM)的办学理念、方针指引下,向既定的目标发展.没能通过审查的学校,逐渐萎缩、消失. 在美国针灸教育分为专业针灸教育与综合大学针灸教育.专业的针灸教育是都是从硕士水平开始的,一般包含硕士和博士教育,由于每个州对于针灸都有专门的法律法规,这就导致了每个州对于针灸实践和针灸教育的不同的态度.有的州既允许针灸实践也允许针灸学校教育或者有专门的针灸学校；有的州允许针灸实践但是不允许针灸办学或者没有针灸学校教育；有的州甚至不允许针灸师在该州进行针灸实践以及针灸学校教育.并且州与州之间的针灸从业者也因为每个州法律法规的不同,在进行州际针灸实践的时候受到限制.目前大多数州的法律法规都承认针灸和东方医学认证委员会(The Areditation Commission for Acupuncture and Oriental Medicine, ACAOM)所认定的具有针灸教育资格的学校.因此,专业的针灸教育一般指具有ACAOM认证或预认证资格的学校或者机构. 综合大学的针灸教育是指美国国内的一些著名大学的医学院所开设的专业针灸课程.包括选修课和必修课.哈佛大学医学院于1993年开始开设替代医学课程,在这些课程中向学生介绍有关正脊、针灸、按摩治疗和中草药等方面的理论及治疗方法,这些学科的研究方法及最新进展、传统医学行医执照和规范以及联邦和各州替代医学方面相关立法.哈佛医学院还要求参加课程学习的学生在课程结束时,能够独立设计出一种用于评估某种传统医疗方法或制剂的疗效的实验路线图.他们常常采取的教学方法和形式主要有讲座、从业者现场示范演示及患者现场诊治等.西医医学院里中医课程的开设为中医在美国主流社会的普及和加深美国西医对中医的了解起了重要作用,更为重要的意义在很大程度上避免了西医对中医的误解和排斥,在美国中医的发展中起了重大作用. 美国的针灸中医教育的种类包括了硕士教育、博士教育、博士后教育、继续教育和师带徒教育.美国的针灸中医教育中的硕士是入门教学,没有本科教学.所以硕士是基础教育.这包括了针灸硕士和中医硕士.在大学预科两年的基础上,再学3-4年.但是实际上,在这些学生中,50%以上已获得学士学位,另外有些学生已有硕士、博士学位,或其它医学头衔如医师、护士、整脊治疗师等. 临床博士刚起步,xx年ACAOM开始接受针灸院系临床博士教学的申请,xx年首次通过了第一所学校的博士教育项目.至今这个教学项目仍然是前瞻性的.目前,通过ACAOM审核的博士教学学校有5所,正在接受审核的有4所. 美国国立卫生研究院(National Institute of Health, NIH)补充替代医学博士后项目始于1996年,申请资格须有博士、西医医生、药理学博士等头衔,研究的方法是生物医学的方法,教育的期限不定,一般是3年,教育目标是培养替代医学包括针灸中医的高级研究人才. 现今美国社会竞争激烈,加上快节奏的生活方式,人们整天处于紧张的情绪之中,常常出现例如头痛、失眠、焦虑、烦躁等包括身心疾病在内的多种疾病与症状,长期服用西药治疗不但见效甚微,且引起依赖性与副作用,复发率也很高.针灸的出现则给他们带来了新的希望,在“回归自然”口号的影响下,人们放弃了化学合成的药物转而求助于针灸这个自然疗法. 近年来,随着美国针灸的迅速发展,针灸的科研也受到了广泛的关注.NIH于1992年成立的AOM(替代医学办公厅)对包括针灸在内的替代医学每年拨款1000万美元(逐年增加)的研究经费,其中包括了不少针灸项目.美国哈佛、耶鲁等一些知名大学也承担针灸方面的科研,并取得了一些可喜的研究成果. 1992年之前在美国针灸和其它的各种传统疗法一样,大多在私人诊所里进行.自1992年始,一些正规医院及州立大学医学院皆纷纷设立针灸诊疗室或中西医结合诊所.此外,还有一些中医、针灸院校设有门诊,如：美洲中医学院附属诊所,每年平均接待2000多名患者,其中90%是白人. 据统计,全美约有执业针灸师将近30000名,其中西医针灸师5000多名.目前,针灸诊所可开展的项目有：可将针刺入患者体内；可使用电针仪刺激治疗：可以拔火罐：可以进行推拿和按摩；可以艾灸治疗,但不可以进行火针、埋针、刮痧等治疗.其收费标准在规定的范围内由医师根据技术水平和患者自身情况而由医师自行决定.现在,在美国从事中医针灸行业,不再只是一个仅以此维持生计的职业,还可能拥有可观的收入.据xx年美国职业调查机关统计,在美国3万余种职业中,针灸师已进入“美国百大有望职业”行列. 随着中医药事业在美国的不断深入发展,中美两国中医药学术方面的交流与合作也在不断的加强.除了互派学者进修讲学,参观考察之外,还联合举办了一些国际性的中医药学术会议.仅1993年的一年中,在美国举办较大型的中医、针灸方面的学术会议就有10多次.参加中国举办的国际性针灸学习培训班的参会人数在美国占首位.中美两国在美国旧金山和洛杉矶两地还合办有中国医药研究院从事学术方面交流.虽然,这些交流活动以民间的私人、团体为主体,缺少两国政府间直接的联系,但就目前学术交流开展情况看,这些活动对于中医药在美国的进一步发展,己经起到了积极的促进作用. 在美国,目前有2000多家商业性健康保险公司,提供多种不同的健康保险计划供投保者选择.健康维护组织(Health Maintenance Organization,HMO)的健康保险计划是一项比较大的保险项目,病人须在其家庭医师(Primary Care Physician, PCP)的推荐下才能就诊于专科医师(specialist,针灸师也属于specialist中的一种).而医师或针灸师需与健康保险公司签约而成为某一特定健康保险的特约医师或针灸师.近年来,一些比较大的健康保险公司,如Oxford Health Plan、 BlueCross、Health Net、PHCS、CIGNA、United Healthcare等陆续开始接受针灸师加入其健康保险网.相对于HMO的健康保险计划而言,优先提供者组织(Preferred Provide Organization, PPO)的健康保险计划则允许病人自行选择医师,病人不需经过其家庭医师的推荐便可直接就诊于专科医师,医师可根据自己认为合理的收费标准向健康保险公司收取病人的治疗费. 成立于1982年的全美针灸与东方医学认证委员会(The National Certification mission for Acupuncture and Oriental Medicine, NCCAOM)是美国唯一的可凭借其所提供的考试或颁发的专科医师证书来确证持证人具备针灸和东方医学临床初级资格的机构.通过NCCAOM认证或者通过NCCAOM认证考试所要求的分数是能胜任43个州和哥伦比亚特区针灸师的书面证明,即98%的州都以此来规范针灸实践. 因为美国 _对针灸中医院校没有直接管理,针灸的组织就承担起了这个责任.相关的组织有：(1)针灸及东方医学院校理事会(CCAOM)是由通过审核学校为成员所组成的理事会,在针灸中医教育领域中制定方针政策,并代表针灸中医教育界参与美国政府的医疗决策；(2)针灸和东方医学认证委员会(ACAOM)是从CCAOM中分支出来的组织并与其它组织合并而产生.后来得到美国 _的承认.现为其下属的机构,负责对针灸及东方医学院校教育的标准进行监管、核准；(3)全美针灸与东方医学认证委员会(The National Certification mission for Acupuncture and Oriental Medicine, NCCAOM)负责监管和执行证书考试.这三者即是独立的,又是联系的.CCAOM制定出包括针灸中医教育方面的决策,其中包括教育标准.ACAOM根据法律和政策提出具体的教育标准和细则并审核.NCCAOM根据ACAOM的标准进行考核.三者各有所司,同一系列,形成美国针灸中医教育领域中监管和测试的三足鼎立机构.这体现了美国立法,执法,监督三权分离又相互制约的政策制度. 目的 探索湖南省民办高校学生卫生服务需求、利用和医疗保障的现状,及其影响因素,找出民办高校学生医疗保障存在的问题,为制定促进民办高校学生健康的医疗保障制度与措施提供依据. 方法 采用整群随机抽样方法,在湖南省随机抽取四所民办高校,包括两所本科院校和两所专科学校,然后再在每所学校各个年级随机抽取3个班级共45个班级2438名学生,利用民办高校学生卫生服务利用和医疗保障调查表,以班为单位调查民办高校学生的卫生服务需求、利用和医疗保障现状及其影响因素. 结果 1、民办高校学生的卫生服务需求及其影响因素民办高校学生两周患病率为15.92%,半年慢病患病率为2.73%；各民办高校之间、本科与专科学生间、不同家庭经济状况的学生的两周患病率差异无统计学意义（P,0.05）；一年级学生两周患病率高于其余年级（P,0.05）. 2、民办高校学生医疗卫生服务利用及其影响因素民办高校学生两周患病就诊率为39.9%,学生一年住院率为4.23%,需要住院而未住院率为2.29%；医学院校学生两周患病就诊率低于非医学院校（P等于0.008）,专科学生的就诊率高于本科院校（P等于0.002）；女生就诊率高于男生（P等于0.043）；城镇学生就诊率高于农村的（P等于0.030）；家庭收入对学生两周患病就诊率有影响（P等于0.024）,人均收入越低,学生就诊率越低.本、专科学生两周患病首诊医疗机构的选择不同（P等于0.000）,本科学生两周患病首诊在校医务室和社区卫生服务中心的比例69.1%,两所专科学校没有医务室,学生两周患病首诊主要选择私人诊所和社区卫生服务中心. 学生两周患病的自我医疗率为33.1%,医科类学生自我医疗率高于其他类的学生（P等于0.036）,农村的学生自我医疗率高于城镇的学生（P等于0.004）；年级、性别、家庭收入、生活习惯、体院锻炼等与学生两周患病自我医疗率无关（P,0.05）；29.6%的两周患病学生未进行任何治疗,未诊的最主要原因是经济困难,其次是自感病轻不需要治疗,医院服务差、技术差也是学生不就诊的一个重要原因,学生对学校医疗服务的满意度很差. 3、民办高校学生医疗保障现状民办高校学生的城镇居民医保和意外伤害保险的参保率分别为96.7%和94.4%,但学生对自己参保的知晓率较低,分别为59.7%和58.8%；各校学生的参保率无差异（P,0.05）,本科学生对医保和意外伤害险的知晓率稍高于专科学生（P,0.05）；学生对学校的医疗保障制度、措施的知晓率仅为42.3%,认为学校无任何医疗保障制度、措施,即使有也没有起任何作用. 民办高校学生不愿参加城镇居民医保和意外伤害保险比例高达30%以上,民办高校学生参加城镇居民医保和意外伤害保险具有一定的强制性.学生不愿参保的原因主要是对医保政策不了解,其次是投保费高、报销比例低、作用不大,理赔麻烦也是学生不愿参保的原因之一. 民办高校8.7%参保学生医疗费用得到了部分报销,报销过住院费的学生占参保人数的4.3%,报销过门诊费的占4.6%,两者都报销过占1.7%. 结论 1、湖南省民办高校学生患病后就诊率和住院率偏低,民办学校应加强学生医疗保健意识教育,引导正确的就医行为. 2、湖南省民办高校的基本医疗服务、预防保健、健康教育匮乏,医疗设施缺少,学校应增加医疗卫生服务投入,建立校医务室及改善校医务室的条件,并将校医务室建成为社区卫生服务中心（站）. 3、湖南省民办高校学生已纳入国家基本医疗保障范畴,建立了多种医疗保障体系.但民办高校学生的参保意识不强,学生对医疗保障制度与措施的知晓率低,学生参保基本上是学校强制性,参保利用率低,学校应采用多种方式,提高大学生的自愿参保率. 通过对专科层次医疗保险实务专业人身保险课程说课稿的设计研究,探索人身保险课程教学新模式,进一步提高学生的技术应用能力. 穗劳社医xx1号各有关单位、有关人员,各定点医疗机构:为进一步减轻本市基本医疗保险参保人门诊医疗费用负担,根据广州市城镇职工基本医疗保险试行办法(穗府令xx第17号)及关于广东省基本医疗保险门诊特定病种管理的指导意见(粤劳社函xx1446号)的有关规定,经市政府同意,决定将基本医疗保险和住院保险参保人(以下统称参保人)患指定慢性病的门诊专科药费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围.现就有关事宜通知如下: 耐多药结核病(Multi-drug Resistant Tuberculosis MDR-TB)是指结核病患者感染的结核分枝杆菌至少同时对异烟肼和利福平耐药.耐多药结核病具有治疗时间长、治疗难度大、治疗费用高、治愈率低、死亡率高等特点,其死亡率明显高于非耐药菌引起的结核病.我国耐多药结核病疫情非常严重,是27个高耐药结核负担国家之一.在WHO最近公布的全球38个国家和地区的结核病耐药监测资料中,中国被列为“特别引起警示的国家和地区”之一.耐多药结核病的防治已成为我国结核病防治工作的重大问题之一.虽然我国结核病控制已经取得了举世瞩目的成效,实现了全球结核病控制阶段性目标.但是针对威胁我国结核病控制成效的耐多药结核病控制工作,到目前为止尚未在“全国结核病防治规划”层面上建立起适宜的防治技术策略和防治管理模式；与之相关的试验室数量与能力,诊断、治疗、防治管理等领域的专家和专业技术人员也十分匮乏；全国各地耐多药肺结核的诊治、管理等仍处于摸索探讨阶段,存在很多问题.为此,尽快建立适合在“全国结核病防治规划”层面推行的耐多药结核病治疗管理模式势在必行. 研究目的 本研究主要通过分析目前我国耐多药肺结核的诊断、治疗和管理等现状,为提高耐多药结核病的治疗效果,实施规范化的治疗和管理措施提供基础性资料,并为建立新的医防合作治疗管理耐多药结核病模式提出科学的政策建议. 研究方法 本研究根据全国各省耐药肺结核基线调查数据、结核病控制工作水平、地理分布、 _条件,选择天津市、黑龙江省大庆市、浙江省衢州市、重庆市万州区和河南省濮阳市作为项目市.在每个项目市选择市结核病专科医院作为研究现场,调查在专科医院治疗的耐多药肺结核患者和非耐药患者.共调查耐多药肺结核患者109名,非耐药患者111名.同时调查耐多药患者在市专科医院的住院病案,了解专科医院为住院耐多药患者提供的检查和治疗服务,共调查84份住院病案.此外,本研究还访谈了项目市卫生局,结核病控制部门,市级专科医院的结核病控制关键人物,共访谈30人. 本研究采用定量与定性相结合的分析方法,如：描述性分析、2检验、秩和检验、多因素分析、主题归纳分析等方法分析市专科医院为耐多药患者提供的诊治服务现状；耐多药患者的就医行为及所获得的管理服务现状；耐多药患者的疾病经济负担及心理状况等. 研究结果 1)耐多药肺结核患者的求医过程 大多数耐多药肺结核患者存在多家医疗机构反复多次就诊的现象,治疗过程比较复杂,有些患者还去药店买药自我医疗.总体来讲,耐多药患者抗结核治疗过程较非耐药患者复杂.耐多药患者累计抗结核治疗时间远长于非耐药患者,截止调查日止,耐多药患者累计治疗时间中位数为637天,而非耐药患者为207天.此外,相比非耐药患者,耐多药患者住院次数多,住院时间长. 2)耐多药肺结核患者诊治情况 目前结核药敏试验开展尚不普遍,5个项目市中只有天津和大庆能够开展结核药敏试验确诊耐多药患者,其他三市均尚未开展.能够做药敏试验诊断MDR-TB的项目市目前采用的诊断方法多为慢培和传统药敏试验,诊断过程耗时较长,般需要2-3个月. 目前大多数耐多药患者的治疗仍不规范.按照患者所使用药品的种类是否符合MDR-TB的标准治疗方案判断专科医院治疗的规范性.结果显示,在市专科医院住院期间仅14.3%的患者接受规范治疗,73%的患者在确诊为MDR-TB后仍然继续使用异烟肼或利福平. 3)耐多药肺结核患者的管理现状 除河南外,其余4个地区均没有出台针对耐多药患者的医防合作管理措施.目前各项目市对耐多药患者的管理都比较松散.仅29%的耐多药患者整个治疗过程都在面试下服药；整个疗程都有人访视的患者比例也较低,不到40%；有近一半的患者在治疗过程中存在漏服药或停药现象.确诊为MDR-TB后仅有17%的患者在医生面试下服药,此外,40%的患者确诊为MDR-TB后未接受过任何形式的访视管理. 专科医院出院后转诊至结防机构的患者较少,大多数患者并没有纳入到以结防机构为中心的正规管理体系中,在后续的治疗过程中往往缺乏有效的管理,治疗基本成为患者的个体行为. 4)耐多药肺结核患者的医疗费用及负担 耐多药患者因治疗结核病给家庭带来了沉重的经济负担.所调查耐多药患者抗结核治疗的总费用为22500元,占家庭年非食品支出的比例为116%,90%的患者因治疗结核病产生了灾难性医疗支出.实验室确诊的MDR-TB患者,确诊前总医疗费用的中位数为11900元,确诊为MDR后总医疗费用的中位数为15600元,日均费用约38元天. 医疗保险可在一定程度上减轻患者的经济负担.耐多药患者医保补偿后医疗费用占非食品性支出的比例由补偿前的131%降低至74%,产生灾难性支出的比例由93%降低至84%,但大多数患者仍然承受着沉重的经济负担. 5)耐多药肺结核患者的心理状况 耐多药患者因长期反复治疗结核病,花费高、效果差,对其心理健康状况造成一定的影响,罹患心理疾患的危险性显著高于非耐药患者.有39%的耐多药患者罹患心理疾患的危险水平高或很高,而非耐药患者的这一比例为15%.经多因素分析发现患者的文化程度、借债情况及抗结核治疗效果是影响其心理健康状况的主要因素.这也提示在制定耐多药结核病控制策略时,要强调对患者的心理支持,对重点人群提供关心和指导,改善其心理健康状况. 政策建议 1)从设备投入,技术和人员培训方面,加强市结核病专科医院实验室能力建设,逐步推广快速药敏试验.2)建立和推荐标准化的耐多药结核病诊疗规范,规范专科医院对耐多药肺结核患者的治疗.3)加强专科医院与结防机构的合作,特别是在耐多药患者出院后的管理上,使患者在门诊治疗阶段能够纳入到正规的管理体系中.4)在现有医疗保险的基础上,探索多种形式的补偿机制,设计针对耐多药患者的特殊补偿措施,减轻其疾病负担.5)加强对耐多药肺结核患者的人文关怀和心理辅导,增加他们治愈结核病的信心. 耐多药结核病是指耐异烟肼和利福平两种以上抗结核药物的结核分支杆菌引起的结核病.其具有治疗时间长、治疗难度大、治疗费用高、治愈率低、死亡率高等特点,而且是重要的传染源,随着艾滋病感染者等不利因素的增加,对结核病的控制产生了很大的影响.中国耐多药结核病疫情非常严重,是全球27个耐药结核病高负担国家之一.世界卫生组织估计每年新发耐多药结核病病例约500,000起,其中印度131,000例,中国112,000例.耐多药结核病的防治已成为中国结核病防治工作的重大问题之 针对耐药结核病带来的问题,全球范围内已开展一系列活动控制其发展.从1994年开始,WHO和国际防痨及肺部疾病联盟开始在全球开展耐药监测项目.1998年WHO提出针对耐多药结核病的DOTS-Plus策略,建议将耐多药结核病的控制纳入到国家结核病规划中.xx年出版了耐药结核病规划管理指南：xx年紧急修订版,提出了适用于耐药结核病管理的DOTS框架,其核心要素与非耐药结核病控制的DOTS框架基本相同.综述发现,耐多药结核病的诊断技术还需要进一步研究.对耐多药肺结核患者在药敏实验的基础上,实施标准化治疗是有效的治疗方案,但保证药物的可及性是关键.借鉴医防合作的经验,探索和建立针对耐多药肺结核患者的管理机制.研究目的 本研究的目标是通过对耐多药结核病防治体系进行系统分析,为改善耐多药结核病防治效果,规范耐多药结核病诊疗管理措施提供依据.具体目的包括：分析耐多药结核病控制体系及筹资现状；明确耐多药结核病诊疗现状和影响因素；研究耐多药结核病管理现状及影响患者治疗效果主要因素；为建立规范化耐多药结核病防治体系提出科学的政策建议.研究方法 研究于国家科技部重大专项课题“结核病发病模式研究”和卫生部-盖茨基金会“医院与疾控系统合作管理结核病模式研究”基线调查数据,包括患者面对面调查、机构调查、病案调查和关键人物访谈四部分.本研究采用目的抽样的方法,选择8个市(区)作为研究现场,分别是：天津市、黑龙江大庆市、浙江衢州市、重庆万州区、河南濮阳市、内蒙古呼和浩特市、河南开封市和江苏连云港市.共调查153名耐多药肺结核患者,其中实验室诊断耐多药肺结核患者87名,临床诊断耐多药肺结核患者66名.共调查140份耐多药肺结核患者的住院病案.在每个项目市都访谈了结核病防治相关工作的关键知情人,共访谈40人.课题组统一制定机构调查表,并在课题组到达现场前一周发给研究地区. 本研究采用定量与定性相结合的分析方法.定量资料在录入计算机之前进行核对、检查,剔除不合格调查表.用EpiData3.1建立患者调查与病案调查数据库,将资料进行二次录入,全部数据导入SPSS13.0进行统计分析.定性访谈资料分析时先将其成文,然后导入Weft Qualitative Data Project软件,并对相关问题按主题分类后进行归纳分析.研究结果 绝大部分耐多药肺结核患者能正确回答结核病的传播途径,但是对目前国家治疗政策的知晓率不高,且有近30%的耐多药肺结核患者不相信结核病能够治愈.耐多药肺结核患者心理健康状况较差,较发达地区、有借债的患者心理疾患危险性高. *转移支付和结核病项目经费是支持地方开展结核病控制工作的主要经费.研究地区都表示结核病工作经费没问题,但缺乏相应的人员经费,即从事督导管理等工作时的激励费用.目前提供结核病诊治服务占医院业务收入的比例很少.目前城乡实施的三种医疗保险制度,都将结核病患者的住院费用纳入到补偿范围中,按照各地制定的报销方案进行报销,一般采用设定起付线和封顶线,分段报销的方法,报销比例平均在50%以上.耐多药肺结核患者自首次抗结核治疗至调查日止累计抗结核治疗时问中位数为537天,抗结核治疗总医疗费用的中位数为22500元.报销前,医疗费用占家庭非食品性支出的比例中位数为123.1%,即抗结核治疗的医疗费用是患者家庭非食品性支出的1.23倍.82.3%的患者医疗费用占家庭非食品性支出的比例超过了40%,即产生了灾难性医疗支出.70.1%的患者因治疗结核病向他人借钱,79.6%的患者表示负担较重.67.3%的患者在治疗过程中获得了医疗保险补偿,报销后医疗费用占家庭非食品性支出比例的中位数为64.1%,较补偿前的123.1%显著降低.报销后产生灾难性医疗支出的患者比例为53.7%,较补偿前的82.3%明显下降.8个市来看,大部分患者的医疗费用得到报销,但是报销费用占医疗费用的比例不高,自付费用仍然在70%以上. 8个市的市级结核病防治人员数量从3人到71人不等.按照国家结核病防治规划指南的要求,只有万州区、呼和浩特市和开封市的人员数量达到国家要求,衢州市和连云港市结防人员数量严重不足.结防人员学历偏低,以从事结核病管理的人员为主,实验室人员比例较低.机构诊治能力分析,8个市专科医院和结防机构均配置了一定数量的结核病诊治设备,但均存在不同程度的缺失.4所医院可以通过药敏试验诊断耐多药结核病.通过访谈了解到,未开展药敏试验的主要原因是实验室硬件条件和设备不达标.市专科医院二线抗结核药品的配备状况不理想,大部分WHO建议配备的二线抗结核药品都没有配备,这必然会影响耐多药肺结核患者住院治疗方案的制定.耐多药肺结核患者就医过程分析,153名患者接受抗结核治疗的机构数不尽相同.有的患者求医过程比较简单,只在市结核病专科医院治疗；有的患者在多家医疗机构间反复多次治疗,整个求医过程较为复杂.大多数患者首次抗结核治疗机构为其他结核病防治机构,其次为综合医院和结核病专科医院.不同职业对耐多药肺结核患者选择首次治疗机构差异有统计学意义,非农民患者首次治疗机构是结核病专科医院等比较专业医疗机构.所调查耐多药肺结核患者从最早出现症状到初次就诊平均间隔36.39天；31.6%患者发生就诊延迟现象,平均延迟110.82天.大多数患者确诊医疗机构为结核病专科医院,其次为结核病防治机构和综合医院.不同文化程度对耐多药肺结核患者确诊单位差异有统计学意义,文化程度越高患者,确诊机构越是较专业医疗机构.耐多药肺结核患者从初次就诊到确诊平均间隔115.65天；33.3%患者发生确诊延迟现象,平均延迟343.83天. 耐多药肺结核患者获得管理服务情况分析,首治期间14.7%的患者存在停药超过2周的现象.35.3%的耐多药肺结核患者首次抗结核治疗时在他人面视下服药,但大多数是在家庭成员面视下服药,医生面视下服药比例只有11.8%.首治期间35.3%的患者接受过电话或上门访视,大多数为结防人员的访视管理.以患者确诊为耐多药结核病为截点,将耐多药肺结核患者的治疗过程分为确诊前和确诊后两个阶段,结果显示,确诊前只有11.6%的患者曾在医务人员面视下服药,有42.9%的患者接受过医务人员的电话或上门访视.确诊后,仅有7.7%的患者在医生面视下服药,52.4%的患者接受过电话或上门访视.无论确诊前还是确诊后,8个市耐多药肺结核患者在治疗过程中面视下服药的比例很低,不足15%,并且在治疗过程中有近50%的患者没有接受过医务人员电话或上门访视.结论与政策建议 结防机构在群众中的知晓和信任度不够,经费不足,设备简陋,部分地区防治人员能力低下,影响了耐多药结核病防治措施的贯彻实施.治疗耐多药结核病给绝大部分患者家庭造成了灾难性卫生支出.虽然医疗费用能够得到一定比例的报销,但报销后患者自付比例仍然在70%以上,仍有53%患者在报销后还存在灾难性医疗支出.专科医院的耐多药结核病诊断时间长,对耐多药结核病的治疗并不是按照世界卫生组织推荐的标准化治疗方案进行,只有少数的耐多药肺结核患者在专科医院住院期间规范用药.医疗机构和结防机构还没有真正建立起有效的信息交流机制,医院在患者出院后不能及时的将有关信息传递给结防机构,在耐多药肺结核患者管理上还没有真正实现“闭环管理”.耐多药肺结核患者心理健康状况差,罹患心理疾病的危险水平较高. 针对以上结论,提出以下政策建议：1)加大地方结核病防治经费的投入,加强结防机构的人力资源建设和设备的配备,同时给予基层督导人员有效的激励和管理,提高其督导管理耐多药肺结核患者的积极性.2)进一步完善城乡3种医疗保险制度对结核病的补偿政策,在现有社会医疗保险的基础上,设计针对耐多药肺结核患者的特殊补偿措施.3)引入快速、有效的耐多药结核病诊断技术,缩短诊断时间,并辅以必要的实验室改造,提高专科医院耐多药结核病诊断能力.4)建立和推荐标准化的耐多药结核病诊疗规范,有针对性的深入开展耐多药结核病知识培训.5)进一步完善结核病控制的医防合作模式,加强专科医院与结防机构的合作.6)关注患者的心理健康,增强他们对治愈结核病的信心. 近年来我国各级政府不断加强城市基层卫生服务体系建设,目标是近3年内基本实现城市社区卫生服务的全面覆盖,社区卫生服务体系将在城市居民的健康保障中发挥越来越重要的作用,为了达到发挥社区卫生服务机构的功能的目的,迅速提高社区卫生服务机构的服务能力将是我们面临的最大障碍之一.为了提高社区卫生服务机构的服务能力,卫生部于xx年6月下发了关于公立医院支援社区卫生服务工作的意见,要求各地积极探索建立医院与社区卫生服务机构定点协分工作关系和畅通的的双向转诊信息沟通机制.*、 _关于深化医药卫生体制改革的意见中也提出建立城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制.然而,我国医院和社区卫生服务机构的分工合作的现状如何影响双向转诊的关键环节有哪些双向转诊的运行机制如何构建不同分工合作模式下双向转诊的改进策略如何等等,成为社区卫生服务机构与医院双向转诊运行管理急需研究和解决的重要问题. 本研究运用利益相关者理论、医疗服务需求行为理论、激励理论等对双向转诊运行管理进行了理论分析,提出基于利益相关者理论需要建立我国医院与社区卫生服务机构的双向转诊中不同利益者的相关卫生政策、医疗保障制度以及相应的管理策略.基于卫生医疗需求行为理论提出需要探索社区居民的人口学特征与居民医疗行为的相关性,以促进双向转诊的顺利开展.基于激励理论提出建立双向转诊的激励约束机制.在文献资料和二手资料分析的基础上,在对代表性城市双向转诊模式进行了现状调研,比较了各种模式的优势及存在的问题,探讨双向转诊运行管理中的各种影响因素并找出关键因素,并提出双向转诊运行的相关政策、管理策略与激励和约束机制,以构建适合我国国情的社区卫生服务机构与医院双向转诊运行的管理模式,为实现病人的合理分流,促进社区卫生服务机构和医院之间有效地开展的双向转诊,为有关卫生行政部门提供决策依据. 与方法 ： 收集国内外相关文献和不同地区的 _和相关二手资料,对社区卫生服务机构与医院合作模式的现状和各自的利弊进行比较分析.同时采用定性深度访谈和定量调查相结合的方法,对开展社区卫生服务机构与医院双向转诊工作较好的北京、天津、上海、南京、武汉、深圳等地区进行典型案例分析.同时邀请了相关领域的专家、卫生部门行政人员以及社区卫生服务机构和医院的相关工作人员进行专题小组讨论和个人深入访谈,分析各个地区社区卫生服务机构与医院之间双向转诊的现状与利弊.同时对样本地区的不同医院与社区卫生服务机构的分工合作模式的医保支付方式、患者就医意愿、社区卫生服务机构向上级医疗机构转诊的人次数、从医院转回社区卫生服务机构的人次数,转诊