检验科室内、室间质控员工作手册

运城现代妇科医院临床实验室质控人员工作手册2017医疗技术部门内部和室间质量控制系主任：刘吉霞QC:侯鲁青，王雅娟范宇填写说明和要求1.“医院级评估”要求质量控制人员参考质量控制部门发布的医院质量简报阶段。应考核小组对本科室本项质量控制涉及的奖惩，写问题分析、上月的改进措施和问题跟踪。2.“质量控制总结”包括医院级检查总结和自查总结。3.“上月问题跟踪”是指上月自查或(和)院级检查中发现的问题这个月的情况。4.质量管理是实时质量控制，要求质量控制人员随时记录和总结发现的问题。5.请质量控制人员根据检查表认真进行质量控制。6.月度质量控制总结写完后，请质量负责人及时签字。医疗技术部门内部和室间质量控制人员的职责在部门主任的领导下，开展工作，完成各项质量安全管理任务，做好工作记录，认真开展室内质量控制，定期评估室内质量控制，及时解决发现的问题，促进持续改进。今年的培训计划：临床实验室室内和室间质量控制评价标准一、重点实验室质量与安全管理项目：1.部门主管和合格的质量控制人员应组成结构合理、职责明确的质量安全管理团队。不管有没有2、质量安全管理计划并组织实施。不管有没有3.建立质量体系文件，包括质量手册、标准操作程序和记录表格等。是/否/否4、质量安全监控指标，并定期定量评价。是/否/否5.相关人员了解本岗位的职责和要求。是/否/否6.质量体系是完整的，可以在分析之前、之中和之后监控关键过程。是/否/否7.有完整的质量和安全管理信息，反映持续改进的有效性。是/否/否8.实验室、护理部和感觉控制部共同制定完整的标准收集和运输指南，相关临床人员可轻松获取。是/否/否9.实验室有明确的样本接收和拒绝标准和程序，并保存样本接收和拒绝记录。不管有没有10.跟踪样品的整个过程，测试结果的TAT清晰可见。是/否/否11、标本处理和保存人员负责，标本废弃记录，标本存放冰箱24小时温度监测。是/否/否12、定期对临床相关人员进行培训。是/否/否13、实验室和护理部、感觉控制部管理部有监督过程和记录。不管有没有14、根据监管情况，针对存在的问题落实整改措施。是/否/否15.标本采集和运输标准化，标本合格率95%。是/否/否16、标本转移记录完整，标本保存符合规范。是/否/否17.室内质量控制涵盖所有实验室检测项目和不同的样本类型。是/否/否18.确保每个测试批次至少有一个室内质量控制结果。是/否/否19、制定实验室内部质量控制规则。是/否/否20、室内质量控制报告由负责人签字。是/否/否二、室内房间质量控制重点工程：1.临床化学、免疫学、血液学和凝血实验的质量控制程序。不管有没有2.血液涂片评价和分类计数的质量控制程序。不管有没有3.监测细菌、双歧杆菌和真菌的质量控制程序。不管有没有4、尿液分析和临床镜检质量控制流程。不管有没有5、在病毒鉴定试验中利用质量控制来鉴定错误的试验结果。是/否/否6、病毒鉴定实验室应保存相关记录。是/否/否7.当对未知标准进行血清学监测时，应同时对已知滴度的血清进行阳性和阴性对照。是/否/否8.定期评估室内质量控制和失控率的各种参数。是/否/否9、对失控的有效治疗，应详细分析失控的原因、治疗方法和评价临床影响，提出预防措施。是/否/否10.室内质量控制文件齐全，记录完整。通过对失控原因的分析，检验质量不断提高。是/否/否11.明确不能提供相应评估计划的项目目录/清单。是/否/否14.对于无法提供相应评估计划的项目，应该有替代评估计划。不管有没有15.制定并严格执行临床检验项目的标准操作规程和检验仪器的标准操作和维护规程。是/否/否17.所用的仪器、试剂和消耗品应符合国家有关规定。是/否/否18.定期校准需要校准并影响临床检验结果的检验仪器、检验项目和辅助设备。是/否/否19、有专门人员负责设备的维护、保养和管理。是/否/否20、有定期校准、维护记录。是/否/否21.仪器设备标准化操作合格率100%。是/否/否22.规定对所有POCT项目进行室内质量控制，并参与间质评。是/否/否23.定期比较POCT结果，包括大型仪器和POCT点的检测结果之间的比较，以及用于比较的容许偏差。是/否/否24、对超过允许范围的应及时校准和校正，有工作记录。是/否/否25.POCT项目比较100%。是/否/否26、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。是/否/否27.实验室信息管理系统贯穿于整个检验过程。是/否/否28、提供自动取化验报告系统。是/否/否29、标本采用条形码管理。是/否/否30.实验室数据应在线保存至少3年。是/否/否1月份实验室及实验室间质量控制检查和部门质量控制总结与分析自查工作记录医院考核奖惩中发现的问题对问题负责的人问题分析及改进措施上月的问题跟踪(医院评估)本月各部门自查内容第1周和第2周检查内容：存在一些问题：第3周和第4周检查内容：存在一些问题：1月份室内和室内质量控制工作总结主要问题改进措施上月问题跟踪下个月的关键质量控制点2月份医院级室内、室间质量控制和科室质量控制检查总结与分析自查工作记录医院考核奖惩中发现的问题对问题负责的人问题分析及改进措施上月的问题跟踪(医院评估)本月各部门自查内容第1周和第2周检查内容：存在一些问题：第3周和第4周检查内容：存在一些问题：二月份室内和室内质量控制总结主要问题改进措施上月问题跟踪下个月的关键质量控制点三月份医院级室内、室间质量控制检查及科室质量控制总结与分析自查工作记录医院考核奖惩中发现的问题对问题负责的人问题分析及改进措施上月的问题跟踪(医院评估)本月各部门自查内容第1周和第2周检查内容：存在一些问题：第3周和第4周检查内容：存在一些问题：三月份室内和室内质量控制工作总结主要问题改进措施上月问题跟踪下个月的关键质量控制点4月医院级室内、室间质量控制和科室质量控制检查总结与分析自查工作记录医院考核奖惩中发现的问题对问题负责的人问题分析及改进措施上月的问题跟踪(医院评估)本月各部门自查内容第1周和第2周检查内容：存在一些问题：第3周和第4周检查内容：存在一些问题：四月份室内和室内质量控制工作总结主要问题改进措施上月问题跟踪下个月的关键质量控制点5月医院级室内、室间质量控制和科室质量控制检查总结与分析自查工作记录医院考核奖惩中发现的问题对问题负责的人问题分析及改进措施上月的问题跟踪(医院评估)本月各部门自查内容第1周和第2周检查内容：存在一些问题：第3周和第4周检查内容：存在一些问题：五月份室内和室内质量控制工作总结主要问题改进措施上月问题跟踪下个月的关键质量控制点6月医院级室内、室间质量控制和科室质量控制检查总结与分析自查工作记录医院考核奖惩中发现的问题对问题负责的人问题分析及改进措施上月的问题跟踪(医院评估)本月各部门自查内容第1周和第2周检查内容：存在一些问题：第3周和第4周检查内容：存在一些问题：6月份室内和室内质量控制工作总结主要问题改进措施上月问题跟踪下个月的关键质量控制点上半年工作总结：7月医院级室内、室间质量控制和科室质量控制检查总结与分析自查工作记录医院考核奖惩中发现的问题对问题负责的人问题分析及改进措施上月的问题跟踪(医院评估)本月各部门自查内容第1周和第2周检查内容：存在一些问题：第3周和第4周检查内容：存在一些问题：7月室内和室内质量控制总结主要问题改进措施上月问题跟踪下个月的关键质量控制点八月份实验室及实验室间质量控制检查和部门质量控制总结与分析自查工作记录医院考核奖惩中发现的问题对问题负责的人问题分析及改进措施上月的问题跟踪(医院评估)本月各部门自查内容第1周和第2周检查内容：存在一些问题：第3周和第4周检查内容：存在一些问题：八月份室内和室内质量控制工作总结主要问题改进措施上月问题跟踪下个月的关键质量控制点9月医院级室内、室间质量控制检查及科室质量控制总结与分析自查工作记录医院考核奖惩中发现的问题对问题负责的人问题分析及改进措施上月的问题跟踪(医院评估)本月各部门自查内容第1周和第2周检查