新版护士变更注册申请材料

护士变更注册 申请行政许可材料清单序号材 料 名 称数 量备 注1申请护士变更注册的正式文件（由注册护士所在医疗机构出具正式文件）一式二份22哈尔滨市护士变更注册申请审核表一式二份（在一页纸上反正面打印）2 3护士变更注册申请名单（医疗机构加盖公章）24申请人身份证明（验原件交复印件）15申请人的护士执业证书16医疗卫生机构出具的拟聘用证明17注册所在医疗机构执业许可证副本复印件18承诺书（由医疗机构出具并加盖公章）1 9授权委托书1行政许可申 请 人申请人： （印章）法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日行政许可受理机关 承办人： 年 月 日护 士 变 更 注 册申请审核表申请人： 身份证号： 护士执业证书编号： 原医疗机构名称： 现医疗机构名称： 中华人民共和国卫生部制填 表 说 明1本表供申请护士变更注册使用。2用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。3本表的第1、2、3、4四项由申请人填写，第5、6项由有关医疗卫生机构填写，第7项由注册机关填写。4表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。5申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。6申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。7申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者其他。8申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师、未评定。9使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。编号（注册机关填写）：哈尔滨市护士变更注册申请审核表填报日期： 年 月 日1申请人情况姓 名性 别民 族出生日期 年 月 日国 籍身份证号毕业学校所学专业学 制学 历学 位健康状况毕业时间 年 月 日护士执业证书编号专业学习经历2申请人原工作单位情况原工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码工作科室技术职称工作类别职务工作时间年 月 日 至 年 月 日3申请人拟工作单位情况拟工作单位名称单位行政区划省(自治区/直辖市) 地区(市) 县（区）邮政编码拟工作科室技术职称拟工作类别职务4申请人签名 5申请人原工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日6申请人拟工作单位意见（由工作单位填写）工作单位意见： 同意 不同意 单位法定代表（授权者）签字 单位盖章 填写日期 年 月 日7注册机关意见（由注册机关填写）准予变更注册 不准予变更注册不准予变更注册理由：注册机关盖章 填写日期 年 月 日附件：护士执业注册聘用证明甲方（聘用单位）甲方名称: 法定代表人（签名）： 职务： 甲方医疗机构登记号： 地 址： 邮政编码： 联系电话： 乙方（受聘护士）姓名： 性别： 民族： 出生年月： 学历： 专业： 身份证号码： 住 址： 联系电话： 一、聘用合同期限(一) 本合同期限为 年或 月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。试用期为 个月，自 年 月 日起，至 年 月 日止。二、聘用岗位甲方聘用乙方在 科从事 岗位的工作。 甲方（加盖公章）： 乙方签名： 年 月 日附件：授权委托书兹委托 （身份证号码： ）代表本单位全权办理 相关事宜，本委托有效期至该卫生行政许可办结。 委托单位（签章）： 委托人（签字）： 受托人（签字）： 年 月 日 附件：承诺书本申请表中所申报的内容和所附资料均真