陈贤楠重症肺炎PPT课件

.,1,儿科重症肺炎的诊治-重症肺炎概念-感染/炎症与免疫-重症肺炎与SIRS,北京儿童医院陈贤楠e-mail:xnchenC,.,2,小儿肺炎总变化趋势,WHO(2005,3,26)资料：5岁以下儿童死亡首位原因，190万/年病因/病原体更广泛发病机制/临床表现更多样诊断和治疗更复杂生物进化、环境和医学干预结果，微生物/宿主相互作用变化社会/政府行为（参与）,.,3,肺炎的定位,肺炎是儿科最常见的感染起始部位，也是导致器官损伤最多的靶器官作为“疾病”术语金葡肺炎，支原体肺炎，冠状病毒/禽流病毒肺炎（呼吸专业）作为综合征婴儿肺炎综合征，毛细支气管肺炎，喘息性肺炎(门诊)病理生理机制和解剖定位迁徙或原发的感染灶/并发症(各肺外/全身疾病;各专业),.,4,肺炎是一种综合症多种病因/多机制（动态变化/重叠/交替）诊断是一种假设.为病人寻找最佳治疗方法的过程。肺炎发病机制分析：是否有小气道梗阻（毛细支气管肺炎）；感染免疫或自身免疫机制；先天或后天解剖结构性异常。PediatrCritCareMed2005;6suppl:s913肺炎的定义和诊断标准实用儿科临床杂志2006，21（16）：1118,.,5,目前对肺炎定位的偏移和误区,把肺炎均视为感染性，寻找其单一固定的病原体是否肺炎？只作”是或不是”,把呼吸道和肺部病变绝对割裂，不作“侵袭性或过敏性”；“气道阻塞性或肺实质限制性”病变区别“肺炎恐惧”（必须输液;必须住院）用“婴幼儿重症肺炎，心衰”解释多数危重症(合并肾衰/中毒性脑病/DIC/);忽略了重症肺炎与全身疾病关系(sepsis/自身免疫病/全身疾病的肺部表现(手足口/先心病/代谢遗传病),.,6,小儿重症肺炎病原体的演变,从单一病原体疾病到综合症：强致病性：麻疹腺病毒金葡肺炎链球菌条件致病性微生物：支/衣原体，病毒RSV/军团菌/H2N1/真菌/不明原因病原体混合性(840%):小于1岁占37.6%病毒+细菌；年长儿为细菌+非典型微生物交替性、反复性趋势：条件致病微生物增加，百日咳/麻疹/2060%无法病原学确诊,.,7,儿科肺炎分型注意点,支气管肺炎：间质性支气管肺炎/一般支气管肺炎毛细支气管(肺)炎属于肺炎范畴典型和非典型肺炎（不明原因肺炎）社区获得性/院内获得性注：成人典型肺炎：社区获得细菌性肺炎非典型肺炎：病毒/支、衣原体/真菌/军团菌肺炎样疾病：感染性/非感染性肺炎,.,8,婴儿肺炎综合征,60%临床：无热92%;细罗音(Crackles)75%；咳嗽50%;低氧血症50%；喘息(wheezing)30%;梗阻性呼吸障碍(apnea)10%PediatricCriticalCare2ed;p1072,.,9,婴儿肺炎表现的趋势性变化,社区获得性肺炎(CAP)多见;单纯病毒性多见，随年龄增长而下降RSV、腺病毒、流感病毒和副流感病毒但是存在多种型变异早产儿低体重儿；NICU治疗后恢复儿；用氧，激素，呼吸支持等小婴儿,.,10,国内小婴儿肺炎综合征1.,06个月；无热性肺炎(或低热)；全呼吸道肺炎(常起病于感冒，鼻堵流涕咳嗽有痰嗓子咕噜)；病程迁延、反复；常伴腹泻。注意：此处的小婴儿肺炎综合征，不包括毛细支气管肺炎和喘息性肺炎(多由呼吸道合胞病毒)发病机制：多样性感染：社区家庭内起病。常混合性包括：RSV或巨细胞包涵体病毒、衣原体、支原体和条件致病菌过敏:A.来自空气，加湿器咳嗽、空气清净剂、消毒剂吸入性呼吸道炎等家具、玩具、地毯、宠物或香烟烟雾等。如室内电器和化学剂使用不当和过度使用，巴氏消毒液来苏儿消毒液,.,11,国内小婴儿肺炎综合征2.,B.辅食过敏。奶粉、母乳或混合喂养儿,辅食可同时或先后、交替出现消化道过敏症状：腹泻、呕吐、吃奶睡眠中翻转不安、易激惹。重者可以不吃奶或吃奶时打挺，大便血丝便或血块痢疾样便感染/过敏互为因果,是一个系统、一个综合征先天性或生长发育过程中的解剖生理功能不全性的问题：鼻咽部结构异常，喉软骨发育不全；咽部肌肉吞燕功能协调差；鼻后孔相对性狭窄，食道下部张力压力相对低下所致的胃食道反流；小儿胸腺、PDA/ASD/VSD；早产、低出生体重儿的慢性肺疾患。多数可以在成长发育过程中完善：各种医源性或人为因素原因过度输液、抗生素滥用或祛痰剂等过度用药。,.,12,小儿肺炎分类（肺炎性疾病）,感染性,非感染性,非传染性(CAP)：典型：G+肺链/金葡G-嗜血流感/克雷伯非典：病毒/支原体/真菌军团菌(小范围流行),传染性:流感H5N1SARS其他：Tb鼠疫炭疽,弥漫性间质性肺炎过敏性肺炎嗜酸细胞性,其他弥漫肺疾病肺泡蛋白沉着症,传染与感染？,.,13,曲霉菌肺炎,肺曲菌病：真菌球型肺曲菌病(肺曲菌球)支气管-肺炎型播散性曲菌病(全身性曲菌病)肺/肾/消化道/脑/肝/腹腔变应性曲菌病(IgE介导/嗜酸细胞增多/菌丝)过敏性去曲菌性肺炎鉴别：肺炎，慢性肺疾患，肺脓肿/结核球/良、恶性性肿瘤,.,14,刘女13岁特发性间质肺炎伴反复感染2008,12,06入内呼吸科，转PICU,09,02,12死于非特异性炎症/Tb+真菌重叠交替感染,.,15,存在问题(学术，医患交流),不确定性：诊断（术语）不确定性，病因/机制不确定性，病原不确定性，严重度不确定性，并发症不确定性,.,16,关于肺炎诊断的一些问题1.,肺炎诊断需要:体征/症状、影像学（X线胸片，CT）和实验室试验(血清/呼吸道的病原学检查、白细胞计数/分类、急性炎症标志物CRP等)。敏感性、特异性和似然比(likelihoodratios)进行评估。关于胸片：几乎每个行政部门制定的标准中均有“胸片新出现渗出或和渗出量的变化”作为肺炎定义的内容之一，但是胸片既不能对细菌性和病毒性肺炎病原学鉴别，也不能对感染、肺不张、肺内水肿和出血作出鉴别，它只是非特异性的表现。,.,17,关于肺炎诊断的一些问题2.,体征/症状的特异性、敏感性和似然比研究显示，没有一项体征可以独立诊断肺炎。肺部听诊发现较其他呼吸系统体征重复性差。机械通气时没有特殊的体征/症状对肺炎诊断有价值。无呼吸急促、细湿罗音和呼吸减低则可排除社区获得性肺炎。肺炎出现细湿罗音的几率较非肺炎者高215倍，但50肺炎可不出现细湿罗音。呼吸急促是气体交换异常最佳指证，被WHO作为序惯分类呼吸道患儿主要指标。但正常呼吸频率不能排除肺炎。,.,18,关于肺炎诊断的一些问题3.,白细胞计数15.0109/L而无感染灶年幼发热患儿诊断肺炎的敏感率为65%左右。血沉、C反应蛋白和其他急性时相反应物是非特异性的炎症指标，结合其他sepsis体征对肺炎诊断有意义。但尚未被专门的研究证实。成人肺炎已有综合评分(临床表现、实验室试验和影像学)，即临床肺部感染评分(ClinicalPulmonaryInfectionScore)系统。由于缺乏标准值，儿科的综合评分制定和评估尚存在困难。,.,19,关于肺炎诊断的一些问题4.,病原学诊断：小于7岁不会吐痰，痰和咽拭子可反映咽喉部甲型链球菌感染，但非下呼吸道感染。某些医学中心，上呼吸道标本PCR（如RSV、流感病毒A/B、副流感1/2/3、腺病毒和某些细菌）的特异性和敏感性均大于95。血清学检查通常需双份标本（间隔10天到2周），但某些病原体IgM升高的及时获得报告。血培养不敏感，但如与胸片表现一致性好则特异性强。机械通气患儿从气管内吸引物、无菌纤维支气管镜毛刷和支气管肺泡灌洗液获取标本。,.,20,小儿病毒/支原体肺炎特征,可小范围流行/广泛性传染症状体征不典型：轻(呼感)/重(RDS)；干咳/喘重；罗音少/一过性；肺外损害多；影像学：多样性、多变形、广泛性、治疗效果差机制：细胞内寄生，需要细胞内(靶效应药)，从干扰蛋白合成/DNA转录转、译等复制过程治疗（大环内酯类、利福平、喹诺酮）抗病毒药：达菲(N-乙酰酶抑制剂)2mg/kg.次，bid,po,.,21,肺炎诊断ICD-10呼吸系统疾病J00J99;J18肺炎,肺炎NOS支气管肺炎NOS支气管肺炎(小叶性肺炎)婴儿支气管肺炎婴儿肺炎婴儿喘息支气管肺炎新生儿支气管肺炎哮喘性支气管肺炎毛细支气管肺炎喘息性支气管肺炎,间质性肺炎NOS坠积性肺炎NOS中毒性肺炎阻塞性肺炎大叶性肺炎NOS局限性肺炎节段性肺炎肺炎休克被动性肺炎细菌性肺炎NOS病毒性肺炎NOS,.,22,感染性肺炎思维,免疫功能是否异常：婴幼儿慢性病先天性/获得性免疫异常起病地区状态：社区/院内；流行病学史既往健康/慢性病、先天畸形(气道或肺外)是否诱发气道高反应性,.,23,影像学表现,动态比静态更重要(分布象限、广泛性)（细胞因子风暴/介质瀑布：从局部肺段/叶/对策肺）静态描述：高密度影网状影：网点样、线状结节状低密度影,.,24,重症支原体肺炎临床特征,（1）病情重：持续高热、剧烈咳嗽（2）对大环内酯类抗生素治疗无明显反应（3）易发生合并症ALI/ARDS（4）多脏器亲嗜性MOD/MODS？,领会和实践sepsis新概念中华儿科杂志2006，44（8）：566,.,25,重症支原体肺炎影像学表现,(1)双侧或单侧大叶高密度的肺实变，合并中至大量胸腔积液。可有肺组织坏死。(2)影像学表现为双侧肺弥漫性间质性浸润。,.,26,合并症,急性期肝、心肌等损害、类川崎病样表现SIRS、ALI、ARDS慢性期或后遗症期肺不张,合并局限性闭塞性支气管炎间质性肺炎、肺不张，合并广泛闭塞性支气管炎,.,27,文献报道重症MPP病例,肺脓肿、坏死性肺炎，呼衰、DIC、闭塞性支气管炎手术切除肺叶大量胸腔积液,.,28,.,29,重症支原体肺炎的诊断,抗体4倍升高或1次抗体阳性+PCR阳性外文献依据为抗体检查阳性。+SIRS/sepsis/severesepsis炎性指标：中性粒细胞、血沉、CRP升高（100mg/L）凝血象,.,30,治疗,发病机制（1）直接损害：感染？定植？微生态失衡（2）免疫机制：自身免疫（抗）感染免疫（抗）炎症介质炎症指标、腺体分泌增多,少对抗多调节；少干预多支持,.,31,3种重症枝原体肺炎：双或单叶，大叶肺实变合并大量胸腔积液大叶肺实变合并SIRS,川崎病闭塞性支气管炎致肺不张合肺实变迁延不愈SIRS:环死性肺炎，ALI,ARDS,BO,.,32,关于“抗感染”问题,大环内酯类和内酰胺合用大环内酯类合用问题小剂量抗炎性应用具体用法：疗程问题;先后顺序(杀菌与抑菌),.,33,目前对两药配伍的认识,内酰胺类繁殖期杀菌剂影响细胞壁生成大环内酯类有强通透性在巨噬细胞内浓度高2030倍至病灶后再释放出来，同时破坏菌壁完整性，影响其主动排泄系统有利内酰胺浓度维持,.,34,关于红霉素与阿奇霉素的交替或伍用,1、序贯治疗：疗效相同（红霉素7天-10天后，临床症状稳定好转后，改用阿奇霉素口服2-3个疗程，）；2、同时应用：红霉素静点+阿奇霉素口服（协同？耐药机制不同？便于序贯？）3、大环内酯类内酰胺类,.,35,从难治性支原体肺炎中对大环内酯类药物的思考,大环内酯类药物对支原体菌有否耐药不同大环内酯类药物对支原体菌的耐药情况大环内酯类药物能否同类联合治疗不同大环内酯类能否序贯治疗阿齐霉素的治疗方案能否修改静点阿齐霉素与静点红霉素哪个更好静点阿齐霉素的不良反应,.,36,抗生素应用原则的思考,联合用药PK/PD的指导意义序贯治疗与降阶梯治疗;抗感染与抗炎抗感染治疗效果的判断,.,37,应用方法的思考,用药顺序，先杀菌剂/后抑菌；在存在细菌生物被膜时，给低于MIC值剂量的大环内酯类和足量的内酰胺大环内酯类快速抑菌剂阻断蛋白合成,.,38,临床病程和疗效评价,诊断错误或偏倚抗感染问题：抗生素，感染在发病中定位气道和循环(体/肺循环)管理问题并发症：肺内(引流去除病灶)肺外内环境全身性：神经精神内分泌免疫网络,.,39,支原体肺炎的免疫？4种类型(相对/可转换的),病原体直接引起的免疫机制Th1型Th2型机体反应性SIRS/Sepsis/ALI/ARDSSIRSCARSMARS分型是相对的，不是互相排斥的,.,40,IVIG的应用,直接提高抵抗力或治疗免疫力低下(细菌感染性疾病)150400mg/kg每34w一次，以Ig水平保持45g/L以上为宜。200300mg/kg23天重复一次。共用2次免疫调节：400mg/kg35天；12g1天早产儿新生儿：母亲Ig在孕32周后才通过胎盘，故早产儿极少获得母体Ig,加之骨髓中性粒细胞储备不足吞噬及细胞内杀菌能力缺陷及B细胞合成新抗体能力不足。预防：生后4小时内用0.250.5/kg,一周后重复一次；治疗感染0.51g/kg,.,41,丙球对重症肺炎治疗作用机制,免疫调节功能性封闭巨噬细胞(Fc)受体抑制补体介导的免疫损伤调节细胞因子和细胞因子拮抗物的产生循环中自身抗体滴度迅速下降提高循环血中抗体水平直接发挥被动体液免疫作用,.,42,脏器支持理论和技术,呼吸支持：策略/HFO/PAV/液体疗法循环支持：液体疗法/血管活性药CRRT:内环境平衡:TTN/TPN;强化胰岛素疗法抗感染和免疫调节,.,43,感染、炎症与免疫,.,44,感染的传统概念(19世纪以来),感染经历的过程：入侵/定植/繁殖,微生物侵入机体无菌组织、体液或体腔的病理过程!,传统临床思维：定病原体、找病灶、抗感染、去病灶、预防接种,.,45,对复杂感染认识的深化(二十世纪90年代),广义的感染概念感染的表现主要取决于宿主和病原体相互作用（host-pathogeninteraction)感染是生态平衡还是生态失衡那一个为主的问题；不是：“存在或不存在”的问题感染不单是单个微生物与机体二者关系，而是微生物群体与机体关系,.,46,感染的普遍性,“超生命机体”的概念(humansaresuperorganisms)感染的生理性（对无菌动物的研究）没有一项生理指标与正常微生物群无关细菌培养阳性结果的临床意义(原因菌、定植菌与微生物群紊乱),.,47,感染的生态性,感染的宏观性、整体性感染三环节：感染起因、宿主、微环境；微生物与宿主对抗与适应，进化的动力感染病因：微生物与抽象非特异性病因分析方法：还原与系统分析相结合“公共粘膜淋巴结免疫调节系统”,.,48,感染的动态性,非线性变化、混沌、不确定性生理与病理过程的重叠“微生物群感染”与混合感染概念的不同炎症细胞因子风暴，介质瀑布，蝴蝶效应、多米诺效应与感染炎症的启动“超抗原”的概念与免疫应答“免疫循环”的概念(公共粘膜淋巴结免疫网络系统肺与大肠相表里？),.,49,炎症（inflammation）,定义：机体对组织损伤或致病因子侵入所发生的，以防止损伤扩大并促进受损组织修复的过程炎症有广义和狭义之分狭义：是超生命机体对感染的反应广义：炎症有5：感染、变态反应、创伤缺血/缺氧、肿瘤,.,50,人类对炎症的认识的三个时期,18世纪前：“炎症”:红肿热痛;血管变化为主;与腐败不洁“传染”有关,与病菌说无关19世纪：病菌学说，化脓/非化脓性炎症;细胞，防御反应为主20世纪：免疫网络学说，全身系统性炎症：炎症介质瀑布和细胞因子风暴.,炎症概念早于感染概念；传染概念早于感染概念；从局部病灶到全身系统综合征；,.,51,关于炎症的概念分类,炎症/免疫反应概念从免疫谈起：非特异性(固有)免疫和特异性(获得)免疫(前者从长期进化获得;后者需在个体发生感染过程中随时变化适应)特异性免疫分为体液/细胞免疫炎症也分为：特异性炎症和非特异性炎症系统性炎症和非系统性炎症,.,52,感染炎症的关系,狭义的炎症概念：感染/炎症“一个事物两面”广义的炎症概念有五：感染，变态反应，代谢，创伤，肿瘤免疫与抵抗力？免疫应答、免疫自稳、免疫监视精神/神经内分泌免疫网络系统,.,53,炎症指标,血常规尿便常规CRP/PCT炎症介质细胞因子,.,54,各年龄组血常规白细胞正常值,.,55,大便常规检查中的白细胞值？,.,56,感染的实验室指标,病原体分离培养(致病菌/定植/正常菌群)感染部位标本(血清学)特异病原体抗原/抗体测定：IgM微生物基因诊断（一个阳性PCR结果可以是正常菌落，污染、定殖(colonization)或感染。可以是隐性感染，也可以是感染业已受到控制的“死”菌。）,.,57,感染的证据,Kochspostulates(Koch原则)科赫假设1882年提出1该微生物必须存在于某个疾病的每个病例中2该微生物必须能够被分离出来，并能培养生长3该微生物被接种到动物中之后，必须能够造成某个特定的疾病4该微生物必须能从那些动物中分离出来，并且经得起鉴定5找到有效的治疗(100年后的今天?)一种病原体引起一种感染性疾病；一种病只有一个病原体,.,58,儿科感染性疾病的相关问题小儿sepsis儿科公共卫生事件-重症手足口病重症肺炎治疗肺炎休克过敏/感染-门诊婴幼儿腹泻/咳喘,.,59,关于肠道病毒71型与手足口病,.,60,V71感染相关性疾病,发病机制，疾病命名，治疗策略？全身性疾病：病毒血症、病毒性sepsis细胞因子风暴炎症介质瀑布传染病：脑炎、脑干脑炎、周围神经炎、心肌炎、肺炎、肠道感染,神经源性肺水肿感染免疫性疾病：营养免疫紊乱？体液免疫/细胞免疫，非特异性免疫/特异性免疫基因易感性、基因遗传与环境因素关系？对重症患儿应对策略：早期目标性治疗(EGDT):气道管理、呼吸支持少对抗-多调节；少干预-多支持：营养免疫支持概念具体问题：抗病毒、激素和IVIG应用；气管插管时机;肺水肿治疗,.,61,儿科“炎症”为主的临床疾病,儿童哮喘过敏咳嗽、反复性咳嗽(支原体感染与炎症)婴儿食物过敏综合征婴儿肺炎综合征缺血缺氧脑病(HIE)新生儿急性肺疾患(RDS/MAS/湿肺)慢性肺疾患(CLD/BPD)COPD(成人),.,62,儿科感染/炎症互为因果疾病,婴幼儿ALI/ARDS婴幼儿重症肺炎SeveresepsisVirussyndrome重症小儿传染病：暴发流脑；中毒痢；重症EV71感染重症感染相关性疾病：重症川崎病，HLH,.,63,儿科感染相关性疾病1.,1、重症或疑难住院病人：(1)感染炎症相关性综合征(急性表现为主，机制是SIRS或脏器性炎症反应失控，以粘膜腔脏器病灶内中性多形核粒细胞（PMN）趋化聚集性炎症)：如：严重全身感染(severesepsis)，包括重症细菌病毒真菌性感染；重症肺炎合并ALI/ARDS(支原体病毒曲霉菌等)、；有基础疾病导致肠道和/或肺部感染反复感染。(2)感染免疫相关性综合征:(可急性/迁延/慢性；以病毒感染为主；血液、神经和粘膜空腔脏器)如：闭塞性毛细支气管炎(BO)、各种感染/非感染间质性肺炎/肺纤维化并急性感染加重、重症炎症性肠病/克隆恩氏病、感染相关嗜血细胞淋巴组织细胞增生症(HLH)、慢性活动性EBV感染、急性播散性脑脊髓炎(ADEM)、重症川崎病、重症EV71感染、以感染起病的免疫缺陷/自身免疫病,.,64,儿科感染相关性疾病2.,2、反复发病的门诊病人(1)感染炎症相关性疾病或状态：门诊相对性急/重症：非复杂性sepsis病毒感染综合征高热状态、支原体感染综合征、；婴幼儿喘息、病毒诱发的哮喘早产儿低体重小婴儿慢性肺疾患反复发生：幽门螺杆菌(HP)感染、EBV/CMV/肠道病毒反复感染、心肌炎/心肌损伤(2)感染过敏互为因果关系疾病或状态：上气道综合征、过敏咳嗽、反复呼吸道感染你、感染后咳嗽、CVA过敏性鼻炎、鼻窦炎;婴儿过敏性肠病；(3)感染多种因素相关性状态：医源性(抗生素和其他药物性)、慢性咳嗽(期望性心因性咳嗽条件免疫反应性conditionedimmuneresponse）、婴儿肺炎综合征(先天性解剖结构畸形或发育过程：小儿胸腺先天性喉喘鸣婴儿胃食道反流)、继发性免疫功能问题、,.,65,关于SIRS/CARS/MARS,SIRS是非特异炎症反应过度，速发CARS是特异性炎症反应不足，迟发MARS是非特异炎症反应过度和特异性免疫不足迟发,.,66,图小儿重症肺炎发生发展过程,通气/换气障碍,免疫/凝血障碍,.,67,重症肺炎/Sepsis的早期目标治疗(EGDT),.,68,为什么要提出肺炎休克的概念？,.,69,1.感染性休克需要进一步分类分型在分子生物学层面有其全身系统性的共同特点和规律。但是作为综合症，在整体、脏器层面上临床表现差别很大。这种过于笼统宽泛的定义使有关临床流行病学资料缺乏可比性（如文献报道PICU小儿感染性休克的病死率为1077%）。也使当前一系列相关的临床多中心研究结果发生偏倚，甚至得出错误结论。不同病原体感染、不同感染部位或不同原发疾病的感染性休克，在具体病人的诊治实践必须更进一步细化。2.重症肺炎和重症肺炎合并症是我国儿科最频繁的诊断术语之一。休克或休克状态是其常见的合并症。3.肺炎休克“是第10版国际疾病分类(ICD10)的诊断术语1。但我国儿科临床中却较少应用。,.,70,婴幼儿重症肺炎休克定位,从休克机制分:感染性、低血容量性或心源性休克或其他休克机制，而且常呈现混合或交替性机制。休克的分类需要多元化，婴幼儿重症肺炎休克是从患儿年龄和原发病作出的分类。具有简捷可行、对治疗有指导意义优点。个体的重症肺炎患儿的病原学和休克机制需进一步细化分析,.,71,重症肺炎休克,肺炎休克概念的临床意义重症肺炎心衰重症肺炎呼衰重症肺炎多脏器衰竭肺炎休克的发病机制感染性休克+心衰MODS与休克的因果关系肺炎休克的处理,.,72,肺炎休克整体和脏器层面机制,感染性休克，包括细菌毒素或病原体超抗原反应所致的毒素中毒性休克；急性呼吸衰竭(简称呼衰)或呼吸骤停复苏后所致的缺氧和酸碱紊乱(尤其是急性上/小气道梗阻，呼吸肌疲劳，胸腔积液，气压伤等)；心脏/循环因素，如感染性或感染中毒性心肌损伤、心律紊乱、肺微循环障碍、心肺动脉高压、右心衰竭等；内环境/内分泌因素,如严重水电解质紊乱，抗利尿激素分泌异常综合症(SIADH)等。其他，如血流感染、脑水肿、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、多脏器功能障碍综合症等。