颅骨缺损修补专家共识学习PPT课件

创伤性颅骨缺损修补术专家共识,漯河市中心医院神外一科2017.10.19,1,.,主要内容,2,.,创伤性颅骨缺损修补术简介、手术适应症,一简介：1、创伤性颅骨缺损是由于凹陷性粉碎性颅骨骨折、开放性颅脑损伤、重型闭合性颅脑创伤合并难治性颅高压而行去骨瓣减压术等所致。2、颅骨缺损对机体的影响：较大范围的颅骨缺损患者因大气压使局部头皮下陷，可能会导致颅内压的不平衡、脑组织移位以及大脑半球血流量减少和脑脊液循环紊乱，从而引起一系列的临床表现，主要包括：头痛、眩晕、易激惹、癫痫、无其他原因可解释的不适感和各种精神障碍。3、颅骨修补的必要性：颅骨成形术不但能够修复颅骨缺损、恢复患者的头颅外貌和保护功能，还能有效地恢复正常脑脊液动力学和大脑皮质血流灌注，有利于减少颅内并发症，有助于患者的神经功能恢复。,3,.,创伤性颅骨缺损修补术简介、手术适应症,二手术适应症1、颅骨缺损直径3cm；2、缺损部位有碍美观；3、存在颅骨缺损相关的临床症状，如头晕、头痛等症状，或有严重的心理负担影响生活与工作。,4,.,主要内容,5,.,颅骨缺损修补术手术时机,1开放性颅脑损伤患者：国外学者Wylen等对84例复合型凹陷性颅骨骨折的患者，观察不同手术时机选择的远期效果，结果表明，凹陷性颅骨骨折的碎骨片在一期复位不会增加感染的发生率（1999）。国内学者的研究也发现，对于创口条件好、污染不严重的开放性颅脑创伤合并有凹陷性骨折的患者，一期行彻底清创或其他手术的同时，应用钛金属板一期修复颅骨缺损完全可行，不会增加感染的发生率（2000）。,6,.,颅骨缺损修补术手术时机,1开放性颅脑损伤患者：越来越多的临床证据显示，对无明显禁忌证的开放性颅脑创伤患者，若合并有需要修补的颅骨缺损，一期行颅骨成形术安全有效，可避免患者的二次修补手术。但是，对于污染较严重的开放性颅骨骨折以及可能存在感染的开放性颅骨骨折，应该彻底清创、摘除碎骨片，禁止行一期颅骨成形术，必须在感染完全控制6个月以上再行颅骨成形术。,7,.,颅骨缺损修补术手术时机,2闭合性颅脑创伤：对于严重闭合性颅脑创伤的患者，因颅高压行去大骨瓣减压术造成的巨大颅骨缺损，传统观点认为颅骨成形术应在术后6-12个月施行。近年来，对于去大骨瓣减压术造成的颅骨缺损，越来越多的临床医生主张施行早期颅骨成形术(3个月以内)。LiangWen等通过头颅MRI或CT的灌注成像发现，颅骨成形术能够改善去骨瓣减压术后患者的脑组织灌注水平，纠正脑脊液循环的紊乱。李谷、温良等发现，对颅脑创伤去骨瓣减压术患者分别采用早期颅骨成形术(6个月)，观察去骨瓣办减压术后不同时间颅骨成形术对患者预后的影响，结果发现，早期行颅骨成形术组的患者在伤后15个月的神经功能预后评分显著高于常规颅骨成形术组的患者。另一方面，部分学者发现，颅骨成形术的时间对于颅脑创伤患者的预后没有显著的影响。,8,.,颅骨缺损修补术手术时机,2闭合性颅脑创伤：综合以上国内外已发表的数据，颅脑创伤去骨瓣减压术后早期行颅骨修补术是否能够明显改善去骨瓣减压术后患者的预后，仍缺乏足够的大数据证据支持，有待于迸一步的大样本前瞻性随机对照临床试验研究证实。总之，由于巨大的颅骨缺损对脑组织可能造成不良影响，因此，在排除手术禁忌证和病情允许的前提下，应尽早实施颅骨成形术。,9,.,主要内容,10,.,颅骨缺损修补材料选择,颅骨缺损修补材料主要分为：自体颅骨保存移植和人工颅骨材料。1、自体颅骨因为相对经济、组织反应性小且无需塑形、合乎生理解剖要求、无排斥反应等优点，仍然被许多神经外科医生所使用。但是，自体颅骨保存的安全性和效果性仍存争议。自体颅骨保存可在生理状态下保存颅骨(如患者的腹部皮下脂肪层内)，但可能增加患者的痛苦，保存过程中颅骨可能出现吸收变薄、骨性能下降，导致术后出现骨板松动、塌陷等并发症。而深低温体外保存的颅骨瓣可保持骨细胞活性，冷冻骨瓣基质中的骨引导物未被灭活，修复后骨瓣可存活并与周围骨质融合。但此方法要求超低温保存所需得特殊设备，普通医院不易做到。并且，长时间深低温保存也存在颅骨瓣骨性能下降、增加手术感染等风险。,11,.,颅骨缺损修补材料选择,2、人工颅骨：目前，国内使用最多的人工颅骨成形材料为钛网，特别是三维数字塑形钛网在发达地区的大医院已广泛应用。钛合金具有良好的生物相容性和较低的生物退变性，组织反应性较小，术前计算机辅助塑形效果较佳，固定操作简单，术后并发症发生率较低。但可塑形钛网的价格较为昂贵，有导热性、放射伪影、磁共振干扰等缺陷，同样也存在一定的排异反应和感染风险。所以，开发价格合理、组织相容性好、易塑形、抗外力性能强的新型修补材料仍将是今后研究的方向。,12,.,主要内容,13,.,颅骨缺损修补术常见并发症及其处理,颅脑创伤后颅骨缺损成形术后常见的并发症和后遗症包括：头皮下积液、切口或颅内感染、骨吸收、颅内出血、脑脊液漏、癫痫和皮瓣坏死等。大部分皮下积液可自行吸收或经抽吸并加压包扎后治愈。颅骨成形术区感染早期应该积极采用抗生素保守治疗，一旦手术部位感染无法控制、甚至化脓，只能去除颅骨修补材料，彻底清创和引流。颅骨成形术后偶发癫痫可以不采用抗癫痫药物，频发癫痫则需要规范的抗癫痫治疗。为了有效降低颅骨成形术的并发症，临床医生应该在颅骨成形术前对患者的手术指征和时机做出正确评估，如患者的全身情况、局部皮瓣情况、颅内状况等，术中应严格无菌操作和合理预防性应用抗生素等。,14,.,颅骨缺损修补术常见并发症及其处理,弥漫性脑肿胀是颅骨修补术后罕见的并发症，但却是致命的。患者，男性，51岁。脑外伤开颅血肿清除+去骨瓣减压后颅骨缺损6月入院。6月前因“高处坠落致昏迷不醒”来院就诊，头部CT示：左侧额颞部硬膜下血肿；左侧颞叶脑内血肿破入脑室系统；蛛血；左侧颞骨及两侧顶骨骨折。在全麻下行左侧大骨瓣开颅血肿清除术加去骨瓣减压,术后出现右侧额颞顶迟发型硬膜下血肿及硬膜外血肿,再行右侧颞顶部开颅血肿清除术，骨瓣回复，术后神志逐渐转清，好转，恢复良好出院。出院后一般情况良好，无癫痫发生。,15,.,颅骨缺损修补术常见并发症及其处理,本次入院后复查头颅CT，显示脑外伤术后改变，左颅骨缺损，脑压低（图1）。头部伤口愈合良好。经术前准备后，在全麻下颅骨修补术，术中分离皮瓣时硬脑膜有少许破口，用颞肌缝合修补，手术顺利，脑压不高。术后带管回病房监护室，一直未清醒，至术后2小时癫痫发作一次，予对症处理，查双瞳孔等大。术后7小时头部负压引流出200毫升淡血性液体。至术后13小时左右再次癫痫大发作，查左侧瞳孔稍大，光反应迟钝，负压引流出300毫升淡血性液体。行头颅CT复查，左侧弥漫性脑肿胀伴脑内散在多发小出血，半球梗塞表现，左侧脑室受压消失，中线右移（图2）。与家属沟通签字后行急诊减压手术。开颅钛网去除，见脑压很高，脑组织膨出骨窗，减压窗触之硬，未见明显脑搏动（图3），扩大骨窗减压。术后终因颅内压增高不能缓解，双瞳孔散大，家属放弃治疗，死亡。,16,.,颅骨缺损修补术常见并发症及其处理,思考：查阅文献发现：以色列GillE.Sviri报道从2005年1月到2010年8月的4例年轻的颅脑外伤患者去骨瓣减压后行颅骨修补术，麻醉及手术过程均顺利，但术后均出现双侧瞳孔散大，CT提示急性大面积弥漫性脑肿胀，尽管立即行去骨瓣减压，但最终仍死亡。4名患者均有共同特点就是术前有明显的减压窗凹陷，术中均放置密闭的皮下负压吸引装置。因此他们建议在修补术后患者麻醉完全清醒后再打开皮下负压引流装置。vanRoost等在2003年首次将17例开颅手术后出现不明原因的弥漫性脑肿胀称之为假性缺氧性脑肿胀(pseudohypoxicbrainswelling，PHBs)，其典型表现为，在选择性或常规颅脑手术后数小时，患者出现昏迷，脑干功能障碍和癫痫大发作，头颅CT及MRI等影像学检查提示双侧丘脑、基底节区或大脑半球的弥漫性脑肿胀，与临床缺血缺氧事件非常相像。目前我们对PHBs的临床表现和病理机制的认识正逐步深入。硬膜未能严密封闭，持续负压引流导致切口处脑脊液过度引流及继发颅内压降低，可能是导致PHBs的重要原因。,17,.,颅骨缺损修补术常见并发症及其处理,Honeybul认为术后大面积的脑肿胀与外伤的程度和自身调节受损有关，并提出减少类似事件发生的措施包括：1.加强对类似事件的认识；2.关注癫痫预防，安排术前脑电图检查等；3.术后注意镇静、避免血压明显波动；4.可以有负压吸引，但负压不能太大，避免形成明显的压力梯度；5.若条件允许可进行自身调节评估。本例患者术前减压窗头皮凹陷，头颅CT表现减压窗压力低，术中亦放置了负压皮下外引流装置，且术后短期内负压引流液量多（考虑与术中硬膜少许破口，引流液中含脑脊液成分有关）。文献报道，颅骨修补术后患侧皮质脑血流量是缓慢增加的，但本例患者考虑与负压短期过度引流引起颅内压迅速下降，脑血容量快速增加来代偿主要是静脉扩张，最终静脉淤血，脑肿胀和淤血性梗死。因此，颅骨修补对于术前减压窗压力低的重型颅脑外伤患者，术前癫痫风险评估，术中硬膜破口需严密修补，术后不用皮下负压或低负压引流，也许可减少致命性弥漫性脑肿胀的发生。,18,.,总结,一、颅骨缺损成形术的手术指征颅骨缺损直径3cm；颅骨缺损有碍美观；颅骨缺损有相关的临床症状者，如头晕、头痛等症状或心理负担影响生活与工作。二、颅骨缺