第二十四篇-利尿药与脱水药PPT课件

.,1,第二十四章利尿药及脱水药Diureticsanddehydrantagents,.,2,第一节利尿药（diuretics）作用于肾脏，增加电解质及水排泄、使尿量增多的药物。应用水肿非水肿性疾病,.,3,分类1.碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺2.渗透性利尿药甘露醇3.高效能利尿药呋塞米、依他尼酸4.中效能利尿药噻嗪类利尿药及氯酞酮5.低效能利尿药螺内酯、氨苯蝶啶,.,4,一、利尿药作用的生理学基础,.,5,肾脏解剖图,.,6,肾单位,肾小体,肾小球,肾小囊,肾小管,近端小管,髓袢,远端小管,Formationofurine,集合管,filtration,reabsorption&secretion,.,7,肾髓质、肾皮质、肾单位,.,8,肾剖面模式图,髓放线,.,9,（一）肾小球血液流经肾小球滤过而形成原尿。凡能增加肾血流量及有效滤过压的药物当可利尿。如氨茶碱，通过增加心肌收缩性，增加肾血流量及肾小球滤过率而利尿。但其利尿作用很弱。,.,10,正常人每日形成180升原尿，进入输尿管的终尿每日仅12升，约99%的原尿在肾小管被再吸收。常用的利尿药多数是通过减少肾小管对电解质及水的再吸收而发挥利尿作用的。,.,11,肾单位肾小球肾小管近曲小管髓袢降支髓袢升支远曲小管集合管,.,12,（二）肾小管1近曲小管此段再吸收Na+约占原尿Na+量的60%65%，原尿中约有85%的NaHCO3及40%NaCl、60%的水在此段被再吸收。,.,13,Acidsecretorysystem,Na+_H+exchange(carbonicanhydrase),NaPUMP,.,14,肾小管髓袢对水和电解质的重吸收,.,15,2.髓袢升枝粗段的髓质和皮质部再吸收原尿中30%35%的Na+，而不伴有水的再吸收。髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+-Na+-2Cl-共同转运（co-transport）系统所控。,.,16,Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白,管腔膜面（原尿）,升支粗段肾小管上皮细胞,基侧膜面（血液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+,Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,.,17,Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,近曲小管肾小管上皮细胞,基侧膜面（组织间液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,Ca2+,Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,.,18,肾单位肾小球肾小管近曲小管髓袢降支髓袢升支远曲小管集合管,.,19,当髓袢升枝粗段髓质部和皮质部对NaCl的再吸收被抑制时，肾的稀释功能降低（净水，即非渗透压所吸引的水生成减少）；同时肾的浓缩功能也降低（髓质高渗区不能维持），排出大量渗透压较正常尿为低的尿液，引起强大的利尿作用。,.,20,3.远曲小管及集合管1）远曲小管近端再吸收原尿Na+约10%，是噻嗪类中效利尿药等的作用部位，通过抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管近端）NaCl共同转运系统，使Na再吸收减少，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。,.,21,甲状旁腺激素受体,Na+-Ca2+交换,Na+-Cl-共同转运载体,.,22,3.远曲小管及集合管2）集合管再吸收原尿Na+约2-5%，是保钾利尿药的作用部位,.,23,甲状旁腺激素受体,Na+-Ca2+交换,Na+-Cl-共同转运载体,.,24,ADH,K+-Na+交换,抗利尿素受体,Na+,K+,.,25,.,26,肾小管各段功能及利尿药作用部位,乙酰唑胺,噻嗪类,依他尼酸呋塞米,螺内酯阿米洛利氨苯蝶啶,高渗,尿液稀释,尿液浓缩,尿液稀释,.,27,二、常用利尿药,.,28,High-ceilingdiureticsorloopdiureticFursosemide呋塞米,bumetanide布美他尼,Torasemide特拉塞米,etacrynicacid依他尼酸THIAZIDESchlorothiazide氯噻嗪,hydrochlorothiazide氢氯噻嗪,cyclopenthiazide环戊甲噻嗪,bendrofluazide苄氟噻嗪Potassium-sparingdiureticSpironolactone螺内酯,triamterene氨苯蝶啶,Amilorine阿米洛利CarbonicanhydraseinhibitorsAcetazolamide乙酰唑胺,.,29,二、常用的利尿药（一）高效利尿药High-ceilingdiuretics呋塞米（furosemide,呋喃苯胺酸），依他尼酸（etacrynicacid，利尿酸），布美他尼（bumetanide）。以上三药的化学结构不同，但药理特性相似。,.,30,Na+-K+-2Cl-共同转运载体蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,升支粗段肾小管上皮细胞,基侧膜面（血液）,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,ATP,K+,Na+,K+,Ca2+,Mg2+,K+,K+,K+反向扩散,驱使二价阳离子重吸收,Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+排出增多,.,31,【药理作用】,髓袢升支粗段a+-K+-2Cl-共转运子,稀释与浓缩强效速效暂短,排：l-Na+K+,Mg2+，a2+,依赖于PG合成,NSAID-干扰利尿,1.利尿,2.影响血流动力学扩张血管肾血流,.,32,【体内过程】,迅速吸收口服静注维持23h肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泄肾功能的影响吲哚美辛和丙磺舒竞争作用于肾小管的官腔侧，作用强度与尿中的排泄量有关,.,33,【临床应用】1、消除心、肝、肾性水肿2、急性肺水肿和脑水肿3、加速毒物排泄4、预防急慢性肾功能衰竭，作为高血压危象、急性心功能不全的辅助治疗药物。5、高钙血症,.,34,Adversereaction,水电解质紊乱.“五低”低血容量低血钾*低血钠低氯碱血症低血镁,.,35,Adversereaction,2.耳毒性(ototoxicity)，并用氨基糖苷类易发生，且可致永久性耳聋。依他尼酸最易引起，布美他尼毒性最小3.高尿酸血症4.其他,.,36,（二）中效利尿药噻嗪类利尿药噻嗪类（thiazides）利尿药有共同的基本结构有一苯噻嗪环，7位有磺酰胺基（-SO2NH2）组成。其一系列的衍生物是在2、3、6位代入不同基团而得。本类药是临床广泛应用的口服利尿药和降压药。,.,37,本类不同药物的效价强度可相差千倍，但效能相同。,THIAZIDESANDRELATEDAGENTS,LogD,E,cyclopenthiazide,bendrofluazide,hydrochlorothiazide,chlorothiazide,.,38,甲状旁腺激素受体,Na+-Ca2+交换,Na+-Cl-共同转运载体,氢氯噻嗪,Na+、Cl-、K+排出增多Ca2+重吸收增多,Na+,Ca2+,Ca2+,.,39,【药理作用】1利尿作用部位：机制：本类药物具有磺酰胺基的结构，对碳酸酐酶有轻度抑制作用，所以也略增加HCO3-的排泄。,.,40,2.抗利尿作用治疗尿崩症,排Na+血浆渗透压尿崩症患者口渴饮水尿量抑制磷酸二酯酶远曲小管细胞内cAMP远曲小管和集合管对水通透性水的重吸收3.降压作用,可能机制：,.,41,【不良反应】1.电解质紊乱如低血钾、低血镁、低氯碱血症等。2.高尿酸血症,.,42,3.代谢性变化与剂量有关，可致高血糖、高脂血症。4.高敏反应如发热、皮疹、过敏反应。,.,43,（三）低效利尿药根据作用方式分为留钾利尿药,如螺内酯（安体舒通）,氨苯蝶啶及阿米洛利和碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。,.,44,(三)低效能利尿药,螺内酯(排钠留钾),醛固酮,保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,.,45,螺内酯spironolactone（安体舒通）利尿机制与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻止具有调节管腔膜对Na+、K通透性功能的蛋白质的合成，抑制Na+-K交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌，产生较弱的利尿作用。螺内酯利尿作用弱，起效慢而作用时间长，,.,46,ADH,Aldosterone,醛固酮受体,螺内酯,抗利尿素受体,.,47,螺内酯的利尿机制,.,48,临床用途1.用于与醛固酮增高有关的顽固性水肿常与中效、高效利尿药合用，目的是增强利尿效果，减少钾的丢失。2.用于充血性心衰.【不良反应】高血钾，性激素样副作用，头痛，疲倦等.,.,49,2、氨苯蝶啶及阿米洛利利尿机制作用于远区小管末端和集合管，阻止管腔Na通道减少Na的再吸收，继而减少K的分泌，并抑制钙的排泄。不良反应高血钾症。,.,50,ADH,K+-Na+交换,氨苯蝶啶,抗利尿素受体,Na+,.,51,(四)碳酸酐酶抑制剂,乙酰唑胺为磺胺的衍生物.,.,52,特点,抑制碳酸酐酶的活性而抑制HCO3-主要作用于肾脏近曲小管、眼睫状体、脑脉络丛,用于青光眼急性高山病碱化尿液碱中毒,过敏反应代谢性酸中毒尿结石失钾,.,53,乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂。用于青光眼和脑水肿。,.,54,第二节脱水药渗透性利尿药（osmoti