危重病人的观察与记录

危重病人的观察和记录一：病人的意识状态：有七种类型：清醒、昏睡、模糊、昏睡、轻度昏迷、深度昏迷和谵妄。(服用安眠药的病人被记录为镇静剂)几种常见意识障碍的特征：1.嗜睡：它可以醒来，醒来后，它可以不情愿地配合检查和回答问题，并在停止刺激后入睡。2.意识模糊：比困倦更深的是，它能维持简单的精神活动，对外界反应迟钝，对周围环境的时间、地点、性格和方向有障碍，从而使反应不准确、不相关和误导。3、昏睡：接近无意识状态，只能通过给予较重的疼痛或较大的语言刺激才能醒来，能做出简单而模糊的回答，刺激停止后进入昏睡状态。4.浅昏迷：自主运动丧失，只有少数不自主和自发的运动，回避反应和对疼痛刺激的痛苦表情(如压迫眶上缘)，但不能回答问题或执行简单的命令。吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射、瞳孔光反射和按键反射仍然存在，生命体征无明显变化。可能伴有谵妄和激动。5.深度昏迷：自发运动完全消失，肌肉松弛，对外界刺激无反应，角膜反射、吞咽反射和肌腱反射消失，呼吸不规则，血压下降。各种反应和反映都消失了。病理体征继续存在或消失，生命体征可能改变。应积极寻找和处理昏迷和危重疾病的迹象。6.谵妄：(主要由兴奋性增加引起的高级神经中枢急性活动障碍):意识水平降低，精神状态更加异常，与周围环境的正确接触关系无法建立，定向力丧失，幻觉和幻觉存在，躁动和言语障碍普遍存在。昏迷：1.昏迷概念：昏迷意味着完全失去意识。昏迷是最严重的意识障碍，是高级神经活动的高度抑制状态。2、昏迷按其程度分为三个阶段：(1)轻度昏迷：对疼痛有刺激反射，眼球可以转动。(2)中度昏迷：急性刺激有防御反应，角膜反射减弱，瞳孔辐射缓慢，眼球不旋转。(3)重度昏迷：全身肌肉无力，对各种刺激无反应，深、浅反射消失，生命体征不稳定。3.导致昏迷的常见疾病：脑血管疾病：内囊出血、脑桥出血、原发性脑室出血、蛛网膜下腔出血、小脑出血。肝昏迷：晚期肝硬化最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。尿毒症。甲状腺危象：甲状腺疾病恶化时的严重综合征，多见于感染和碘131治疗的早期。糖尿病酮症酸中毒化脓性脑炎单纯疱疹病毒脑炎(也称急性坏死性脑炎)流行性乙型脑炎，急性播散性脑脊髓炎、脑型疟疾、巴比妥类中毒、抗胆碱能药物中毒：阿托品、颠茄、曼陀罗、东莨菪素等(13)、亚硝酸盐中毒(14)、有机磷中毒(15)、中暑(16)、一氧化碳中毒(17)、酒精中毒第二，观察和记录瞳孔：(观察瞳孔直径和光反射)。1.正常：直径：3-5毫米对光反射敏感。生理条件：婴儿和老人的小瞳孔、青少年的大瞳孔、明亮区域的瞳孔收缩和昏暗区域的瞳孔扩张。2.瞳孔散大：直径 5 mm见于阿托品药物反应、颅高压、频率停滞状态。3.瞳孔收缩：在有机磷和吗啡中毒中发现直径2mm且直径 ”，左侧去核记录用“o-o”表示。第三：观察和记录水的流入和流出；一、记录差异量的目的和意义：在临床工作中，通过观察和正确记录患者进出的液体量，可以及时了解患者病情的动态变化，并根据患者病情的变化制定相应的治疗措施，从而有效控制液体过多或过少给患者治疗带来的不良后果，减少并发症的发生。(例如，烧伤患者、脱水性酸中毒患者、各种休克患者、心力衰竭患者、肾功能不全患者等的通路和水量。可以指导医生为患者制定合理的补液方案，并观察患者病情的发展和改善。)第二，应记录进水和出水的含量：(越准确，越能反映病情)1.摄入量：是进入患者体内的量。包括饮食、水、输血量、输血量等。2.输出：包括尿量、呕吐量、大便量、胃肠减压、液体排出量(如腹水、胸水、胃液等)。)，各种引流量(如腹膜引流液、胆汁、尿液)、出血量等。注：除了在输出记录处记录的数量外，还应观察颜色、性质和记录。例如，化脓性感染患者：引流液可能是黄色脓性液体、红色或红色血性液体等。例如，消化道出血患者：引流液可以是血液、褐色液体或草绿色胃液等。例如，泌尿外科手术后的病人：引流液可以是鲜红色的血、暗红色的血、红色的血或清澈的尿吗？不同性质的引流液反映不同的病情。护理记录单应详细记录。三、记录、入水方法：排液：用量杯或量筒准确测量后，应及时记录在护理记录单上。单位用毫升表示。如果液体粪便以毫升表示，它包括在水产量的总计算中。固态输出：单位用克表示。如果固态粪便用克表示，另一个是多少克。1.每天19: 00做一个每日总结。在输出和输入摘要中的图形下画一条红色的双水平线，做出引人注目的提示。夜班总结和记录。2.每天早上7点做一个24小时的总结。在产出和收入的汇总数字下画红色的双横线，做引人注目的提示。夜班总结和记录。(注：当由于各种原因停止输入液体时，应在输入栏中减去要丢弃的液体量，并在汇总输入时减去要丢弃的液体量。)3、入院当天或开放记录24小时进出水医嘱时间，至19: 00总结时间不足12小时，按实际记录时间计算。例如，医院将在中午12点开始记录，并在晚上19点做一个7小时的总结。上午7:00的24小时总结是一样的，根据实际的录取时间计算。例如，仅在入院后12小时内进行总结，将被记录为12小时总结。4.每天24小时的水流入和流出的总和记录在三个测量表上。记录方法是：将今天7:00的来水量和来水量的总和记录在三张测量单的昨天日期的相应栏中。夜班录音。4、常见食物含水量换算有表。医院常用食品的含水量食物单位原料重量(克)含水量(毫升)大米粉1个中碗100240米粥1碗50400米粥1个小碗25200面条带1100250馒头头15025花卷15025烹饪15020油渣饼110025红豆馅包子15034食品袋115080饺子11020蛋饼航海王5025干蛋糕航海王72煮鸡蛋14030莲藕p萝卜10073李子10068樱桃10067黄瓜10083苹果10068梨树10071葡萄10065桃子10082杏树10080柿子10058香蕉10060橙色的10054菠萝10086葡萄柚10085tangor10088第四：观察和记录粪便、痰和管道状况：一、引流管观察：根据患者的导尿情况填写，如静脉导尿、导尿管、各种引流管等。通常(-)表示没有区别，而()表示例外。具体情况、护理措施和效果在情况观察栏中注明。做好每根管子的标记。1、观察管道通畅情况：管道通畅正常，管道堵塞异常。如果管道堵塞，需要及时报告医生进行治疗，并记录治疗后的改善情况。2.观察排液的数量、颜色和特性：引流液的数量、颜色和性质能客观地反映疾病进程。(1)例如，接受开颅手术的患者：对于在颅腔内放置引流管的患者，如果引流液的量增加，并且患者出现出血的临床表现，则表明存在活动性出血，表明医生需要紧急治疗。如果颅腔引流管的引流液越来越少，结合患者的病情，没有颅高压症状(头痛、呕吐、视神经乳头水肿)，说明患者病情稳定，持续观察足够。(2)例如，接受泌尿外科手术的患者：膀胱手术后3-5天和肾脏手术后约10-15天，引流液呈血性，但引流液的量逐渐减少，引流液的颜色逐渐减少，这是正常的。否则，这是一个例外。需要及时报告医生进行治疗。胃肠减压管：正常胃液为草绿色。如果是鲜红色，则表明活动性胃出血。褐色(如果患者不吃褐色食物和饮料)，表明胃肠道出血。二、大便观察及记录：大便观察：泥状大便表示胆道梗阻。红色和白色果冻表示细菌性痢疾。焦油粪便(当患者不吃猪肝、猪血、铁、菠菜和其他食物时)表明有可能发生消化道出血。大便时可见血，提示可能有直肠损伤或痔疮、肛裂等。三、痰液观察及记录：1、咯粉红色泡沫痰，常提示急性肺水肿左心衰；2.铁锈色的痰通常被认为是大叶性肺炎的临床表现。3、咳血，常见于支气管扩张咯血、肺结核等疾病。因此，观察和记录排泄物和引流液的颜色、性质和数量在病情观察中非常重要。因此，在临床工作中，我们观察到的这些情况需要如实记录，为临床医生进行疾病诊断和治疗提供参考。第五：观察危重患者常见并发症：1.压疮：危重病人在入院时应该详细检查他们的皮肤。如果有任何损坏，应清楚标明损坏的面积、深度和表面状况。如有压疮，应详细记录压疮的位置、面积、深度和创面。告诉病人。之后，应对受损或压疮部位进行相关处理、效果观察和记录。相关账户前后。2.从床上摔下：当有行动不便的危重病人入院时，应进行相关教育以防止从床上摔下。住院病人敦促使用护栏、夜班查房和病人账户来防止跌倒。3.化学药品泄漏：危重病人输液巡检时，应注意观察输液穿刺部位是否有肿胀，防止药液泄漏。4.冻伤和烫伤：冬季账户，防止冻伤和烫伤。尽量不要用热水瓶或电热水袋取暖。需要使用时，用毛巾等物品包裹后使用，不要直接接触皮肤。特殊危重病人