药房验收申报-资-料

药品零售企业验收申请资料申请企业名称： 申 请 资 料 (提交资料打“”)序号项 目页 码初审结果1验收申请书第 页2药品经营许可证申请审批表第 页3工商行政管理部门出具的拟办企业名称核准证明文件第 页4营业场所、仓库平面布置图及房屋产权或使用证明；如使用的房屋无门牌号的，应提供详细地址第 页5依法经过资格认定的药学专业技术人员资格证书及聘书第 页6企业质量管理文件（包括制度、职责、程序）目录第 页7企业养护、仓储设施、设备目录第 页8企业所提交申报材料真实性的自我保证声明第 页备注资料要求：以上资料均为1份；应为A4纸打印，按顺序装订成册；所有资料均应加盖企业红色印章或企业主要负责人亲笔签名。申请验收的报告娄底市食品药品监督管理局：我叫 ，已于 年 月 日拟准在 筹建一家药店，拟建零售药店名称为 ，现已严格按照湖南省药品零售企业验收标准的要求进行完了药店的各项准备工作。现特向娄底市食品药品监督管理局提出现场验收并核发药品经营许可证申请，请求贵局审批为感！报告人： 身份证号码： 年 月 日第 页药品经营许可证申请审批表拟办企业名称：申 请 人：填 报 日 期： 年 月 日受 理 部 门： 第 页填 报 说 明1、申办人完成企业筹建工作后，填写企业基本情况，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。第 页企 业 基 本 情 况企业名称注册地址经营范围中药材 中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品经营方式零售 （加盟）仓库地址法定代表人职务技术职称企业负责人职务技术职称质量管理负责人职务技术职称质量管理部门负责人从事药品管理质量管理年限执业药师/ 技术职称联系人电话邮政编码人员情况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数药学技术人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药士其它设施设备仓储设施设备验收养护仪器设备计算机（台）配备总量购进记录用入库验收用销售记录用出库复核用第 页现 场 验 收 记 录检查组成员成员所在单位姓名（签字）检查项目组长：组员：组员：检查情况及结论经现场检查： 检查组签字：年 月 日第 页审 批 意 见发证（受托）部门审批意见审查意见签名： 年 月 日审核意见签名： 年 月 日复核意见签名： 年 月 日审批意见签名： 年 月 日许可的内容及事项企业名称注册地址法定代表人质量负责人企业负责人经营方式经营范围中药材 中成药 中药饮片 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 生物制品仓库地址许可证编号许可证流水号许可证有效期自： 年 月 日 至： 年 月 日第 页 平面图中药销售柜医疗器械柜处方药销售柜出入口非处方药自选柜非处方药自选柜非处方药自选柜非处方药自选柜出入口聘 书 同志：兹聘请您为 质量负责人和本店驻店药师，具体负责 等工作。 法定代表人签字： 年 月 日第 页制度目录连锁门店配送管理制度1门店配送验收管理制度3门店药品陈列管理制度5门店药品养护检查管理制度7门店处方药与非处方药销售管理制度9门店药品拆零销售管理制度11门店卫生和人员健康状况管理制度13门店服务及药学服务质量管理制度15门店中药饮片销售管理制度17门店药品销售质量管理制度20质量管理制度检查考核制度22进品药品与须批签发的生物制品管理制度24质量管理体系内部审核制度26不合格药品管理制度28质量投诉管理制度31药品不良反应报告制度35门店的质量职责37门店经理质量职责39质量管理员质量职责41质量验收员质量职责43养护员质量职责45门店质量管理人员质量职现47门店营业员质量职责49柜组长质量职责51处方审核药师质量职责52员工培训程序53质量记录控制程序59质量查询、质量投诉处理程序62不合格药品确定及处理程序65门店药品验收程序67中药饮片养护操作程序69药品拆零程序70配送退回、进货退出药品管理程序72处方调配程序74门店药品拆零销售程序76申报材料真实性的自我保证声明本企业承诺：1、本企业对提交材料及填写内容的合法性、真实性、有效性负责；2、本企业将严格依照中华人民共和国行政许可法、中华人民共和国药品管理法等法律、法规和规章行事；3、若有违反，承担一切法律责任。拟办企业法定代表人或企业负责人 （签名）：日期： 年