(续-2)第三章 牙体缺损的修复.ppt

（五）桩核冠的设计,1）根的可利用长度：从根管口开始向根尖方向的笔直长度。,弯曲根管可利用的长度小,3.桩的形态,（五）桩核冠的设计,2）桩的截面形态与牙根的横切面形态基本一致,上切牙牙根横切面图,上尖牙牙根横切面图上磨牙牙根横切面图下磨牙牙根横切面图,3）桩的聚合度：平行桩：固位力强，适用于根长且粗大，继发牙本质较多时。锥形桩：固位力较弱，适宜细根、短根、继发牙本质少的患牙。,平行桩,（五）桩核冠的设计,锥形桩,（五）桩核冠的设计,4）桩的表面结构分光滑桩、锯齿状桩、螺纹状桩。光滑桩和锯齿状桩为被动就位，对根管壁不会产生应力。螺纹桩就位时会对根管壁产生应力消除内应力方法：螺纹桩粘固时，拧到底后回拧一圈。,（六）牙本质肩领,牙本质肩领核的边缘与冠边缘之间应留有至少1.5mm的牙本质。冠修复体的边缘除覆盖缺损区边缘和原有修复体外，还应覆盖足够的健康牙本质。,桩核冠的修复过程（间接修复技术）,1.牙体预备（冠部预备、根管桩道预备）2.取印模、灌制模型3.技工室制作桩核4.桩核粘固、取印模、灌制模型5.技工室制作全冠6.全冠粘固,（七）桩核的牙体预备,1.冠部余留牙体预备（1）全冠的初始预备：包括轴面、咬合面空间及肩台预备。（2）去除原有充填物及龋坏组织。（3）去除薄壁弱尖，直到余留牙体厚度不小于1mm。将余留的牙面修磨平整，确定最终边缘线。,全冠的初始预备,以扩孔钻预备根管至工作长度,（七）桩核的牙体预备,2.根管桩道预备（1）预成桩的桩道预备：包括纤维桩、预成氧化锆陶瓷桩和预成金属桩根据牙根的长度和直径选择合适的型号，用相应型号的根管钻预备,以扩孔钻预备根管至工作长度,（2）铸造金属桩的桩道预备：1）整体铸造单桩道预备：根据根管长度用最细的根管钻预备至所需深度再沿着根管外形做适当扩大,2）分体桩的多桩道预备1）根据缺损范围选择根管桩道数目，如双根管或三根管固位桩道。2）根据根管方向选择主桩道和次桩道。3）主桩道选择与髓腔内壁方向较一致的根管，预备深度以根管弯曲处的冠方长度而定。4）次桩道通常用于放置插销，可与主桩道及髓腔壁成一定角度，预备深度同样以根管弯曲冠方长度而定。,（八）桩核的制作,桩核制作方法原则上可以分直接法和间接法直接法即口内一次性完成桩核成形，包括大多数纤维桩-树脂核和预成金属桩-树脂核间接法需口内印模，在模型上完成桩核后二次戴入根管中，主要为铸造金属桩核、陶瓷桩核或少数纤维桩核技术,（八）桩核的制作（1）直接法桩核制作技术,制作过程桩道及牙体预备直接在桩道内放置预成桩用核材料堆塑核的形态优点可尽量保留剩余牙体组织节省患者就诊次数,（八）桩核的制作（2）间接法桩核制作技术,包括金属铸造桩核、陶瓷桩核及部分纤维桩核制作过程桩道及牙体预备印模、灌制工作模型送技工室由技师在模型上制作桩核优点在模型上可制备良好的核部形态和预留足够的冠部修复空间可节省单次椅旁操作时间缺点桩道印模增加了患者就诊次数,1.桩道印模,冠部牙体及根管桩道预备根管内注入高流动性印模材料以螺旋充填器将印模材料导入根管插入提前准备好的金属针或塑料针（作为核心，起增强作用）将高流动性印模材料注满根管将盛满印模材料的托盘放入口内等待凝固顺根管方向取下印模暂封根管口,（1）铸造桩的桩道印模,1.桩道印模,采用预成桩钻头预备根管桩道选择与预成桩相匹配的预成印模桩备用根管内以螺旋输送器将高流动性印模材料导入根管插入预成印模桩将盛满外层印模材料的托盘放入口内顺根管方向取下凝固后的印模暂封根管口,（2）预成桩的桩道（用于预成陶瓷桩核及少数金属预成桩核者）,2.铸造金属桩核制作,（1）模型预备：根管桩道内涂模型分离剂多桩道则需预先观测模型选择核桩桩道与插销桩道,2.铸造金属桩核制作,蜡条拔细插入根管桩道内将金属增力丝烧热插入桩道，将蜡熔化以充盈桩道取出蜡桩（也可采用预成熔模桩直接插入桩道）确认表面完整无气泡后放回根管用蜡堆塑核的外形修整核的轴面及牙合面形态，预留足够冠部空间取出包埋。,(2)桩核蜡型制作,2.铸造金属桩核制作,选择合适的包埋材料及合金桩核蜡型包埋铸造喷砂去除铸道金属桩核就位（如为分体桩，则分别将主桩核及插销就位）咬合空间调整,（3）铸造金属桩核完成,（九）桩核的试戴与粘固,1.金属铸造桩核试戴与粘固（1）整体铸造桩核：口内试戴时检查、调试合适用玻璃离子粘结剂、树脂加强型玻璃离子粘固剂等粘固（2）分体铸造桩核试戴时要按照就位道要求分先后顺序就位粘固时注意各部件就位顺序及稳定握持常用玻璃离子粘结剂、树脂加强型玻璃离子粘固剂等粘固,（九）桩核的试戴与粘固,2.氧化锆桩的试戴与粘结试戴同金属铸造桩核粘结同纤维桩核步骤为：（1）根管及冠部牙体酸蚀（2）树脂粘结剂处理（3）双固化或自固化流动树脂粘结,典型病例（1）,患者女，31岁。有上颌前磨牙根管治疗后，要求冠修复,修复前评估,1.牙体缺损范围评估缺损总量=固有缺损量+开髓孔+全冠预备量剩余牙体厚度1mm2.修复间隙评估切龈距、近远中距、唇舌距3.根管条件根管长度、直径、数量、根管充填质量,冠部牙体预备后明确缺损范围,（2）,（1）,修复前评估（1）临床牙冠高度显示有足够的修复间隙（2）牙体预备后显示缺损范围为2个轴壁缺损，最深达龈下（3）根长及根充条件佳修复设计纤维桩+树脂核+金属烤瓷冠（PFM）,（3）,纤维桩粘固及树脂核成形,树脂光固化,纤维桩粘结桩道预备、纤维桩型号选择纤维桩清洁、涂粘接剂桩道清洁、酸蚀、冲洗、涂粘接剂流动树脂注入根管、纤维桩插入、光照固化树脂核成形涂粘接剂树脂堆塑、光照固化,桩道粘接剂涂布,纤维桩就位,暂时冠戴入后,暂冠作用：维持修复间隙恢复功能保护牙备体维持牙周健康,排龈,暂时冠,精修,烤瓷冠（PFM）戴入,PFM冠效果评估：冠边缘密合邻接恢复咬合良好（静态、动态）颜色、形态、排列协调,典型病例（2）,病例男，32岁。6|原有桩核冠脱落，要求重新修复。,修复前评估邻牙临床牙冠高度显示修复间隙足够缺损范围显示4个轴壁缺损、深达龈下牙根及根充条件良好原修复失败原因分析缺损范围大，牙本质肩领不足单根管桩道固位不足以抵抗侧向力纤维桩树脂核设计薄弱界面多抗力差重新修复设计牙龈修整成形双桩道固位铸造金属桩核+PFM冠,原设计为纤维桩树脂核,腭根纤维桩未显影,4个轴壁缺损,插销式分体铸造金属桩核制作（1）重行根管治疗（2）预备腭根及近中颊根管桩道取桩道印模、灌模（3）分体铸造桩核制作（4）桩核粘固及牙龈修整,暂时冠修复（1）树脂暂冠制作（2）暂冠边缘适合、邻接合适、咬合接触好（3）暂冠戴入10天后复诊牙龈愈合良好,PFM冠效果评估：冠边缘密合邻接恢复咬合良好（静态、动态）颜色、形态、排列协调,第十二节贴面,一、贴面修复概论1.定义2.适应证与临床注意事项3.贴面分类,贴面修复(VeneerLaminateRestoration)：采用粘结技术，对牙体缺损、着色、变色和畸形等异常改变，在少磨牙或不磨牙的情况下，用牙色修复材料进行直接或间接覆盖，以恢复牙体的正常形态和色泽的一种修复方法,1.定义,2.适应证与临床注意事项,适应证,临床注意事项,上颌牙严重唇向位或翻转唇移位或反合牙下颌严重深覆合或牙冠高度过低缺损过大贴面难以取得足够固位力,3.贴面基牙预备,贴面的牙体预备原则,尽量减少磨牙量牙体预备均匀适量，保证修复体足够空间，不致修复后过凸边界位于釉质层，尽量设计于自洁区无倒凹，内线角圆钝按照期望的牙体形态留出适当间隙,贴面切端预备形式,（1）开窗型；（2）对接型；（3）包绕型,邻面预备:（1）止于邻接点唇面0.2mm（2）止于邻接点1/2处,预备引导沟,切端预备,唇面预备,修整完成,4.贴面的分类,根据完成方式分类根据材料分类,直接贴面间接贴面,二、直接贴面修复技术采用光固化复合树脂口内直接塑形，固化、抛光，完成牙体修复,直接贴面特点及注意事项,简便、灵活，一次完成，患者就诊次数少椅旁操作时间长贴面边缘抛光、表面质地较难达到理想要求强度较低,三、间接贴面修复技术采用陶瓷或树脂类材料在口外模型上制作贴面，通过粘结材料粘结到患牙上实现修复目的修复技术,全瓷贴面,间接树脂贴面,多采用硬质树脂在模型上制作分为热压固化和光固化强度较烤瓷贴面低耐磨性和颜色稳定性较全瓷材料低粘结面处理简单，可用树脂粘结材料直接与患牙粘结,间接树脂贴面特点：,三、全瓷贴面修复,（一）全瓷贴面概述,全瓷贴面分类加工制作技术,瓷贴面,1.瓷贴面分类,模型的准备,贴面烧结成形,瓷贴面处理,1.取模、灌注石膏模型2.翻制耐火包埋料模型3.模型预烧,1.遮色瓷的形成2.贴面的形成,1.喷砂2.打磨外形、工作模上比试、检查外形和适合性3.细磨、抛光、上釉4.酸蚀备用,2、加工制做,3.粘结贴面,贴面试合、调整，粘结面酸蚀、涂耦联剂选择颜色合适的粘结水门汀酸蚀牙齿表面，使用粘结剂贴面放水门汀并就位，初步固化清理多余水门汀，完全固化咬合调整，打开邻接面，边缘抛光完成,四、贴面修复的并发症,术后敏感贴面脱落贴面折裂牙龈炎症邻面着色、染色,第十三节全冠的粘结、粘固与完成,【重点内容提示】1.患者戴冠就诊前对全冠进行初步处理的内容。2.口内试戴和调磨的方法。3.人造冠就位的标志。4.阻碍冠就位的因素及处理方式。5.冠就位后的检查和调改方法。6.理想粘固剂的要求。7.常用粘固剂的选择。8.粘固全冠的方法。9.不同粘固剂粘固时的注意事项。,步骤,初步处理（preliminaryfinishing）试合和调磨（try-inandadjustment）表面处理（surfacetreatment）：机械抛光（polishing）和上釉（glazing）粘固（cement）粘固后抛光（postcementationfinishing）,初步处理,1.检查全冠完整性：有无缺损、砂眼、缩孔。2.确认在代型上完全就位：全冠仅边缘与代型接触，其余内表面与代型表面间隙大小为3040m。3.模型上调整邻接关系：用较薄的复印纸。4.合架调牙合先调正中牙合早接触，再调非正中牙合早接触。5.初步抛光外表面，喷砂内表面并清洗。,polishing,sandblasting,satin-likefinish,PFMcrown,口内试戴与调磨,1.问诊上次治疗后患牙有无异常。2.检查患牙牙周检查，活髓牙要查牙髓状态。3.清洁患牙表面。4.人造冠就位理论标志人造冠内表面与患牙面间隙不大于50m。参考标志人造冠龈边缘达设计位置。咬合基本合适就位后稳定无翘动,口内试戴与调磨,4.人造冠就位,口内试戴与调磨,5.就位后调改顺序a.邻接(proximalcontact):在人造冠就位的基础上调改b.固位(retention)c.边缘适合度(marginaladaptation):冠边缘与颈缘间隙50m,supragingivalmargin,impropermargin,marginaladaptation,subgingivalmargin,口内试戴与调磨,5.就位后调改顺序d.咬合（occlusaladjustment）,参考点：患牙附近的一对牙，能咬紧13m厚的薄层咬合纸,调改正中早接触：双侧牙同时咬紧，若下颌偏向人造冠一侧，人造冠在上颌调舌尖颊斜面(A)，人造冠在下颌调颊尖舌斜面。若下颌偏向人造冠对侧，人造冠在上颌调颊尖舌斜面(B)，人造冠在下颌调颊尖颊斜面；人造冠在上颌也可能要调舌尖舌斜面(C)，人造冠在下颌可能要调舌尖颊斜面,口内试戴与调磨,5.就位后调改顺序d.咬合（occlusaladjustment）,调改非工作侧早接触：上颌舌尖颊斜面或下颌颊尖舌斜面的早接触点应被消除,调改工作侧早接触：设计尖牙保护者，磨除上牙颊尖舌斜面和下牙颊尖颊斜面早接触点；组牙功能者，则保留这些接触点，并调改至与尖牙间的接触一致,口内试戴与调磨,5.就位后调改顺序d.咬合（occlusaladjustment）,调改前伸早接触：人造冠在上颌调其牙尖的远中斜面，人造冠在下颌调其牙尖的近中斜面。人造冠在前牙，正中咬合时前牙不接触，下牙前伸时前牙有接触,口内试戴与调磨,5.就位后调改顺序e.外形（contour）：符合生理要求及解剖特点f.美观（esthetics）：位置、形态、排列、色彩与邻牙及整个牙列协调,1.金属冠粘固前先将试合时调磨过的部位，依照初步抛光顺序磨到与其余面一致后用湿砂布轮磨光，再用干抛光布轮加抛光剂高度抛光至镜面样。金合金用氧化铁抛光剂，其他金属用氧化铬抛光剂。2.烤瓷冠将调磨过的部位磨平后上釉。,粘固前修复体外表面处理,粘固,1.理想粘固剂的要求（1）粘固力强（2）自身强度高（3）不溶于唾液（4）对牙髓无刺激（5）流动性强，易于在修复体与预备过的牙体表面间形成薄膜（6）操作简便（7）修复体粘固后溢出的多余粘固剂容易去除（8）价格便宜,粘固,粘固后处理,1.检查咬合2.边缘抛光橡皮杯和浮石抛光冠边缘3.口腔卫生宣教牙线清洁冠的近远中面，定期检查,第十四节人造冠的设计与选择,【重点内容提示】1.前牙不同程度牙体缺损的冠设计。2.前牙牙折和牙齿发育异常的冠设计。3.前牙牙间缝隙、冠延长术后及个别牙反牙合的冠设计。4.后牙不同程度牙体缺损的修复设计。5.后牙咬合过紧及联冠的设计。6.后牙纵裂和隐裂的修复设计。7.牙体半切除术的修复。,前牙,一、缺损程度不同与冠的设计,前牙、冠折,前牙,牙发育异常1.过小牙、锥形牙位置正常-烤瓷熔附金属全冠、全瓷冠、树脂全冠咬合紧，覆盖小，深覆牙合-金属烤塑冠牙冠锥度大，固位形差-金属基底铸造牙冠过于短小，呈锥形-根管治疗+桩冠或核冠修复,前牙,牙发育异常2.釉质发育不全、斑釉牙牙体外形严重畸形、固位不足修复设计同过小牙，可做瓷贴面、全瓷冠、烤瓷熔附金属全冠、金属烤塑冠或树脂全冠。青少年光固化树脂贴面、瓷贴面。轻微釉质发育不全表层打磨、漂白或漂白后加薄层光固化树脂覆盖。,前牙,牙发育异常3.四环素牙轻症光固化复合树脂贴面、瓷贴面。重症烤瓷熔附金属全冠、金属烤塑全冠修复。,牙间缝隙1.确定成因，针对病因治疗。2.检查有无牙弓异常。3.牙周病引起的缝隙，修复前消除病因，调整咬合，做夹板式固定修复，或设计联冠。4.多个过小牙引起的牙间缝隙，适当加宽修复体宽度恢复邻接。5.小的单个牙间缝隙2mm，用瓷贴面或光固化复合树脂贴面加宽法消除。若中切牙牙冠宽度较大，侧切牙牙冠较小，先关闭中切牙牙间缝隙，再用全冠修复侧切牙间隙。6.前牙不对称的牙间缝隙，恢复两中切牙正常邻接，保持中线不偏，间隙集中于侧切牙近远中，通过修复侧切牙来消除小间隙。,前牙,前牙,冠延长术后先用临时冠修复，68周后再进行永久修复个别牙反牙合1.不严重者可做牙髓失活，牙冠大量磨改后做全冠修复。2.较严重时，选择桩核-全冠方式。设计根内的桩与根外的核成适当角度，核长轴方向与冠方向一致,后牙,（一）根据缺损类型设计,（二）严重缺损1.冠桩、螺纹钉加固充填，或用酸蚀-复合树脂技术做核2.设计桩冠或桩核冠3.充分利用各种固位形，减少轴壁聚合角4.后牙多为多根牙，设计分体桩核（组合桩）+全冠修复,后牙,（三）咬合过紧1.设计髓腔固位的嵌体或桩冠修复。2.设计全冠做基牙预备时，适当向龈下延伸，减小聚合度。3.情况允许可适当调磨对颌牙尖高度。（四）联冠1.相邻的患牙固位形差，旋转脱位倾向大。2.患牙牙周条件差，牙槽骨吸收多，根短小，磨牙单根半切术后。3.两患牙间有牙间缝隙。,后牙,（五）纵裂和隐裂牙若纵折牙斜行折断，一半松动，一半牢固，牙周膜正常，可将斜形折断片拔除，伤愈后做根管治疗+银汞合金充填，形成一个斜面，必要时桩核+铸造冠修复单纯隐裂设计高嵌体，有牙体缺损宜设计全冠。若患牙发生隐裂，或纵折性折裂片基本不松，断缝可以复位闭合，无明显牙周疾患，在结扎固定后，做牙髓牙周治疗+修复治疗,后牙,后牙,（六）牙体半切除术1.适应证1）下颌磨牙仅有一个根患严重垂直性骨吸收；上颌磨牙两个颊根或腭根有严重骨质破坏。2）根分叉处严重破坏。3）一个牙根有纵折或内吸收。4）某个牙根不能治疗，而其余牙根可治疗。2.临床注意事项1）根管均无法进行根管治疗。2）根融合或两根靠得很紧，无法做分根切除术。3）牙体半切术后，无法利用剩余牙体组织及邻牙做合适的修复。4）口腔卫生条件差，难以维持口腔清洁，可能导致牙周病。,第十五节修复后可能出现的问题和处理,【重点内容提示】1.修复后产生各种疼痛的原因及处理方法。2.修复后发生食物嵌塞的原因及处理方法。3.修复后发生龈缘炎的原因及处理方法。4.修复后发生修复体松动、脱落的原因及处理方法。5.修复后发生修复体破裂、折断、穿孔的原因及处理方法。6.塑料树脂冠变色、磨损、脱落的原因及处理方法。7.修复体的拆除方法。,一、疼痛,（一）过敏性疼痛（hypersensitivity）1.修复体粘固后出现2.修复体使用一段时间之后出现主要原因：继发龋；牙龈退缩；粘固剂脱落或溶解。处理时，除边缘粘固剂溶解，添加粘固材料重新封闭修复体边缘外，一般要将修复体破坏或拆除重做。,（二）自发性疼痛（spontaneouspain）牙髓炎引起：仔细检查修复体有无松动、破损、缝隙及障碍等，明确诊断后，再决定是拆除修复体还是局部打孔，做牙髓治疗。桩核冠修复后出现的牙周或根尖周感染：区别是由于牙体预备时根管侧穿引起的牙周炎还是根管治疗不完善产生的根尖炎，判断是否有根折。依具体情况处理，对可保留患牙做牙周治疗，或尖周刮治或根尖切除等手术治疗。,一、疼痛,一、疼痛,（三）咬合痛1.修复体粘固后短期内出现根据正中及非正中的早接触仔细调整咬合，磨改不合理的陡坡和过锐尖嵴。如咬合过高而调咬合有困难，或是因粘固时修复体未就位者，应拆除修复体重做。2.修复体戴用一段时间之后出现结合触诊、叩诊和X线牙片检查，确定是否有创伤性牙周炎、尖周炎、根管侧穿、外伤性或病理性根折等，再做针对病因的治疗。,二、食物嵌塞,（一）食物嵌塞（foodimpaction）的原因邻接关系：无接触或接触不良修复体轴面外形不良咬合面形态不良咬合平面与邻牙不一致，形成斜向邻面的倾斜面修复体有悬突或龈边缘不密合对颌牙有充填式牙尖（二）解决办法-拆除重做-适当少许磨改,三、龈缘炎,（