医院临床基本技能操作胸腔.ppt

docin/sundae_meng,临床基本技能操作,docin/sundae_meng,一、胸膜腔穿刺术,docin/sundae_meng,穿刺点的解剖位置,?,1,、常取肩胛下角线第,7-9,肋间,?,2,、腋后线第,7-8,肋间,?,3,、腋中线第,6-7,肋间,?,4,、腋前线第,5,肋间,docin/sundae_meng,胸壁及肋间隙解剖结构,?,胸壁的血管和神经位于中层与内层肌肉之,间，此血管神经束，由上而下顺序为肋间,静脉，动脉和神经，位于相应肋骨内面靠,下缘的肋沟内。,docin/sundae_meng,胸膜反应,?,胸膜反应主要是因为胸膜受刺激引起迷走神经反,射所致，精神紧张，反复穿刺，麻醉不充分引起,疼痛也是导致胸膜反应的重要原因。首次胸穿胸,膜反应的发生率明显高于再次胸穿者，年轻患者,对刺激的反应敏感，胸膜反应的发生率明显升高，,在空腹状态下行胸腔穿刺，胸膜反应的发生率更,高，这可能与饥饿状态下，血糖偏低，机体不易,耐受各种刺激有关。操作不熟练，术前定位不准,确反复穿刺，麻醉不充分，穿刺时疼痛明显等均,是引起胸膜反应的原因之一。,docin/sundae_meng,胸穿的适应症,?,1,、大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体,以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环,障碍。,?,2,、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的,进一步发展，并可对脓液进行检查如脓液培养及,药物敏感试验以指导治疗。,?,3,、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断,及鉴别诊断。,?,4,、通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物以行局部,治疗。,docin/sundae_meng,?,1,、严重心肺功能不全。,?,2,、极度衰弱不能配合的病人。,?,3,、剧烈咳嗽难以定位者。,?,4,、穿刺点局部皮肤有炎症。,?,5,、有严重出，凝血倾向（血友病），血小,板明显减少或使用抗凝治疗者。,docin/sundae_meng,?,胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为,鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第,2,肋间，,也可选第三肋间。（此处自肋间隙中点进针）。,?,胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉,置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡,位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿,刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常,取肩胛下角线第,7,9,肋间，腋后线第,7,8,肋间，腋中线第,6,7,肋,间，腋前线第,5,肋间。,?,对于包裹性积液和局限性积气，须结合,X,线或,B,超定位穿刺点。,穿刺时的体位和穿刺点,docin/sundae_meng,操作方法,?,1,、,1,、术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、,局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带,橡皮管的胸膜腔穿刺针（,16,号或,18,号）、血管钳、纱布、弯盘、孔,巾、,7,号针头、,10ml,及,50ml,（或更大）的注射器、标本试管。另须,准备较大容量的容器盛放积液。,?,2,、向患者说明穿刺目的，消除顾虑；交代可能出现的并发症，签署,穿刺同意书。对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮,10mg,或苯,巴比妥,30mg,或可待因,0.03g,等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳,剂如氨酚待因。,?,3,、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少,15cm,），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。,?,4,、用,2%,利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进,行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回,抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深,度的参考。,docin/sundae_meng,?,5,、用,16,或,18,号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术,者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮,下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜,时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的,50ml,（或更大）的,注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先,用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器,（气体则排入大气中），排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此,循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接,管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准,确操作。,?,6,、抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。,?,7,、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难,缓解。,?,8,、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻（,1,2min,），局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。,docin/sundae_meng,注意事项,?,1,、胸腔穿刺前阅读胸部,X,片等影像学检查资料，严防穿刺,错左、右侧。,?,2,、操作中应密切观察患者的反应，如有,头晕,、面色苍白、,出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜,过敏,反应；,或出现连续性咳嗽、,气短,、咳泡沫痰等现象时，立即停止,抽液，并皮下注射,0.1,肾上腺素,0.3-0.5ml,，或进行其,他对症处理。,?,3,、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断,性,抽液，,50-,100ml,即可；减压抽液或抽气，首次不超过,600ml,，以后,每次不超过,1000ml,，两次抽吸的间隔时间一般为,57,天，,积液量大时可每周,23,次；如为,脓胸,，每次尽量抽尽。疑,为化脓,性,感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰,染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需,100ml,，并应立即送检，以免细胞自溶。,docin/sundae_meng,?,4,、严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保,持胸腔负压。,?,5,、抽气超,4000,未尽时应考虑为交通性气胸，做闭合式排,气,?,6,、应避免在第,9,肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏,器。,?,7,、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化,学性,胸膜炎,，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止,胸液重新积聚。具体方法是于抽液,500-1200ml,后，将药,物加生理盐水,20-30ml,稀释后注入。推入药物后回抽胸液，,再推入，反复,2-3,次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧,床,2-4,小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。,如注入药物刺激性强，可致,胸痛,，应在术前给强痛定等镇,痛剂。,docin/sundae_meng,?,8,、术后严密观察有无,气胸,、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并,作相应处理。,气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置,漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦,怀疑气胸，即应行,X,线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人,通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。,出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。,损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，,以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时处理措施可为：立即,停止穿刺；向病侧卧。观察病员脉搏、血压、每小时,1,2,次，,如,4,小时后无变化，即可延长观察时间。以后仍可继续抽胸水。,咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，,可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。,心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观,察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人,平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。,肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的,肺水肿。肺压缩持续,3,天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良,好，,34,天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，,一般不会发生肺水肿。,docin/sundae_meng,腹膜腔穿刺,docin/sundae_meng,腹穿适应症,?,1,诊断性腹腔穿刺,腹部闭合性损伤、腹膜炎或,腹腔积液，经临床检查化验和影像学检查仍不能,明确病因者，可行腹腔穿刺抽取腹腔内液体化验,检查，以辅助诊断。,?,2,治疗性腹腔穿刺,腹水过多影响呼吸或循环，,需排出部分腹水以降低腹压，缓解病人的症状；,重症胰腺炎可行腹腔灌洗引流以减少有害物质的,吸收，可作为重症胰腺炎的辅助治疗；可经腹腔,穿刺向腹腔内注入诊断或治疗性药物,docin/sundae_meng,腹穿禁忌症,?,1,肝性脑病先兆，放腹水可加速肝性脑病,发作。,?,2,肠腔粘连包块，如结核性腹膜炎。,?,3,包虫病及卵巢囊肿者。,?,4,、严重肠胀气。,?,5,、躁动不能合作者,docin/sundae_meng,术前准备,?,1,仪表端庄，衣帽整齐。,?,2,操作前应了解患者的基本情况，向病人或家属,解释腹腔穿刺术的目的和必要性，取得充分理解,与合作，征得患者及其家属的同意，并在手术同,意书上签字。,?,3,穿刺前患者须排空膀胱，以免穿刺损伤膀胱。,?,4,用物准备,无菌腹腔穿刺包、无菌橡皮手套、,无菌纱布和胶布、消毒棉签、,2,利多卡因注射液,或,1,普鲁卡因（需做皮试）、,2,碘酒或碘伏、,75,乙醇、治疗盘、龙胆紫、消毒长橡皮管、无,菌收集瓶、多头腹带、皮尺、盛腹水容器等。,docin/sundae_meng,操作方法,?,1,体位,根据病人情况选择体位，患者可坐在靠背椅上，,衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位，少量腹水可,取患侧侧卧位。,?,2,选择适宜的穿刺点,脐与左髂前上棘连线的中、外,1,3,交点，此处不易损伤腹壁动脉，为腹穿最常用穿刺点；,脐与耻骨联合连线中点上方,1.0cm,、偏左或偏右,1.5cm,处，此处无重要脏器且易愈合；侧卧位可取脐水平线与,腋前线或腋中线之延长线相交处，此处穿刺安全，适合少,量腹水的诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，,须在,B,超指导下定位穿刺。穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）,的棉签在皮肤上作标记。,?,3,自内向外常规消毒皮肤，术者戴口罩及无菌手套，覆,盖无菌洞巾，用胶布固定,docin/sundae_meng,?,4,用,2,利多卡因在穿刺部位自皮肤至壁层腹膜行局部,麻醉。,?,5,术者左手拇指和食指固定穿刺部皮肤，右手持腹穿针,经麻醉处垂直缓缓刺入腹壁，用力均匀，待针尖抵抗感突,然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留,样送检。如为诊断性穿刺，可直接用,20m1,或,50m1,注射,器及适当针头进行；如为大量放液减压，可用,8,号或,9,号,针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，,并夹持胶管，以输液夹子调整放液速度，将腹水引入容器,中记量并送检；如为腹膜腔内注药，待抽到腹水后即可将,药液注入腹腔。,?,6,放液后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，以手指压迫数分,钟，用胶布固定后嘱患者静卧休息。大量放液后，需束以,多头腹带，以防腹压骤降，内脏血管扩张引起血压下降或,休克。,?,7,整理用物。,docin/sundae_meng,注意事项,?,1,操作应选择在诊疗室进行，如因病情需要在病,室后床旁进行，周围宜用屏风遮蔽，限制室内人,员数量，尽量减少室内人员走动。,?,2,严格遵守无菌操作规程。,?,3,术前应检查物品、器械是否完好无缺。,?,4,术中注意保暖，避免受凉，应密切观察患者，,如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色,苍白等，应立即停止操作，并做适当处理。,docin/sundae_meng,?,5,放液切勿过快、过多，肝硬化病人每次放液量通常不,超过,3000ml,，以免诱发肝性脑病和电解质紊乱；但在维,持大量静脉输入清蛋白（,40,60g/L,腹水）基础上，也可,大量放液，可于,1,2h,内排,4000,6000ml,，甚至放尽。,如为血性腹水，仅留取标本送检，不宜放液。,?,6,术后嘱患者平卧，并使穿刺针孔位于上方以免腹水继,续漏出；如腹水量过多，腹内压过高时，在穿刺时应注意,勿使自皮到壁层腹膜的针眼位于一条直线上，方法是当穿,刺针垂直刺入皮下后，稍向周围移动一下针头，尔后再刺,入腹腔，以避免术后腹水继续漏出。如仍有液体不断渗漏，,可用消毒火棉胶粘贴穿刺孔，并用蝶形胶布拉紧，再用多,头腹带包裹腹部。,?,7,放腹水时若流出不畅，可将穿刺针稍作移动或稍变换,体位。,?,8,放液前后均应测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征，,以观察病情变化,docin/sundae_meng,骨穿,?,适应症,?,骨髓穿刺术是采取骨髓液的一种常用,诊断技术，其检查内容包括细胞学、原虫,和细菌学等几个方面手术效果。,docin/sundae_meng,?,1,选择穿刺部位：,?,1,）骼前上棘穿刺点，位于髂前上棘后,1-2cm,，,该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；,?,2,）骼后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上,方突出的部位；,?,3,）胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第,1,、,2,肋间隙的位置，胸骨较薄（约,1.0cm,左右），其,后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；,但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失,败时，仍需作胸骨穿刺；,4,）腰椎棘突穿刺点，位,于腰椎棘突突出处。,docin/sundae_meng,?,2,体位：胸骨或骼前上棘穿刺时，病人取,仰卧位。棘突穿刺时取坐位或侧卧位。骼,后上棘穿刺时应取侧卧位。,?,3,常规消毒局部皮肤，术者带无菌手套。,铺无菌洞巾，用,2,利多卡因作局部皮肤、,皮下及骨膜麻醉。,docin/sundae_meng,?,4,将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸,骨穿刺约,1.0cm,、骼骨穿刺约,1.5cm,），用左手,的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面,垂直刺入（若为胸骨穿刺，则应保持针体与骨面,成,30,40,度角），当针尖接触骨质后则将穿刺针,左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且,穿刺针已固定在骨肉时，表示已进入骨髓腔。若,穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。,?,5,拔出针芯，接上干燥的,10ml,或,20ml,注射,器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽,吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨,髓液进入注射器中。骨髓吸取量以,0.1-0.2ml,为宜。,如作骨髓液细菌培养，需在留取骨髓液计数和涂,片制标本后，再抽取,1-2ml,。,docin/sundae_meng,?,6,将抽取的骨髓液滴于载玻片上，急速作有核细,胞计数及涂片数张备作形态学及细胞化学染色检,查。,?,7,如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤,或皮下组织块堵塞或干抽，此时，应重新插上针,芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针,芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨,髓液。,?,8,抽吸完毕，左手取无菌纱布置于针孔处，,右手将穿刺针一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，,并按压,1-2min,，再用胶布将纱布加压固定。,docin/sundae_meng,注意事项：,?,1,术前应做出、凝血时间检查，有出血倾向患者,操作时应特点注意，对血友病患者禁止作骨髓穿,刺。,?,2,注射器与穿刺针必须干燥，以免发生溶血。,?,3,穿刺针头进入骨质后避免摆过大，以免折,断；胸骨穿刺不可用力过猛，以防穿透内侧骨板。,?,4,抽吸液量如为作细胞形态学检查不宜过多，,过多会使骨髓液稀释，影响有核细胞增生度判断、,细胞计数及分类结果。,?,5,骨髓液取出后应立即涂片，否则会很快发,生凝固，使涂片失败。,docin/sundae_meng,腰穿,docin/sundae_meng,适应症,?,、诊断方面,需采取脑脊液进行常规、,生化、免疫学、细胞学及细菌学检查，协,助诊断者；测定脑脊液压力，了解蛛网,膜下腔有无阻塞；做脑或脊髓造影检查。,?,、治疗方面,腰麻；鞘内注射药,物；颅内压过低患者椎管内注射生理盐,水。,docin/sundae_meng,禁忌症,?,颅内压增高己发生脑疝者；颅后窝病变伴,有严重颅内压增高者；穿刺部位近期有感,染病灶；败血症或全身感染；休克、衰弱、,病危者。,docin/sundae_meng,?,、患者侧卧硬板床上，背部与床边垂直，头向胸前弯曲，腰向后弓,起，双膝向腹部屈曲。,?,、常选第,3,、,4,腰椎间隙为穿刺点,(,两侧髂嵴连线和脊棘线交点,为第,3,腰椎间隙,),。局部常规皮肤消毒，铺无菌洞巾，局部麻醉、深达,韧带。,?,、左手固定穿刺点皮肤，右手持针，从棘间隙与脊柱呈垂直方,向，针头斜面向上慢慢刺入，切忌左右偏斜。,?,、中途如触及骨质，可将针头稍稍退出，然后稍偏头部方向前,进，穿过黄韧带及硬脊膜时，常有落空感，此时拨出针芯，即可见脑,脊液流出。,?,、立即接上测压管，让患者放松身体，可见脑脊液在测压管内,逐渐上升到一定水平后液面随呼吸轻微波动，记录此时脑脊液的静水,压，即为初压。正常压力为,0.9,1.7kPa(80,180mmH,0),。,?,、移去测压管，收集脑脊液,2,5ml,，分送常规、生化、免疫,学检验、必要时送细菌培养、真菌检验及细胞学检查。,?,、采集脑脊液后，再接上测压管，测试脑脊液终压，然后插入,针芯，拔出穿刺针