胆管癌BileDuctcarcinomaPPT课件

.,1,胆管癌BileDuctcarcinoma,云南省肿瘤医院腹部外二科杨步荣,.,2,概述,定义：发生于肝外胆管(含左右肝管主干至胆总管下端)恶性肿瘤的总称。不包括肝内胆管癌、肝脏胆管细胞癌、胆囊癌、乏特壶腹癌。发病年龄：5070岁男女22.5:1发生部位：上段胆管癌中段胆管癌下段胆管癌,.,3,上段胆管癌,肝门部胆管癌/近端胆管癌发生于左右肝管，汇合部及肝总管的癌肿,.,4,中段胆管癌,指肝总管胆囊管汇合部以下，十二指肠上缘以上之胆总管,.,5,胆总管下段癌,肿瘤位于十二指肠上缘以下、乏特壶腹(Vaterampulla)以上之胆总管，则称为下段胆管癌，亦称为远端胆管癌。,.,6,病因与发病机制,病因未明我国发病率高可能原因：胆管结石胆道蛔虫胆管炎癌中华分技睾吸虫先天性胆管囊状扩张症癌癌变率达2.515,.,7,病理,大体分型弥漫型(浸润型)：最多见结节型乳头型,.,8,病理,组织学分型腺癌（多见）乳头状腺癌高分化腺癌（最多见）：约占胆管癌23以上低分化腺癌未分化癌（少见）：癌细胞在胆管内弥漫浸润，常常侵犯胆管周围组织和邻近器官鳞癌类癌少见肉瘤,.,9,转移途径,上段胆管癌直接浸润肝实质沿胆管周围淋巴、血管和神经周围间隙肝内/肝十二指肠韧带内扩散；沿粘膜内向上下段浸润晚期：肝内转移、腹膜种植、肺脑肾骨等远处转移,.,10,转移途径,中下段胆管癌经胰十二指肠后、上淋巴结，肠系膜上动脉周围和腹腔动脉周围淋巴结转移,.,11,Bismuth分型（1975）,I型肿瘤位于肝总管，未侵犯汇合部型肿瘤已累及汇合部未侵犯左右肝管a型肿瘤已侵犯右肝管b型肿瘤已侵犯左肝管型肿瘤已侵犯左右肝管,.,12,国际TNM分期（1992）,T原发肿瘤TX原发肿瘤不能确定T0无癌瘤病理学证据Tis原位癌T1肿瘤侵犯粘膜或肌层T1a肿瘤侵犯粘膜T1b肿瘤侵犯肌层T2肿瘤侵犯肌肉周围结缔组织T3肿瘤侵犯邻近结构：肝、胰、十二指肠、胆囊、结肠、胃,.,13,国际TNM分期,N区域淋巴结NX区域淋巴结不能确定N0无区域淋巴结转移N1胆囊管、胆总管周围和(或)肝门淋巴结转移N2胰周(仅胰头)、十二指肠周围、肝门周围、腹腔和(或)肠系膜上动脉周围淋巴结转移,.,14,国际TNM分期,M远处转移MX不能确定远处转移的存在M0无远处转移M1远处转移,.,15,组织病理学分级,G组织病理学分级G1高分化G2中度分化G3低分化G4未分化,.,16,UICC胆管癌分期(1992),.,17,临床表现,胆管癌起病隐匿临床表现不典型确诊时多为中晚期早期：腹部右上腹部钝痛，胃纳欠佳，恶心、腹胀或厌油、轻度腹泻等非特异性消化道症状进展期：进行性加重黄疸/上腹部疼痛,.,18,临床表现,临床症状（三种类型）阻塞性黄疸型进行性加重黄疸，多伴上腹胀痛，厌油，乏力，纳差，多误诊为“传染性肝炎”急性梗阻性胆管炎型占胆管癌病例20，呈发冷、发热、腹痛及黄疸长期上腹部疼痛及胆管狭窄型有结石、狭窄胆管囊状扩张；有长期上腹痛，有手术史,.,19,临床表现,体征阻塞性黄疸型进行性加重黄疸上腹胀痛厌油、乏力、纳差易误诊为“传染性肝炎”,.,20,临床表现,急性梗阻性胆管炎型占胆管癌病例20发冷、发热、腹痛、黄疸易误诊为胆管结石并发急性化脓性胆管炎手术,.,21,临床表现,长期上腹部疼痛及胆管狭窄型有原发性胆管结石，肝门胆管狭窄或胆管囊状扩张症；有长期上腹痛，并进行过1次或数次胆道手术包括胆管取石，胆肠内引流术以后在胆管狭窄处或囊状扩张的胆管发生癌变,.,22,体征,胆管下段癌肿肝脏呈一致性肿大，伴有胆囊肿大，无痛性黄疸为主要症状胆管中段的癌肿体征同上胆囊管常被肿瘤侵犯而阻塞，胆囊肿大并充满白胆汁，称为胆囊积水,.,23,体征,上段胆管癌肝门部胆管癌肝总管/汇合部肿瘤肝脏呈一致性肿大，深度黄疸但胆囊空虚肝门胆管癌特征侵犯胆囊管胆囊肿大积液,.,24,体征,左侧肝管癌肿无黄疸左肝缩小右肝代偿肥大肝脏呈不对称性肿大胆囊常不肿大,.,25,诊断,如何提高胆管癌早期诊断率警惕!凡是40岁以上黄疸病人原因不明上腹不适、胀痛、纳差等消化道症状肝脏肿大胆囊肿大或不肿大者,.,26,B超,首选检查方法表现肝内胆管不同程度扩张胆管下段或中段癌伴肝外胆管明显扩张及胆囊肿大、肝门胆管癌则见胆囊空虚、肝外胆管不扩张晚期病例于胆管上、中、下段癌肿，分别于肝门区、胆管中段或胆管下段可见低回声团块影，少数胆管癌可见肝实质肿瘤侵犯或转移肿块影B超还可显示肿瘤侵犯范围，门静脉、肝动脉受压或被侵犯的程度；,.,27,超声内镜检查（EuS）,显示肝门区肿块优于B超检查鉴别胆囊癌侵犯肝门胆管/肝门胆管癌鉴别肝总管良性狭窄、结石,.,28,CT检查,最常用检查方法能显示梗阻近端胆管扩张肝内转移病灶和区域淋巴结肿大能显示胆管壁增厚和胆管腔内肿瘤,.,29,CT检查,缺点对肝门部软组织的分辨率差不能显示完整的胆道树图像对肝门胆管癌切除可能性的术前评估作用不大,.,30,MRI检查,对软组织分辨率高于CT不受胆管分隔影响、能显示扩张胆管形态能完整地显示肝内外胆道树图像能显示胆管内肿瘤、胆管壁情况以及肝内有无转移结合磁共振门脉血管成像，观察肿瘤是否侵犯门静脉无须注射造影剂无创伤、无放射性、安全、无并发症、易被患者接受是目前影像学诊断技术中最佳选择,.,31,PTC检查,能清楚地显示梗阻近端扩张胆管缺点：有创有胆瘘和出血发生可能可显示胆管腔情况，不能显示胆管壁的情况不能鉴别胆管狭窄性病变,.,32,ERCP检查,仅能显示梗阻远端胆管的情况易引起重症胆管炎、急性胰腺炎应用价值有限,.,33,血清肿瘤标志物,cAl9-9cA50CA242敏感性、特异性低临床应用受限,.,34,鉴别诊断,胆管炎性狭窄、畸形、结核、术中未被发觉的胆管损伤、Mirizzi综合征、胰腺结核、胰腺癌、慢性胰腺炎、肝癌胆管癌栓、肝癌累及肝门胆管、肝门部转移性癌肿,.,35,治疗,手术治疗为主目的切除肿瘤、恢复胆管通畅应积极手术探查,.,36,手术方式,肝门部胆管癌肝门胆管癌骨骼化切除术：包括肿瘤在内的部分胆总管、胆囊、肝总管、左右肝管以及肝十二指肠韧带内除血管以外的所有软组织切除，行肝内胆管空肠Roux-en-Y吻合,.,37,肝门部胆管癌手术方式,肝门胆管癌扩大根治性切除术条件：患侧病变累及级以上肝胆管、门静脉分支能游离出来，而对侧肝管完好方法：肝门胆管癌骨骼化切除左半肝、右半肝、尾叶切除门静脉受累及时，可部分切除后修补，或整段切除后血管重建,.,38,肝门部胆管癌手术方式,肝门胆管癌部分切除、狭窄肝管记忆合金内支架植入、肝管空肠Roux-en-Y吻合、胃十二指肠动脉插管、药泵腹壁皮下埋置术,.,39,肝门部胆管癌手术方式,肝门胆管癌姑息性减黄引流术：保留肿瘤的肝管空肠Roux-en-Y吻合术间置胆囊肝管空肠Roux-en-Y吻合术肝管内置内引流管或放置U形管外引流无手术指征者，经PTCD或ERCP途径放置记忆合金胆道内支架,.,40,中段胆管癌手术方式,中段胆管癌能与门静脉分开，可行肝外胆管部分切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术癌肿浸润门静脉壁范围较小，可将门静脉壁部分切除、修补浸润范围较长，可