精神分裂症长病程治疗PPT课件

.,1,精神分裂症长病程治疗,金华市第二医院童春南,.,2,精神分裂症的概念(Schizophrenia),常见的病因未完全阐明的精神疾病多起病于青壮年常有知觉、思维、情感和行为等方面障碍一般无意识及知能障碍病程多迁延,.,3,精神分裂症涉及一个或更多主要功能的损伤。儿童与青少年期未能达到预期的功能发育水平。病患个体发育过程中持续存在的功能失调。,.,4,总脑容量下降前额叶皮层，左侧后颞上回（可能为特征性）灰质，海马容量下降左侧钩束与左侧弓状束内白质纤维束完整性下降（神经完整性下降）,.,5,精神分裂症终身患病率全球：3.8-8.4美国：13，年发病率0.22中国：5.69(1985年)，6.55(1998年)精神分裂症患病率中国：15岁以上人口，城市7.11，农村4.26(1998年),精神分裂症-疾病负担形势严峻,.,致残率1.67%,.,6,精神分裂症的主要症状,精神分裂症的主要症状,.,7,药物治疗原则,抗精神病药物治疗是精神分裂症首选的治疗措施，药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程，注意单一用药原则和个体化用药原则。强调早期干预，一旦确定精神分裂症的诊断，即开始药物治疗。长期全程：可分急性期治疗期、巩固治疗期和维持治疗期。个体化治疗，考虑病人以往的治疗情况、患者目前的精神症状、患者的躯体状况。积极认真定期评价疗效以调整治疗方案。第二代药作用一线用药（除外氯氮平）。,.,8,各国指南一致推荐非典型抗精神病药为精神分裂症治疗的一线用药,由中华医学会主编的精神分裂症防治指南中指出：当今国内外包括中国、美国、欧洲、世界精神卫生协会(WPA)治疗规则系统一般推荐非典型(第二代)抗精神病药物为一线药物选用,APA/ADA指南指出：非典型(第二代)抗精神病药比第一代抗精神病药物疗效和耐受性更好，逐渐成为一线治疗药物,.,9,首发患者前驱期长短与有效率的关系,首发患者治疗的累计有效率(%),治疗时间(周),(前驱期时间),早发现、早治疗可提高治疗有效率,.,10,首发的精神分裂症患者对抗精神病药物治疗的敏感性较高,大多数首发的精神分裂症患者在早期药物治疗后1年内可达到临床缓解,.,11,长程治疗的重要性,APA精神分裂症治疗指南“如果没有维持治疗,60-70%的患者会在1年内复发,并且大约90%的患者会在2年内复发”1CPA精神分裂症治疗指南“一年内由于抗精神病药停止使用而导致的复发风险高达90%”2,.,12,精神分裂症需长期全程治疗,至少4-6周,急性期治疗,至少3-6个月,疗程视患者个体情况而定,一般不少于2-5年,维持期(康复期)继续治疗,精神分裂症终身的挑战,恢复期(巩固期)治疗,.,13,治疗总目标,缓解或消除症状。最大程度提高生活质量和适应功能。促进和保持最佳康复状态。,.,14,控制危险性减少自杀促进个人卫生状况,1950年前没有专门的药物,降低阳性症状；去机构化,五十年代以来传统抗精神病药问世,使阳性症状降到最小减少复发,19601990优化经典药物治疗方案，开发长效剂型,1990年开始非经典药物时代,降低不良反应，控制阴性症状延长稳定期改善偏见和疾病耻感,90年代末以来优化非经典药物，新剂型，新分子,改善认知；促进社会功能回归社会生活,伴随着心理、社会综合干预措施的发展,.,15,精神分裂症患者社会功能层面病程,年岁,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,部分改善,获得改善,社会功能水平,病前,.,16,从症状到功能：治疗战略的转变,复原,缓解,有效,GeorgJuckela，PierLuigiMorosinib，Thenewapproach:psychosocialfunctioningasanecessaryoutcomecriterionfortherapeuticsuccessinschizophrenia，CurrentOpinioninPsychiatry2008；21:630639,以疾病为中心,以人为中心,促进社会功能恢复,有效显效临床痊愈,.,17,精神分裂症的治疗目标,.,18,抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性,APA精神分裂症的治疗指南“在没有维持治疗的情况下，60%-70%的患者将在1年之内复发，大约90%的患者在2年之内复发”抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素,.,19,三个治疗期,.,20,抗精神病药物疗程示意图,第二代抗精神病药（氯氮平除外）,传统抗精神病药,药量,急性期恢复期稳定期,4-6周,4-6月,.,21,急性期治疗,急性期治疗为2个月。一旦明确诊断，尽快使用抗精神病药物治疗.强调早期、足量、足疗程.治疗从小剂量开始，逐渐加量至治疗剂量。对于病情严重者且耐受好者，可快速滴定至治疗剂量。首发患者对治疗疗效和药物不良反应均敏感，因此治疗剂量应小于复发患者。复发患者，首选患者过去反应最好的药物和有效剂量,.,22,巩固期治疗,巩固期治疗36个月，剂量应与急性期治疗剂量相同。慢性患者巩固期治疗时间可适当延长为6个月1年。而难治性患者的巩固期治疗时间更长，约为12年。,.,23,维持期治疗,第一次发作患者需维持治疗12年，此后可逐渐减量试着停药；第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，至少5年，甚至终生服药。儿童和老年患者的治疗剂量和维持剂量宜偏小。典型抗精神病药物维持期降低剂量，大约为急性期治疗剂量的1/31/2。非典型抗精神病药物治疗剂量一般与急性期治疗剂量相同。也可根据实际情况适当减量，尤其是急性期治疗剂量较大的患者。,.,24,抗精神病药,.,25,抗精神病药的发展,（一）第一代抗精神病药（first-generationantipsychotics,FGAs）1952年氯丙嗪问世，药理作用与阻滞多巴胺D2受体有关。随之发展了一系列D2受体阻断剂的传统抗精神病药。高效价药物：以奋乃静和氟哌啶醇为代表，能选择性阻断多巴胺D2受体。低效价药物：以氯丙嗪为代表，其特征是阻断D2受体的选择性差，有不同程度的抗胆碱、抗1受体和H1受体效应。,.,26,26,脑内的4条多巴胺能通路,基底神经节,被盖,黑质,下丘脑,黑质纹状体多巴胺通路,中脑边缘多巴胺通路,中脑皮质多巴胺通路,结节漏斗多巴胺通路,.,27,27,多巴胺假说,中脑额叶和中脑边缘多巴胺通路,阴性症状,阳性症状,额叶皮层活性下降,边缘系统活性增强,.,28,（二）第二代抗精神病药(second-generationantipsychotics,SGAs)1、不典型抗精神病药（atypicalantipsychotics,AAs）1960年代末出现了氯氮平，疗效好且EPS少，因与多种受体有亲和力而被称为AAs。由于有导致粒缺的严重不良反应，直到1980年代才被广泛应用。受氯氮平的启发，开发了一系列的AAs新药，有利培酮、奥氮平、奎硫平、齐哌西酮、舍吲哚、佐替平等。2、阿立哌唑。3、氨磺必利。,.,29,FDA批准的第二代抗精神病药中文名英文名商品名上市时间氯氮平ClozapineClozaril1990利培酮RisperidoneRisperdal1993奥氮平OlanzapineZyprexa1996奎硫平QuetiapineSeroquel1997齐拉西酮ZiprasidoneGeodan2001阿立哌唑AripiprozoleAbilify2002,.,30,SGAs在治疗剂量时与相关神经递质受体的亲和情况受体氯氮平利培酮奥氮平奎硫平阿立哌唑D1+-D2+D3+-+D4+-+-+5-HT1A+-+5-HT2A+1+H1+-+M1+-+-=很少或无；+=低；+=中等；+=高；+=极高,.,31,31,1.RichelsonE.19972.SeegerTF.19953.LawlerCP.1999;,M1,Alpha1,常见抗精神病药的作用机理,.,32,与抗精神病药疗效可能有关的机制机制可能的临床疗效D2受体拮抗剂阳性，阴性，认知D2受体部分激动剂阳性，阴性，认知，兴奋行为，EPS，前额叶DA、NE释放阴性，认知，抑郁，兴奋前额叶乙酰胆碱释放认知症状5-HT2A拮抗剂阴性，EPS5-HT1A部分激动剂阳性，阴性，焦虑，抑郁毒蕈碱受体拮抗剂EPS毒蕈碱受体激动剂精神病性症状，认知谷氨酸调节阳性，阴性，认知，疾病进展,.,33,SGAs分类类,不典型抗精神病药5-HT和DA受体拮抗剂（serotonin-dopamineantagonists，SDAs），如利培酮9-羟利培酮、齐拉西酮。多受体拮抗剂（multi-actingreceptortargetedagents，MARTAs），如氯氮平、奥氮平、喹硫平等。选择性D2D3受体拮抗剂，如氨磺必利、瑞莫必利（remoxipride）。D2受体部分激动剂，如阿立哌唑（aripiprazole）。,.,34,1、氨磺必利,（1）FGAs都是高效D2受体亲合剂，与D2受体的结合程度可预测其疗效和不良反应。6580%的结合率被认为是最佳阈值。（2）氨磺必利D2、D3受体强拮抗剂，D3D2。对边缘系统中DA受体的阻断强于纹状体，故EPS少低剂量阻断突触前D2自受体，增加多巴胺的释放和运转(氯氮平奥氮平齐拉西酮利培酮Kapur等认为，D2受体的快速解离更适合于DA的生理运转，从而产生良好的疗效，而EPS及泌乳素增高减少，还有利于改善认知功能、情感症状和继发的阴性症状。,.,40,D2受体的解离差异,SeemanP.AmJPsychiatry2005;162:1984-1985,Haloperidol,Remoxipride(13sec)Clozapine(15sec)Quetiapine(16sec)Amisulpiride(42sec)Aripiprazole(52sec)Paliperidone(60sec)Amoxapine(66sec),012345,10,15,20,25,30,35,40,Loxapine(16min),Olanzapine(17min),Risperidone(27min),Chlorpromazine,Minutesfor50%releasefromclonedD2,松散结合,紧密结合,.,41,Stahlsessentialpsychopharmacology3rdedition,2008,DA通路中D2受体快速解离导致内源性DA水平变化,.,42,（3）抗精神病药对谷氨酸能系统的影响苯环己哌啶（phencyclidine,PCP）及氯氨酮(ketamine)作为非竞争性N-甲基-D-天门冬氨酸受体（N-methyl-D-asparate，NMDA）拮抗剂，可引起类似精神分裂症病人的阳性症状、阴性症状和认知症状，从而导致精神分裂症病人NMDA受体功能低下假说的产生。氯氮平和奥氮平，可抑制PCP导致的脑电生理改变和社会行为异常，提示药物通过作用于功能低下的NMDA受体而起治疗作用。还没有一种AAs对任何一种谷氨酸受体（NMDA受体）有亲和力，故确切作用机制还不明了。,.,43,（4）与其它神经递质受体作用产生疗效氯氮平的部分5-HT1A激动作用。齐拉西酮，结构与5-HT递质相似，可促进额叶皮质的5-HT活性。氯氮平、奥氮平和齐拉西酮，促进额叶皮质DA、NE的释放，这可能与它们对阴性症状、认知症状的疗效有关。一些AAs可促进额叶皮质乙酰胆碱的释放，可能有利于改善精神分裂症病人的认知功能。,.,44,从利培酮速释片到帕利哌酮缓释片,a2,D3,5-HT7亲和强5-HT，NE神经元放电不受抑制与D2受体解离速度快不抑制P-糖蛋白的活性不依赖肝酶代谢采用OROS缓释剂型,44,更利于阴性、情感、认知、不良反应少,减少蓄积,无显著药物相互作用,疗效和耐受性同时获得,.,45,3、阿立哌唑,阿立哌唑是DA部分激动剂，稳定DA系统。对5-HT1A部分激动，对5-HT2A部分拮抗，对D2受体的拮抗作用大于5-HT受体。它有强D2受体亲和力，解离不快，长半衰期也提示对受体的阻断作用不是短暂的。PET研究显示，阿立哌唑治疗剂量时与纹状体D2受体的结合率高达90%，却不产生EPS，说明其自身的激动作用可避免D2系统的过度被抑制。,.,46,常用抗精神病药物、剂量范围,分类药名剂量范围（mg/d）第一代抗精神病药氯丙嗪200-800氟哌啶醇6-20舒必利200-1500第二代抗精神病药5-HT2A/D2受体拮抗剂利培酮2-6帕利哌酮3-12齐拉西酮40-160（与饭同服）多受体拮抗剂氯氮平100-500奥氮平5-20喹硫平150-800选择性D2D3受体拮抗剂氨磺必利50800DA受体部分激动剂阿立哌唑5-30,.,47,疗效,1、阳性症状：二代药与一代药相当。2、阴性症状：二代药可能优于一代药，但目前还不清楚AAs是通过改善EPS或其它症状而减轻阴性症状，还是直接作用于原发的阴性症状。3、认知症状：二代药可能优于一代药。还不能明确其疗效是药物直接作用的结果还是改善了精神病性症状所致。AAs提高认知功能可能得益于EPS的减少和阴性症状的减轻。总的来说，AAs比FGAs有效的方面有言语流畅性、数字符号替换、精细运动和执行功能。而学习和记忆功能受AAs的影响最小。4、对难治性精神分裂症：氯氮平在治疗难治性精神分裂症方面优于FGAs和其它SGAs。,.,48,抗精神病药物的不良反应,抗胆碱能不良反应,体位性低血压,癫痫,镇静作用,转氨酶升高,催乳素相关不良反应,血液学:粒缺等,血栓栓塞2,体重增加,TD,EPS,糖尿病,1AfterCaseyD.JClinPsychiatry1996;57(11):405;2HggSetal.Lancet2000;355:11556;3WirshingDAetal.BiolPsychiatry1998;44(8):77883,Q-T间期延长,抗精神病药物的不良反应,.,49,总体情况,二代药优于一代药，EPS少，病人耐受性，一代药不良反应产生的机制抗Ach-M能认知功能，谵妄及外周抗胆碱能作用抗DA能内分泌紊乱，泌乳素，EPS抗1体位性低血压，发作性心动过速，头晕抗H1低血压，镇静，体重增加抗5-HT2性功能障碍其它粒细胞缺乏，过敏反应，恶心，呕吐，厌食，抽搐，心脏传导异常，肝损，恶心症状群,.,50,第二代抗精神病药的不良反应,氯氮平会引起白细胞减少。氯氮平、奥氮平有镇静作用和抗胆碱能作用。齐哌西酮及其代谢物齐哌西酮硫代氧化物均降低钾离子流出，故可延长钾离子流出引起的复极化过程，即延长QT间期。氯氮平、奎硫平很少或无EPS及泌乳素增高。利培酮剂量增加时，出现与剂量相关的EPS和泌乳素。奎硫平引起镇静和体位性低血压。对体重增加、血脂增高、糖尿病的影响：影响大，利培酮、奎硫平影响中等，齐拉西酮影响小。阿立哌唑剂量增大时会出现一些EPS（以静坐不能多见），对体重变化及泌乳素影响小。,.,51,中国精神分裂症防治指南中非典型抗精神病药常见不良反应的比较,舒良主编.中国精神障碍防治指南.北京：北京大学医学出版社,2007:72.,=在治疗剂量范围内极少发生；+=在治疗剂量范围内轻度或偶尔发生的副反应；+=在治疗剂量范围内有时发生的副反应；+=在治疗剂量范围内经常发生的副反应；?=资料有限无法确认,体重增加和糖、脂代谢异常是部分非典型抗精神病药物的常见不良反应,.,52,典型和不典型抗精神病药的比较,典型不典型镇静作用较强较弱受体作用窄，以D2为主广，5-HT2D2催乳素增高较多见较少疗效佳相当或更优靶症状窄，阳性症状好广谱，阳性、阴性、认知症状均有效EPS明显较轻依从性差较好耐受性差较好体重增加明显明显,.,53,53,来源：这项研究中所包括239份报告来自：Cochrane精神分裂症组美国FDA网站以前的随机对照试验综述此分析涵盖150项双盲研究，包含21533例受试者,LeuchtS.,CorvesC.,ArbterD.,EngelRR.,LiC.,DavisJMLancet2009;373:31-41,第二代与第一代抗精神病药治疗精神分裂症比较：一项Meta分析,.,54,54,总体疗效,如果95%CI与x轴不重叠，则P0.05,只有四个SGA（氨磺必利，氯氮平，奥氮平，利培酮）比FGA更有效,-0.31,-0.52,-0.28,-0.13,SGA优势SGA劣势综合症状,.,55,55,阳性症状疗效,如果95%CI与x轴不重叠，则P0.05,.,56,56,阴性症状疗效,如果95%CI与x轴不重叠，则P0.05,.,57,57,情感症状,如果95%CI与x轴不重叠，则P0.05,.,58,58,生活质量,.,59,59,EPS,.,60,60,体重增加,体重增加最大：氯氮平，奥氮平，舍吲哚，佐替平体重增加居中：喹硫平，利培酮影响轻微：氨磺必利，齐拉西酮，阿立哌唑,.,61,药物的相互影响（P450酶）,CYP2d6：奥氮平，帕利哌酮，氯氮平，喹硫平，阿立哌唑，利培酮，氟哌啶醇，奋乃静，氯丙嗪，氟西汀，帕罗西汀，安非他酮，舍曲林，文拉法辛。CYP3A4：利培酮，阿立哌唑，氯氮平，喹硫平，帕利哌酮，奈法唑酮，氟伏沙明，氟西汀。,.,62,药物的相互影响（P450酶）,抑制剂：帕罗西汀，氟西汀，氟伏沙明诱导剂：卡马西平为首的抗癫痫药（丙戊酸钠为抑制剂）,.,63,小结,原则上应尽量单一用药，避免多药联用。联合用药主要为加强疗效和减轻药物不良反应。同类抗精神病药之间的连用如口服制剂和注射针剂的连用典型和非典型抗精神病药物的联用。不同类型药物之间的联用，增效作用。抗精神病药与苯二氮卓类药以及碳酸锂联用以控制高度兴奋躁动病人，与抗癫痫药卡马西平、丙戊酸钠联用以控制攻击冲动行为，与抗抑郁药物联用以改善病人抑郁心境，与抗帕金森病药联用以缓解EPS。氯氮平因可引起粒细胞减少，禁与卡马西平联用。氟哌啶醇与大剂量锂盐合用，可导致脑损害，应避免合用。,.,64,小结,几乎所有抗精神病药都是通过作用于DA2受体发挥疗效。突触前DA功能异常与精神分裂症的发病显著相关。精神分裂症患者平均寿命短15-20年，心血管疾病为首位死因，意外死亡是自杀的2倍，在精神分裂症患者罹患肿瘤中肺癌是最常见的死因。决定精神分裂症患者良好预后的因素：1.疗效2.安全性3.治疗的持续性。,.,65,非药物治疗,无抽搐电休克治疗经颅磁刺激技术精神康复治疗心理治疗,.,66,无抽搐电休克治疗,MECT的原理至今不是很明确用适量的电刺激诱发类似癫痫样抽搐可能与促进5-羟色胺，脑源性神经营养因子（BDNF），NE等神经递质释放有关。使得神经发生或神经可塑性增强。,.,67,无抽搐电休克治疗,适应症1.抑郁症与抑郁状态2.躁狂症与兴奋冲动状态3.紧张症（躯体/精神）4.自杀自残与怪异行为5.拒食，拒药,.,68,无抽搐电休克治疗,禁忌症1.嗜铬细胞瘤，腹主动脉瘤2.颅内占位以及其他颅内压增加的疾病3.三个月内的脑血管意外4.三个月内心肌梗塞5.三个月内脑外科手术,.,69,无抽搐电休克治疗注意事项,步骤：家属知情同意-仰卧位开放静脉-面罩吸氧-心电监护仪-术前阿托品1.0mg-静脉丙泊酚意识，反射消失后琥珀胆碱-自主呼吸停止-电击患者双颞部-抽搐发作-持续吸氧自主呼吸恢复-持续监护至生命体征稳定副作用：血压变化，心肌缺氧改变，谵妄，肌肉疼痛，骨折，逆行性遗忘与近事遗忘多见.,.,70,无抽搐电休克治疗,以下药物尽量不用1.镇静催眠药2.抗癫痫药物3.锂盐4.三环类药物5.MAOI6.茶碱类（诱发癫痫）7.氯丙嗪（低血压）,.,71,经颅磁刺激技术,一种非侵入性的脑刺激。磁场诱发电流，引起脑皮质靶点神经元去极化。低频（小于1Hz）降低神经兴奋性，高频增加神经元兴奋性。不影响认知损害与定向障碍，诱发癫痫机会较少。每周五次，一次30分钟，2-4周一疗程。,.,72,经颅磁刺激技术,适应症：已经扩大到所有精神障碍患者禁忌症：脑出血急性期，急性传染病，体内植入起搏器刺激器患者，癫痫患者慎用。总有效率：约58%，其中抑郁发作有效率64%，焦虑障碍58%，躁狂发作50%，精神分裂症55%,.,73,经颅磁刺激技术,治疗步骤1.明确诊断2.排除禁忌症3.测阈值（MT80%-120%）4.选择方案（调节强度与重复次数）定位治疗,.,74,经颅磁刺激技术,如何测阈值1.精准法-找出Cz点，即鼻枕线与颞顶线交叉，与帽子里的Cz点重合-联结采集运动诱发电位（MEP）的导线-头部刺激观察MEP，10次刺激中至少5次诱发的波幅大于50uV。2.目测法：比精准法要偏大，先调到60%，找到大拇指动的最明显的部位，降低刺激强度后到手指微微动（比如45%），再到不动得出强度（比如45%）区间（40-45%），由于该方法测出的偏大故该患者阈值选40%。,.,75,精神康复治疗,精神康复需要关注的事项1.患者有哪些康复需求2.如何提高符合患者需求的康复内容3.如何规范的开展康复治疗4.如何评价患者康复治疗后的疗效5.我们的康复理论指导有哪些,.,76,精神康复治疗,康复治疗的内容1.作业-没有特定的形式，任何活动符合对人类个体有意义的定义就可被视为作业。关注的是生物-心理-社会的范畴2.作业治疗-应用日常生活，工作，学习和休闲等有关各种活动来治疗或者躯体，心理，预防生活与工作能力的丧失或残疾，发挥或者最大潜能，最大限度改善患者恢复患者的躯体心理和社会等方面的功能，提高生活质量，回归家庭，重返社会的治疗手段与技术方法。,.,77,精神康复治疗,作业治疗的分类1.普通作业治疗：伤残所致，神经肌肉系统。骨关节系统，肿瘤与一些慢性病2.社会心理作业治疗：精神卫生科3.发育性作业治疗：智力残疾，儿童发育障碍，脑瘫，学习困难等行为异常,.,78,精神康复治疗,作业治疗的步骤1.评定2.设定预期目标3.制定治疗方案4.治疗的实施5.再评定6.决定康复去留,.,79,精神康复治疗,作业治疗内容1.布艺坊（手工缝纫）2.电脑培训3.陶艺制作4.烘焙点心5.农疗6.超市7.理发技艺8.模拟社区,.,80,精神康复治疗,精神康复的发展与展望1.在每个精神科病区有开展治疗的区域场所2.医院要有开放式的康复病区3.精神康复要介入到每个病区单元4.每个病区