压疮的预防与护理.ppt2.

压疮预防及护理,外三科郑胜兰,压疮的概念,压疮发生的原因,压疮分期及护理,压疮的预防,主要内容,压疮好发部位,压疮的概念,压疮是身体局部组织长期受压，血液循环受到阻碍，不能适当供给皮肤和皮下组织所需营养，以致局部组织失去正常功能而形成的溃烂和组织坏死，又称压力性溃疡。多发于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病（主要为脑血管疾病）、体质虚弱、各种消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素、吸烟等更易发生。,压疮发生的危险因素,ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.,www.XXXX.com,压疮,压疮的形成因素,摩擦力,剪切力,形成因素-垂直压力,压力为来自于身体自身的体重和附加于身体的力，是最重要的致病因素。当外在压力大于毛细血管压时，毛细血管和淋巴管内血流减慢，导致氧和营养供应不足，代谢废物排泄不畅易促使组织变性导致组织缺血坏死。当皮肤组织承受69mmHg的压力持续2h以上时即可发生不可逆的损伤。翻身间隔时间不得大于2小时！手术病人持续压力超过1小时就有发生压疮的可能！,形成因素-剪切力,剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。剪切力存在时即使很小的压力，压迫时间短也会造成皮肤及软组织的缺血性损害！,形成因素-摩擦力,病人皮肤干皱，床面不平整、床单潮湿而多皱容易产生摩擦力。摩擦力的影响：去除了皮肤外层的保护性角化层；增加了皮肤对压力的敏感性；将表皮的浅层细胞从基底层细胞中分离导致皮肤充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。,压疮的促成因素,感觉受损,活动受限,营养不良,活动受限,潮湿,温度,促成因素,感觉受损：可造成机体对伤害性刺激无反应。感觉受损合并移动度下降是截瘫患者发生压疮的主要原因。活动受限：指患者自主改变体位的能力受损。活动或移动受限使患者局部受压时间延长，压疮发生机会增加。营养不良：造成皮下脂肪减少、肌肉萎缩、组织器官应激代谢的调节能力减弱。脂肪组织菲薄处受压更易发生血液循环障碍，增加了压疮发生的危险。潮湿：浸渍过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力和摩擦力所伤。过度潮湿或干燥均可促成压疮的发生，但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。温度：体温每升高1度，组织代谢需氧量增加10。体温升高引起的高代谢需求，可大大增加压疮的易感性。,压疮的相关因素,年龄：老年患者心脏血管功能减退，毛细血管弹性减弱，末梢循环功能减退局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。据统计40岁以上患者的压疮发生率为40岁以下患者的6-7倍。吸烟：烟草中的尼古丁使末梢血管痉挛，局部营养不良，增加了组织的压疮易感性。应激：临床发现急性损伤患者早期压疮发生率高。应激状态下激素大量释放。中枢神经系统和神经内分泌传导系统紊乱，伴胰岛索抵抗和糖脂代谢紊乱，内稳态遭破坏，组织的抗压能力降低。张晓明等112I比较急性损伤期与非急性损伤期患者的损伤指数、Braden分值及应激程度，发现应激引起的代谢紊乱和消耗性状态增加了急性损伤期的压疮易感性。其他护理用具、体位、应激情绪、精神压抑、消沉、缺乏自我护理意念等也是压疮发生的危险因素。,压疮好发部位,仰卧位：好发于枕骨粗隆，肩胛部，肘部，脊椎体隆突出，骶尾部及足跟部。侧卧位：好发于耳廓，肩峰，肘部，髋部，膝关节内外侧及内踝处。俯卧位：好发于耳廓，面颊部，肩部，女性乳房和男性生殖器，髂脊，膝部及脚坐位：好发于坐骨结节,淤血红润期,炎性浸润期,浅度溃疡期,深度溃疡期,压疮分期及护理,www.XXXX.com,期,期,期,期,不可分期,不可分期,可疑深部组织受损,压疮各期的护理措施,可疑深部组织损伤,特征：局部在之前较周围组织可能会有疼痛、湿软、变硬，温度较高或较低。,临床表现：紫色或茶色局限区域的压之退色的完整皮肤或血泡,措施：及时去除病因（压力或剪切力）；做好评估，制定有效防护规范,压疮各期的护理措施,期：表现：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印、超过三十分钟不消退。若指压红斑印移开时，红斑印不会消退。措施：定时翻身，解除局部受压，改善局部血运，去除危险因素避免压疮进展，可选用透明贴、减压贴保护皮肤。,期表现：表皮及真皮部分剥离，尚未穿透真皮层,伤口基地部呈潮湿粉红状（疼痛、表皮破损、水泡小浅坑）。措施：防止水泡破裂、保护创面、预防感染。未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收；大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。可表面喷洒溃疡粉+水胶体敷料。,压疮各期的护理措施,期：表现：水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。期：表现：坏死组织侵入肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩散，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色，如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。措施：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1、对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过氧化氢溶液冲洗，以抑制厌氧菌的生长。2、感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。根据检查结果选用药物。3、对大面积深达骨骼的压疮,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺损组织。,压疮各期的护理措施,-期压疮的敷料选用：1、存在硬痂-可外科清创或水胶体敷料盖于伤口上（24-48h可使痂皮软化）。2、渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口-水凝胶（清创）+泡沫敷料；美盐或藻酸盐等吸收性敷料+纱布或泡沫类敷料或泡沫银敷料（疑有或已经存有感染的伤口）。3、红色期伤口：肉芽新鲜的，要注意保护，促进肉芽生长-盐水纱布湿敷；根据渗液选择藻酸盐或溃疡糊填充创面+纱布或封闭敷料覆盖,压疮各期的护理措施,不可分期的阶段特征：失去全层皮肤组织，深度未知，腐肉颜色可呈（黄、棕黄、灰、绿或者棕色）临床表现：溃疡的底部被伤口床的腐痂和痂皮覆盖措施：间断换药外科手术踝部的焦痂是稳定的，可以作为身体自然地屏障，不应移除,新型伤口敷料及产品,清创胶,水胶体敷料,银离子抗菌敷料,康惠尔藻酸盐敷料,泡沫敷料,预防压疮用物,三三三三,有效的控制住四大因素,预防压疮的最基本条件,针对产生压疮的最大原因：,分散压力,消除剪切力,减小摩擦力,压疮的预防,www.XXXX.com,防止潮湿,压疮的护理,压疮关键在于消除其发生原因，做到六勤一好，减少患者局部受压1.对活动能力受限的患者，定时被动变换体位，每2h一次（床头抬高30，侧卧30倾斜）2.受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应该缩短翻身时间。3.长期卧床患者可以使用充气气垫床或者采取局部减压措施。4.骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护（避免按摩，皮肤薄者慎用）。5.躁动者有导致局部皮肤受伤的危险，可用透明贴膜予以局部保护。6.制动患者，15min观察皮肤一次，2h解除约束放松一次，石膏固定患者要经常观察末梢的温度、皮肤颜色及活动情况。,压疮的护理,7.清洁护理：保持床单位的清洁、平整、干燥、，每天用温水清洗皮肤：禁用刺激性强的清洁剂卧床患者使用便盆应协助病人抬高臀部，防止局部皮肤擦伤，同时臀部与便器间应垫软纸、海绵或海绵垫。9.环境管理：病室每日通风，减少人员流动，地面、桌面用消毒液拭擦。10.饮食护理：营养不良使皮肤弹性降低，增加压疮发生的机率，延迟创面愈合及疾病的转归，免疫力降低等。要根据患者的具体情况调节膳食结构，加强营养支持。11.病情观察：严密观察病情变换并准确记录，每次换药时对伤口进行评估以制定和修改计划，提高护理质量。,压疮的护理,12.加强责任心：护士应该加强责任心，提高对压疮危害性的认识，减少由于护理工作失误而造成压疮发生。有研究显示护理工作的重点在于及时识别高危因素，准确预测危险性，以便采取相应的护理措施。13.心理护理：对病人同情、理解和关心，使其树立战胜疾病的信心：告知病人减少受压和摩擦，配合治疗及护理。加强护士的心理品质修养，注意心理护理中的“负反馈”现象。患者心理状态随时评估，并行耐心细致的心理疏导。14.健康教育管理：病人及家属或照顾者共同参与。教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。,压力预防的误区,使用气圈预防压疮气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，特别是水肿和肥胖者更不宜使用。,摩擦力预防的误区,频繁、过度清洁皮肤；热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤；独自搬动危重患者。对已压红的皮肤进行按摩,皮肤的管理,保持皮肤清洁干燥做好皮肤潮湿的管理体位侧卧及床头抬高不超过30度翻身与支托减压敷料的应用,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、