追踪方法学医院评价PPT课件

追踪方法学医院评价,追踪方法学医院评价（TMHA）基本概念与应用追踪方法学医院评价，是经由接受过专门培训的评价者使用科学的追查方式去检视与感受病人所接受过的医疗服务品质。在评价的第一天，先从医院当日实际住院病人中挑选一个或几个病情较复杂的病人，然后评价者再沿着病人接受过诊疗与服务的科室进行追踪访查，同时从病人的角度实际了解服务流程与效果，以确认病人的安全、权利及隐私是否收到真正保障,2,.,THMA：过程管理方法学基本步骤包括三个方面首先是评价者以面谈以及现场观察方式了解医院是否开展和如何做系统性的风险管理其次以病人个体和个案追踪方式，实地访查第一线工作人员以及医院各部门的执行状况，了解各个计划的落实程度最后在访查过程中，各个评委以会议形式讨论和交换评价结果，再深入追查有疑问的部份现场指导PDCA，重在质量持续改进,3,.,在医院评价现场调查过程中，评价者通过收集各种来源的数据并选择优先焦点区块PFAs（PriorityFocusProcess，PFPs）准确聚焦医院的多个重要区域，开展评价、追踪患者的治疗、护理、服务经历。这种追踪患者医疗服务经历的方法就是追踪方法学。,4,.,系统追踪优先聚焦区块选择程序,5,.,上述程序意味着评价者将会花费更多的时间来询问医疗服务直接提供或监护者。通过评估医疗、护理或服务流程，评价者将仅花费少量时间来检查医疗文件评价者将利用超过50-60%的时间来现场跟踪选定的病人个案，评估来自不同部门员工为提供安全、高质量医疗服务的协作和交流情况,6,.,灵活性是追踪过程的关键，它使评价者的追踪流程或服务的范围更为宽广，进而使评审过程可以深入到一线工作员工是如何做出决策的。如果可能，评价者也会和患者直接交谈以更深入的了解他们的就医经历,7,.,由评价者与员工和病人的交流、医疗记录、评价者观察构成的动态现场调查过程可以全面描述医院的组织服务流程。换句话说，追踪可以使评价者通过以病人的角度“看”到治疗、服务过程，然后全面分析提供治疗、护理、服务的医院情况,8,.,追踪方法分类,1、个案追踪：是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水平状-撗断面-跨越式（子系统）2、系统追踪：是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统）旧版：数据应用新版：药物管理药物管理医院感染感染控制质安改进环境安全设备安全3、个案追踪与系统追踪结合灵活应用,9,.,个人追踪美国退伍军人健康服务体系（VA）质量管理部门根据其评审经历制作了一个个案追踪地图来帮助员工对追踪方法学更为适应，并且提供了识别需要持续改进区域的路径这个地图假设评价人员通过检查病历资料观察一位72岁因胸痛被送到急诊室准备次日实施外科冠状动脉搭桥手术的男性病人在医院诊治的全过程，其追踪地图如下图所示：,10,.,11,.,该个案追踪主要包括以下步骤：,1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序；紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。2、了解该病人从急诊室转入心导管室的过程。如病人知情同意用药、病情监护等情况。3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤。4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况,12,.,5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。六步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。,13,.,系统追踪1.药物管理2.医院感染3.质安改进4.设备安排,14,.,1、药物管理追踪药物管理系统追踪的目的是评估药物管理流程的连续性，并完成一个更高层次的药物管理系统分析。该追踪方法的设计旨在识别潜在的药物管理漏洞，评估标准的达到程度，并教育医院及其员工认识到药物管理是病人安全和优质服务的关键环节,15,.,药物管理追踪药物管理系统追踪通常在评估时间至少持续三天的评估医院进行。将以小组讨论的方式对药物管理流程进行评估，流程包括风险点、药物事件的直接或跡近原因、系统事件、可能的解决方案。评价者追踪用药过程，要求工作人员解释，“药物发到哪里去了？”“我们为什么要这样做？”和“与患者接触的环节有哪些？”,16,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明评审评价目的：通过对医院药品管理系统追踪，以剖析该系统或流程内部潜藏的安全风险与质量裂痕评审评价范围：药品管理系统追踪包括药品管理与使用和临床药物治疗两个维度追踪类别：系统追踪参与人员：评审评价专家、药师、医师、护师+相关者（包括病患等）追踪方式：基于个案追踪发现的安全风险与质量裂痕再有针对性的从整个系统和流程切入并进行连贯追踪。亦可根据需要采取小组讨论等多种方式进行,17,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明追踪内容1.医院药事管理相关法律法规实施细则的落实情况2.药事管理系统或组织方面的风险3.优先聚焦区域（如儿科病房、ICU、急诊药房等）4.药事管理与使用系统中所采取的持续改进措施，以及新技术、新服务的应用,18,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明组织管理1.药事管理与药物治疗委员会（DTC）。医院成立DTC委员会，人员组成符合医疗机构药事管理规定2.每年DTC全体会议不得少于2次，缺席委员不得超过1/4，记录完整3.医院医务人员可以随时获得最新版本的“药品处方集”和“药品供应目录”4.制定有符合规定的抗菌药物药品管理及使用办法。定期更新5.制定有符合规定的血液制剂、生物制剂、激素药品药品管理及使用办法。定期更新,19,.,组织管理6.制定有符合规定的高危药物药品管理及使用办法。定期更新7.制定有符合规定的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品管理及使用办法。定期更新8.超说明书用药有相应的管理规定，并有记录。考察医务人员的知晓度9.DTC对各种药学相关检查结果及持续改进情况每年至少进行一次审核，并有记录,20,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明组织管理1.药学部门负责人，事药学专业技术的工作人员符合医疗机构药事管理规定的要求2.医疗机构药学专业技术人员数量满足工作需要，临床药师人数符合医疗机构药事管理规定3.对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得规定数量的学分4.有纳入医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教学记录。,21,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明药品的贮存与管理,22,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明药品贮存1.药品贮存环境中有防火、防盗、防水等安全设施，医务人员知晓并能正确使用2.药品贮存环境中有保证药品质量的温度、湿度测控设备3.药品分区储存，分别设置冷藏库、阴凉库、常温库、中药饮片、特殊药品库4.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存，有明显标记5.每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有自动报警装置,23,.,药品贮存6.制定药品效期管理制度，定期检查，确保药品在有效期内使用7.堆垛药品与地面应间距不少于10-15cm，与墙、照明灯的距离均符合要求8.一品多规格、多剂型、音似、形似药品应分开放置，并作明确标示9.药品货位标签有通用名称，且与药品相符10.每个月盘存药品，帐物相符率符合相关要求11.使用条形码或RFID等技术进行库存药品的管理，能跟踪批号到患者,24,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明急救药品1.存放于急诊科、病区及手术室的急救备用药品有管理和使用制度2.有急救备用药品的目录及数量和有效期符合要求3.在急诊室及抢救室必须有且随时可以获取急救备用药品4.药师或护士至少每月检查一次药品车、急救包中的药品，符合基数要求且在有效期内,25,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明特殊药品管理1.医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施2.药库有特殊药品专用库，并有安全监控及自动报警设施3.追踪两个特殊管理药品，考察能否按批号追踪到患者个人4.殊管理药品实行双人管理，帐物相符率100%5.麻醉药品采购供应符合国家相关法律法规要求，实行五专管理6.管药师知晓病区特殊管理药品基数和现状，定期检查，有记录,26,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明药品召回1.对过期、停用、假劣药品、召回和其他不可使用药物的制定相关制度，并有相关记录2.隔离存放不可使用的药物，有醒目标志3.召回或不可使用的药品，有召回、退货或销毁记录,27,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明制剂、处方调配1.调剂区有温度、湿度监控设施，并有记录2.调剂区与生活区分开，调剂现场无与药品调剂无关的东西3.需冷藏的药品应放置于专用冰箱中，调配时从冰箱中临时按一次处方量取出4.不合格药品不能存放现场，并有记录5.有措施可以保证24h进行调配，并保证医务人员的安全和措施,28,.,制剂、处方调配6.安全调配人员严格按照四查十对进行调配，有第二人进行核对7.有药品有效期管理相关制度与流程，调配应先发近效期药品8.分装药品有管理制度和分装记录，分装药品有完整的药品标示9.药品摆放整齐，不同种药品不能叠加或混合放置10.填充自动化发药机中的药品时双人核对，有详细记录11.自动化发药机发出的药品有完整的包装和贴签,29,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明处方给药、用药医嘱执行1.给药时确认患者的姓名、年龄等至少两项识别标志2.给药时核对药品与处方或医嘱是否相符3.有制度或程序保证处方或医嘱在调配前有药师以上人员承担审核处方工作,30,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明处方给药、用药医嘱执行门诊发药1.发出的药品交代或标有用法用量和特殊注意事项2.发药给门诊患者时对患者进行用药交代和用药指导3.专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录,31,.,住院患者给药1.住院患者给药时确认药物剂量、给药途径、给药时间并确实留有记录2.护理人员对每次给药均应记录3.给药后观察患者的反应并留有记录4.有临床药师参与的科室内，住院患者了解所用药物的疗效及可能产生的副作用5.医院建立住院患者自带药品的管理制度,处方给药、用药医嘱执行,32,.,三级综合医院药物管理系统追踪评价说明监测药物安全1.建立医院的药品不良反应管理制度，有可执行的流程2.医院的临床医师、护师、药师已经接受医院药物不良反应定义、症状以及如何报告的药物不良反应的教育，并了解相关知识3.各科室有专职人员负责医院ADR和监测工作，定期反馈4.建立用药差错报告管理制度，有可执行的流程5.发现用药差错应及时报告6.定期对用药差错进行原因分析，制定相关改进措施7.医院有较完善的临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预记录和改进监督记录,33,.,8.药学监护8.1有临床药师参与的科室内，临床药师参与重点关注患者药物治疗安全过程，能正确描述病情等相关治疗情况8.2对ICU患者、需特殊使用抗菌药物的患者由临床药师参与治疗，并有记录8.3有临床药师参与的科室内，制定药学监护实施计划，对提高患者药物治疗依从性发挥专业作用8.4临床药师可以方便获取医疗信息，并利用医疗信息开展临床药学工作8.5进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结8.6定期分析用药金额排名在前20位的药品，其中无治疗辅助用药,34,.,三级综合医院药事管理与药物治疗学委员会追踪地图,药物系统追踪现场对接,36,.,药事信息追踪第一步,37,.,药库管理追踪第二步,3