精神疾病和刑事责任能力PPT课件

.,1,精神疾病与刑事责任从马克诺顿原则谈起,.,2,马克诺顿原则的由来,1843年5月，英国工人达尼埃尔马克诺顿射杀了首相罗伯特比尔；行刺前，马克诺顿已患有明显的精神疾病，长期存在妄想和被害狂的症状；英国的法学理论对马克诺顿刺杀首相的行为持两种截然不同的观点：A必须追究刑事责任，B不应追究刑事责任；陪审团认定马克诺顿基于精神疾病而刺杀首相的事实，法官最终判决宣告马克诺顿不承担刑事责任；判决同时表明，刑事审判应当严格区分纯粹精神病学意义上的精神病和需要承担刑事责任的精神病；必需对精神病学意义上的精神病和刑事责任意义上的精神病加以严格区分，构成马克诺顿原则的核心思想马克诺顿原则对当时欧洲各国刑事责任理论形成了巨大的冲击，被看成是一种经典性的责任主义理论原则。,.,3,马克诺顿原则的基本内容,一、患有无法理解自己行为性质的精神疾病（undersuchadefectofreason,fromdiseaseofthemind）二、对于自己行为的本质和性质的无知（asnottoknowthenatureandqualityoftheacthewasdoing）三、有所知晓但无法了解自己的错误（hedidnotknowthathewasdoingwhatwaswrong）,.,4,精神疾病与刑事责任能力,一、精神疾病与刑事责任的相互关系，表现在疾病种类、发病时间、严重程度、责任能力的有无、责任能力的大小等各个方面，迄今为止刑法理论和精神病学理论都无法形成计量性的、实验性的和实证性的判断标准，精神疾病与刑事责任的关系的判断往往只能委任于精神鉴定专家。二、通常，精神病（psychosis）的判断需要遵循以下三项原则：1.行为与一贯精神活动的非一致性（纵向对比原则）2.行为与同侪（peers）行为的非一致性（横向对比原则）3.无造成行为的特定客观因素（要素排除原则）,.,5,二、精神症状的基本类型精神症状即精神疾病的具体表现，精神症状在精神疾病的临床诊断上具有特别重要的作用，根据精神症状还能判断精神疾病的严重程度。1.感知障碍(1)错觉（illusion）对于外部刺激的错误感受A缺乏外部感知条件B错误情绪作用C疲劳与意识障碍(2)幻觉（hallucination）无外部刺激的感知体验A幻听，分声音幻听和言语幻听两类，后者具有诊断意义，常见于精神分裂症；B幻视，可见无意义的色彩、光点或形象，常见于谵妄和精神分裂症；C幻嗅与D幻味，两种幻觉往往同时存在，多为令人不快的感觉，偶见于精神分裂症；E幻触，多为触摸感、针刺感、触电感，偶尔也有性接触感。,.,6,2.思维障碍（1）思维形式障碍A思维奔逸（flightofideas）联想（表现为音联rhyming或意联punning）速度明显加快，大量概念连续涌现而无法表达，系狂躁症的典型表现。B思维迟缓（slownessofthought）与思维奔逸明显相反，联想缓慢，思流不连贯，系抑郁症的典型表现C思维贫乏（povertyofthought）缺乏概念联想，对刺激只能进行表面的反应，对于提问只能作出最直接的应答，系慢性精神分裂症的主要表现。D赘述症（circumstantiality）叙述缺乏思维主线，强加不必要的细节，无法扼要表达，无法改变表达方式，常见于癫痫性格者和粘滞性格者。,.,7,E持续言语（perseveration）多次重复简单的叙述，无法分辨问题的次序，回答第二个提问的方式是首先多次重复第一个提问，常见于器质性精神病和紧张型精神分裂症。F思维中断（thoughtblock）表达思想时思路突然中断，无法连接，或者连接的是其他内容，提示无效，并能排除疲劳、神经症状引起的思维中断。G联想散漫（looseningofassociations）无目的地、非连贯性地，由一个概念联想起另一概念，无法据以判断概念之间的逻辑关系，严重的联想散漫称为“词语杂拌”(wordsalad)，是精神分裂症的重要表现。H象征思维象征与现实严重混淆，而所使用的象征概念，他人无法理解，常见于精神分裂症。I诡辩思维热衷于对无实际意义的概念或命题进行辩论，所得结论与论据之间无逻辑联系。,.,8,（2）思维内容障碍思维内容障碍的主要表现形式为妄想。在精神病学中，妄想指的是一种病态的信念，具有以下基本特征：A妄想是一种个别的心理现象，集体的信念即使严重错误，也非精神病学意义上的妄想；B妄想表现为“坚信不疑”，但在疾病初期或痊愈之前，病人对妄想的内容不一定坚信；C妄想仅表现为信念，并不绝对影响其行为；D妄想可能与事实相符，但有关的信念无确切的来源，无现实的依据。（I）妄想形式分类可分为原发性妄想（primarydelusion）和继发性妄想（secondarydelusion）两类。原发性妄想突然发生，妄想的内容与处境无相互联系；继发性妄想来源于实际的体验，或来源于前一妄想。,.,9,（II）妄想内容分类A迫害妄想自觉遭受迫害，如感觉被人诽谤、被人跟踪等，迫害妄想伴有幻觉，多为精神分裂症。B关系妄想也称牵连观念，无意义的事物被自觉为特殊意义的事物，即将无关的事物牵连于自己，关系妄想常为其他妄想的前奏。C夸大妄想自觉自己非常，自觉自己具有特殊的才能，或自觉自己特别富有，常见于精神分裂症和器质性精神病。D自罪妄想将细小的错误视为巨大的犯罪，始终感觉对不起家人、对不起社会，常常感觉到自己已不配继续生活，觉得自己应当遭受重罚，常伴有自杀、自伤行为，常见于抑郁症。,.,10,E疑病妄想自觉自己患有重病，如癌症、心脏病、脑瘤等，虽经检查证实无病，但拒绝接受无病的诊断结论，常常继续缠医，常为中老年患者的症状，偶见于精神分裂症。F嫉妒妄想多为性伴侣嫉妒，如无端怀疑配偶不忠，常采取跟踪等方法企图证实自己的猜想，即使无法证实也同样坚信不移，有时拌有报复行为。G钟情妄想多发于女性，常自认为自己被伟大的男性热恋，如被著名歌星、影星、体育明星、政治家所爱，虽经证实对方并不爱她，但仍然坚信不移。H影响妄想自觉不能自主，自觉自己被某种外部力量全部控制，如被电波或某种神秘设备所控制，或被鬼神所控制，影响妄想是精神分裂症的重要症状。,.,11,I思维妄想自觉自己的思维并不完全属于自己，自认为即使不暴露思想，别人也能窥知，常见的思维妄想类型有：（a）思维插入（thoughtinsertion），认为自己的某些思想是他人由外界插入的，自己的头脑已被他人利用；（b）思维抽取（thoughtwithdrawal），认为自己的思想已被外力抽取，脑子因此突然变成了真空，常伴有思维中断现象；（c）思维播散（thoughtbroadcasting），认为自己的思想可被别人直接察觉，如认为自己的脑内已被安装窃听器，或者相信“传心术”或其他的神秘方法可以传播其思想。（3）强迫观念也属于一种妄想，主要的症状为：明知自己的想法、冲动、印象不尽合理，但仍然反复出现、反复发生作用而无法克制，但强迫观念并不认为思想是外界插入的。强迫观念的内容多为令人不快的现象，如怕脏、怕染病、怕杂乱、怕行为失礼、怕两性性行为、怕信仰发生动摇、怕患致命疾病等。,.,12,3.情感障碍（1）情感性质性改变A情绪高涨表情喜悦、语音响亮、动作增多、自我感觉良好。其中，带感染性的、可以理解的情绪高涨，常见于狂躁症；表现不可理解、自得其乐的情绪高涨称为“欣快”（euphoria），常见于器质性疾病或醉酒状态。B情绪低落与情绪高涨相反，患者表情忧郁、语音低微、动作减少，常自觉前途渺茫，自责己罪，严重的情绪低落可导致自杀，或导致生理功能的抑制，是抑郁症的主要症状。C无端焦虑无客观因素作用，无端产生焦虑情绪，自觉惶惶不安，精神高度紧张，常伴有心悸、出汗、发抖等植物性神经系统症状，严重的急性焦虑称为“惊恐发作”（panicattack），常伴有严重的心血管症状。,.,13,D特别恐惧恐惧是一种正常的心理体验，对于恐惧的正常反应是抵抗或逃避（fightorflight），恐惧通常来源于危险的处境或面临极端的不利。由错觉、幻觉或妄想引起的恐惧具有明显的病态，常伴有明显的植物性神经系统症状，如冒汗、心跳气急、四肢发抖、大小便失禁等。（2）情感波动性改变A情感不稳情感反应极易变化，与外部刺激和外界环境无明显的联系，可由一个极端突然波动至另一极端，常见于器质性精神障碍。B情感淡漠对任何事物都缺乏必要的情感反应，即使同自己的利益密切关联，同样无动于衷，是单纯性精神分裂症的主要症状。C易激惹性极小的利害冲突即能引起极强烈的情绪反应，极易暴怒，持续时间较短，常见于人格障碍患者和偏执性精神病。,.,14,（3）情绪协调性改变正常的情绪反应应与本人的处境或心理状态相互协调，性质或强度与此相反的情绪反应即协调性改变。其中，情绪表现与内心体验相反的，称为“情绪倒错”，常见于精神分裂症；情感反应幼儿化，与实际的年龄明显不符的，称为“情感幼稚”，多见于癔病或严重痴呆患者。4.意志障碍（1）意志增强在病态情感或妄想的支配下，坚持特定的行为，具有极强的顽固性的症状称为意志增强，如迫害妄想患者的不断控告、嫉妒妄想患者的坚决跟踪，疑病妄想的四处求医等，均属意志增强。（2）意志减弱与情绪淡漠、情绪低落有关的、缺乏主动与进取精神，做任何事都不能坚持到底的意志表现，即所谓的意志减弱，常见于抑郁症和慢性精神分裂症。,.,15,（3）矛盾症（ambivalence）又称双价症，具体的表现为：对于任何简单事物的决定都表现出犹豫不决的态度，如对于遇见友人是否要握手、向左走还是向右走更方便等，都表现出强烈的犹豫，是精神分裂症的重要症状。（4）易暗示性思想、态度、行为极易受他人暗示的支配，特别容易受其崇拜的或信赖的人的暗示，但对方的行为并不一定具有暗示性，受暗示后行为往往不加思考，盲目跟从自觉的暗示，正常人也具有一定的易暗示性，但更多见于癔病。5.举动与行为障碍（1）精神运动性兴奋A协调性兴奋举动、行为增加与其思想感情相互协调的精神运动兴奋，如激动兴奋、狂躁兴奋等。,.,16,B不协调性兴奋举动与行为的增加与其思想感情不相协调，如紧张性兴奋、精神分类症患者的愚蠢性兴奋、不协调行为明显增加等。（2）精神运动性抑制A木僵举动与行为明显减少，常保持一种固定的姿势，最严重的木僵称为“僵住”，常不言、不动、不食，表情固定，对刺激缺乏反应，大小便潴留；较轻的木僵称为“亚木僵”，往往唤之不应、问之不答、表情呆滞，但无人时能自动进食，能自觉大小便。木僵常见于精神分裂症，严重抑郁症患者也可出现较轻的木僵。B蜡样屈曲身体各部位的屈曲可任人摆布，即使让其摆成极不舒服的姿势，也能坚持很长的时间，身体受人摆布的过程类似于蜡人的制作，常见于精神分裂症，常发生于木僵之后。,.,17,C违拗症对外界的要求和刺激持明显对立的态度，分为主动违拗症和被动违拗症两类：主动违拗症的主要表现是以相反的行为抗拒命令或要求，如要求坐则偏要站、要求讲话则偏偏闭口等；被动违拗症的主要表现则以消极的不行为拒绝命令或要求，并无相反的抗拒行为。（3）本能行为异常人类的本能（instinct）可简单归纳为保存生命的本能和保存种族的本能两类，具体的本能行为有饮食、睡眠、躲避危险、主动性交等，反本能的行为即本能行为异常。A自杀属保存生命本能障碍，但存在大量的例外常见的自杀原因有：（I）遭受外部强大的压力；（II）感情一时性强烈冲动；（III）为达到某种目的而扬言自杀，最后弄假成真；（IV）由各种精神疾病引发，主要是抑郁症和精神分裂症。,.,18,B饮食障碍（I）食欲减退，特殊类型的食欲减退为神经性厌食症；（II）食欲亢进，无原因的经常性的暴饮暴食，多见于精神发育迟缓和精神分裂症；（III）拒食症，精神病人常因幻觉、猜疑、意识模糊、木僵而拒绝饮食；（IV）异食症，嗜食非食物或不常食用的食物，如嗜食泥土、石灰、腐败物等，痴呆患者因判断能力的丧失而乱食，并非异食症。C睡眠障碍（I）失眠；（II）嗜睡；（III）睡行症（旧称梦游症），主要表现为夜间睡眠一段时间后起床活动，但行动呆板、意识恍惚、能含混应答，行动后继续入睡，但次日不能回忆，多见于癔病患者。D性功能障碍性本能为保存种族的本能，性功能障碍可由性器官疾病或脊髓疾病引起，但更多的是由心理因素所引起，主要类型有阳萎、阴冷。,.,19,（4）特殊行为异常A刻板举动无目的地、不间断地重复特定的简单动作或言语，常见于紧张性精神分裂症；B持续举动持续重复已经完成的行为，才能进行第二行为，如用一个概念回答多个问题，主要发生于器质性精神病；C模仿举动对他人的行为进行毫无目的的、毫无意义的模仿，可分为言词模仿和动作模仿两类；D作态（mannerrism）使用极端的、不常见的表情、姿势或举动，以达到某一目的，如表情过于夸张、使用特殊的姿态与人握手、自己设计一种特别的字体等，作态的重要特征是行为与处境明显不相称；E强迫动作明知无必要但难以克制地重复某一举动，如不做该举动则产生强烈的焦虑不安，如强迫性洗手、强迫检查门床是否关严、反复擦拭桌椅等。,.,20,6.记忆障碍（1）遗忘部分或者全部不能再现以往的经验，称为遗忘，遗忘的原因很多，但常见的是识记过程障碍和复习过程障碍。识记障碍常见于器质性病变，而经提示能部分会议的障碍，多为再现障碍，通常属于非器质病变。特殊遗忘类型：A界限性遗忘，生活史上某一阶段的经验全部遗忘，但前后的记忆仍然存在，常见于癔病，故又称癔症性遗忘；B顺行或逆行遗忘，常形成于脑外伤或其他急性意识障碍，对原因后的经验的遗忘，为顺行遗忘，对原因前的经验的遗忘，称为逆行遗忘。（2）记忆错误由再现失真引起的记忆障碍称为记忆错误，具有疾病诊断意义的记忆错误有：A错构，回忆过去的经验事实，在时间、场合、对象等方面严重地张冠李戴，并且不容校正；,.,21,B柯萨可夫(Korsakov)综合征，即遗忘综合征，主要表现为近事遗忘、定向障碍和虚构症；C熟悉感与陌生感在经历完全陌生的事物时，具有曾经经验的感觉，即熟悉感（djvu)，相反，对已经经历过的事实重现却产生从未经验的感觉，即陌生感（jamaisvu），很快能认识自己的感受来源于错误的记忆的，并非病态，顽固坚持的，则大多属于精神症状，多见于严重记忆障碍患者；D妄想性回忆，也称妄想性追溯，即将妄想发生前的经历与当前的妄想内容相互联系，并剔除与妄想相抵触的以往经验的内容，夸大回忆中与妄想相联系的内容，如自罪妄想患者认为自己一身的行为都是错，都是罪。,.,22,7.意识障碍在临床医学中，意识即患者对周围环境和自我的认识与反应，错误的认识与反应，即意识障碍。（1）意识混浊意识的清晰度受损，表现为似醒非醒、缺乏主动、行动迟缓，语音低弱、语流缓慢；（2）昏睡整日处于睡眠状态，只能用尖锐物体（如针刺、锥扎）给予强烈刺激，才能唤醒；（3）昏迷处于睡眠状态，即使给予强烈的刺激也难以使之发生适当的反应，即所谓的昏迷，浅昏迷患者的腱反射和足底反射消失，但角膜反射和瞳孔光反应仍然存在，深昏迷患者全部反射均消失，瞳孔放大；,.,23,（4）谵妄(delirium)意识障碍，动作增加，表现定向力全部或者部分丧失，思维零乱，无法辨认周围环境，常伴有幻觉，多为视幻觉，谵妄的症状往往在夜间加重，谵妄多由感染、中毒（酒精中毒、毒蕈中毒、蔓陀罗中毒）引起，精神分裂症也有类似于谵妄的症状（5）朦胧意识范围狭窄，集中注意特定的心理体验，对环境和外部事物不知不觉，反应减退、思路不清，具有焦虑或欣快的情绪，朦胧状态持续的时间不长，但好转后不能回忆。（6）梦幻状态完全沉缅于幻想、幻觉之中，对于外界环境毫不留意、漠不关心，但外表似乎清醒，梦幻状态消失后，原幻觉内容并不完全遗忘，睡眠剥夺和过度疲劳可致梦样状态，精神分裂症、药物也能引起。,.,24,与刑事责任紧密关联的精神病的诊断一、精神分裂症1.具有三项以上典型的精神分裂症状（1）联想散漫（2）迫害妄想（3）双价症2.家族性分裂症阳性表现3.极小部分病人具有脑萎缩的器质性病变典型的精神