糖尿病指南的进展与解读Co-promotionPPT课件

,1,糖尿病指南的进展与解读,主要内容,糖尿病治疗的目标血糖控制目标的变迁首选用药的变迁,欧洲：早期重要的糖尿病指南,糖尿病患者治疗的总体目标成人或儿童:*持续改善健康状况，确保生活质量和生存时间*预防和治疗糖尿病及其并发症,*HbA1c6.5%.*治疗方案：首先是改善生活方式；其次是口服药、胰岛素.*治疗目标：不仅仅是降糖，更应控制大血管风险.,SaintVincentDeclaration1989：无具体降糖指标,AdesktopguidetoType2diabetesmellitus.IDF.1999：已有具体的降糖指标,北美：早期重要的糖尿病指南,20世纪90年代指南：HbA1c作为血糖控制的金标准二甲双胍此时已被列为首选用药,HarrisSB,etal.CanFamPhysician.1998;44:2465-6,2469-79.BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.,AmericanDiabetesAssociation.ClinicalPracticeRecommendations.CanadianDiabetesAssociation.ClinicalPracticeGuidelines.*HbA1c7.0%.*治疗方案：饮食控制、运动、口服药、胰岛素*口服药首选：二甲双胍、磺脲类,重要的糖尿病指南：不断更新,ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.NICE2008.,IDF,ADA/EASD,AACE/ACE,CDS,ACP,NICE,糖尿病指南不断发展完善,/webdata/docs/Guide-for-Guidelines.pdf,指南发展：权威、专业、偱证、独立,ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.HarrisSB,etal.CanFamPhysician.1998;44:2465-6,2469-79.BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.,糖尿病治疗的目的一直非常明确,改善代谢，降低血糖，控制心血管风险,McEwenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247-53.McEwenLN,etal.DiabetesCare.2011;34(7):1529-33.,心、脑血管疾病是糖尿病患者最主要的死因,TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof2,259,20002007,39%死于心、脑血管疾病,46%死于心、脑血管疾病,TRIADparticipants(n=11,927),finalstudypopulationof540,20002002,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,CDS慢性并发症调查组报告,心血管疾病是中国住院糖尿病患者最常见的并发症,ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.,糖尿病治疗策略改善代谢，综合达标,控制心血管风险提高生活质量延长寿命,ADA.DiabetesCare.2012;35Suppl1:S64-71.PeacockI.JClinPathol.1984;37(8):841-51.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329(14):977-86.DiabetMed.1999;16(9):716-30.CMAJ.1992;147(5):697-712.HanasR,etal;InternationalHbA(c)ConsensusCommittee.DiabetesResClinPract.2010;90(2):228-30.,HbA1c反映长期平均血糖,HbA1c,血糖三重奏,FPG,PPG,HbA1c是评价血糖控制的金标准,4,6,10,12,8,并发症危险性,5,9,11,7,HbA1c（%）,ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.,HbA1c与糖尿病的并发症风险具有显著的相关性,ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.NICE2008.,寻求更优化的HbA1c目标值是各国学会一直努力的方向,IDF,ADA/EASD,AACE/ACE,CDS,ACP,HbA1c7.0%,NICE,2010版中国指南推荐：HbA1c7.0%,NathanDM,etal;ADA;EASD.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.,既往众多研究探寻最佳HbA1c目标值,心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中,ADVANCE研究采用的强化降糖方案，HbA1c降至6.5%未能降低大血管并发症风险和全因死亡率,ADVANCECollaborativeGroup,etal.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72.,标准组HbA1c降至7.3%强化组HbA1c降至6.5%,标准治疗,强化治疗,HR0.93(0.83-1.06)P=0.28,全因死亡,随访时间(月),2008年ADVANCE研究结果,ActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup,etal.NEnglJMed.2008;358(24):2545-59.,ACCORD研究的强化降糖方案，HbA1c降至6.4%未能降低大血管并发症风险，反而导致全因死亡率显著上升，低血糖和体重增加也非常显著（P0.001）,心血管死亡、非致死性心肌梗死和卒中,标准组HbA1c降至7.5%强化组HbA1c降至6.4%,全因死亡,HR0.90(0.78-1.04)P=0.16,标准治疗,强化治疗,累积发生率(%),随访时间(年),HR1.22(1.01-1.46)P=0.04,强化治疗,标准治疗,随访时间(年),2008年ACCORD研究结果,4,6,10,12,8,并发症危险性,5,9,11,7,HbA1c（%）,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,血糖控制目标HbA1c7.0%,2010年版中国指南推荐：HbA1c7%,中国2型糖尿病防治指南（2010版）;DiabetesCare.2012;35Suppl1:S11-63.,中国指南：HbA1c目标值应在规范治疗的基础上作个体化调整,中国CDS2010指南,美国ADA2012指南,糖尿病治疗的目标血糖控制目标变迁首选用药的变迁,主要内容,BurgersJS,etal.DiabetesCare.2002;25(11):1933-9.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.CMAJ.1992;147(5):697-712.,糖尿病指南首选用药不断优化二甲双胍始终是首选,二甲双胍无效或无法耐受可用磺脲类、-糖苷酶抑制剂,IDF指南,2005年IDF指南：确立二甲双胍首选用药和基础用药的地位,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,2010年中国指南,或,或,生活方式干预,生活方式干预,一线药物治疗,二甲双胍,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂,二线药物治疗,胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,三线药物治疗,基础胰岛素或预混胰岛素,GLP-1受体激动剂,-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-抑制剂,四线药物治疗,基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物,基础胰岛素或预混胰岛素,不适合使用胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂者可选用,不适合二甲双胍治疗者可选用,2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中,中国2型糖尿病防治指南(2007年版).中国2型糖尿病防治指南（2010版）,2010年中国指南二甲双胍是所有中国患者首选用药,中国2型糖尿病防治指南(2007年版),首选二甲双胍,超重/肥胖患者（BMI24）,首选以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,非超重患者（BMI24）,中国2型糖尿病防治指南（2010版）,2010年中国指南治疗路径力求达到最佳平衡,患者远期预后,疗效,安全,血管,HbA1c上升,糖输入,糖输出,DeFronzoRA.Diabetes.2009;58(4):773-795.DeFronzoRA.MedClinNAm.2004;88(4):787-835.SrinivasanBT,etal.PostgradMedJ.2008;84(996):524-531.,胰脏,磺脲类药物的临床局限性淡出一线,胰岛素抵抗，胰岛素分泌减少(54%),胰岛素抵抗，胰岛素分泌正常(29%),胰岛素敏感，胰岛素分泌正常(1%),胰岛素敏感，胰岛素分泌减少(16%),83%,HaffnerSM,etal.Circulation.2000;101(9):975-80.,绝大多数糖尿病患者合并有胰岛素抵抗,后期与胰岛素协同降糖,+,HbA1c,胰岛素抵抗,细胞衰竭,减少胰岛素用量降低心血管风险,胰岛素增敏剂,胰岛素,WulffelMG,etal.DiabetesCare.2002;25(12):2133-40.StrowigSM,etal.DiabetesCare.2002;25(10):1691-8.,注：TZD由于增加水钠储留的风险，在欧洲不被批准与胰岛素联用。,改善胰岛素抵抗的临床意义,JaeschkeH.ToxicolSci.2007;97(1):1-3.EMA,FDA,SFDA公告.,命运多舛的噻唑烷二酮类增敏剂,NathanDM,etal.DiabetesCare.2008;31(1):173-5.MedicalManagementofHyperglycemiainType2Diabetes.中国2型糖尿病防治指南.,胰岛素增敏剂在指南治疗路径中的变迁,DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.ADA/EASD指南.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4.BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.,二甲双胍发挥全面疗效,UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352(9131):854-65.,1998年UKPDS研究结果,二甲双胍改善胰岛素抵抗，全面降糖，更有利于降低大血管风险,心肌梗塞,无显著性差异,全因死亡率,无显著性差异,磺脲/胰岛素较单纯饮食控制,心肌梗塞,显著性差异,全因死亡率,显著性差异,二甲双胍较单纯饮食控制,21%,8%,39%,36%,治疗时间,肥胖,非肥胖,与二甲双胍治疗基线相比*P0.05，*P0.01；与肥胖相比$P0.01,ItoH,etal.NutrMetab(Lond).2010;7:83.,二甲双胍对所有患者均可持续控制血糖和体重,数据来源：MEDLINE、EMBASE、CochraneCentralRegisterofControlledTrials检索年份：1950年2010年6月临床研究筛选标准：临床随机对照研究，研究对象为糖尿病患者，至少随访12周；研究中应包括1组二甲双胍单药治疗或联合治疗组；1组安慰剂或对照治疗组；二甲双胍治疗组所有患者全程接受固定剂量二甲双胍治疗；联合方案的其他降糖药物均按照固定剂量给药；口服药盲法给药终点评估：基线HbA1c水平至研究结束时的变化情况；不良事件；,HirstJA,etal.DiabetesCare.2012;35(2):446-54.,2012最新临床研究荟萃分析,二甲双胍50年的荟萃久经考验,HirstJA,etal.DiabetesCare.2012;35(2):446-54.NathanDM,etal;ADA;EASD.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.,50年荟萃分析：二甲双胍是糖尿病治疗路径的基础用药,2012最新临床研究荟萃分析结果,时间(年/月),70,80,60,50,40,20,30,10,0,起始治疗处方比例(%)KEN,2006年,2007年,