胫后肌腱功能不全的诊治

胫后肌腱功能不全（PTTD）,南通大学附属医院骨科韩庆林,历史对胫后肌腱炎认识1955A.W.FOWLER首次报道7例滑膜切除治疗PTT炎症的成功案例1967Langenskiold报道相似成功经验对胫后肌腱撕裂认识1953Key等通过切除残留病变肌腱治疗PTT撕裂1965Griffith等认识到PTT撕裂后矫正畸形的困难。1974Goldner等首次通过FHL转位重建足弓1982Mann和Specht用FDL代替FHL转位并做了科学系统的阐述,胫后肌腱起源于胫腓骨后侧上1/3和骨间膜，紧贴胫骨下行，在胫后下1/3是肌腱移行部。经内踝后方急转弯向前，止于舟骨结节、舟楔关节囊，三枚楔骨、2-4跖骨基底和骰骨的跖侧。,止于舟骨结节、舟楔关节囊，三枚楔骨、2-4跖骨基底和骰骨的跖侧。,血供,内踝远侧,舟骨结节止点近侧4cm即从内踝肌腱沟出口开始的1.5cm是肌腱血供减少区域，上述因素可以导致该处肌腱血供减少，因此该处易退变和撕裂。,胫后肌腱位于踝关节后侧和距下关节内侧，因此可以跖屈和内翻后足。,功能,通过中足跖侧的止点旋后和内收前足。,功能,站立时维持内侧足弓；行走时锁定中足、维持稳定,功能,PTT失效的结果导致内侧足弓塌陷和距舟关外展，距下关节和后足外翻。跟腱挛缩后足外翻进一步加剧。甚至踝关节外翻、外踝撞击。PTTD是成人获得性平足最常见的原因,功能,病因1外伤:急性撕裂和反复轻微外伤反复轻微外伤可慢性滑膜炎肌腱炎关系密切2炎症系统性炎症如血清阴性关节病、银屑病等。平足症合并类风关时PTT可以正常，因此类风关是否直接导致PTT退变仍存疑问。大部分年轻患者有系统性起止点病且和女性为主退变3中老年患者中和肥胖，高血压，糖尿病，使用激素有关，女性多于男性。4副舟骨和PTTD相关,两个解剖因素和肌腱的退变及炎症密切相关：1屈肌支持带压迫和限制肌腱活动，同时可以损害肌腱的血供、加速退变；2肌腱在内踝处的急转弯走行角度增加了滑动摩擦力，也是导致慢性炎症的因素,PTTD分期Johnson-Strom分期治疗原则(1989),Johnson,Strom.Clinicalorthopaedicandrelatedresearch.1989,Feb,239:196-206.,Myerson改良分期：增加第IV期，三角韧带损伤踝关节外翻,后足外翻，多趾征阳性,体征,前足外展,内侧足弓塌陷，内踝部位肿胀,(单足)提踵实验,SILVERSKIOLD征,检查前足有无固定旋后畸形保持后足中立位,PTT肌力检查踝跖屈，保持跟骨外翻，足趾放松，嘱患者内翻足对抗检查者手指,PTT走行区域的触诊和压痛很重要,距下关节活动度Chopart关节和踝关节活动度,步态改变：步幅减小，站立相时间延长观察患者所穿鞋可发现内侧磨损多于外侧,X线不能提示肌腱的病变程度，但可以评估骨性结构的改变，足弓塌陷，还可发现跗骨联合、创伤性关节炎等其它病变，对于制定治疗方案必不可少,X线检查至少应包括站立负重位足正侧位、踝关节正位和跟骨长轴位,足侧位重要的参考角度1跟骨倾斜角Pitch角正常20-302距骨第一跖骨角Meary角正常4此外还应观察舟骨结节高度，内侧跖楔关节间隙，CYMA线，有无关节炎改变，跟骨距骨角KITE角，有无跗骨联合等,负重正位主要评估中前足力线，重要参考值1正位距骨第一跖骨角MEARY角2距舟关节未覆盖比例40%应外侧柱延长3前足内收角,Saltzman位,后足长轴位,MRI对肌腱的直接观察对STAGEI往往可见肌腱增粗、滑膜炎性积液、肌腱信号改变对STAGII,III,这些改变反而不常见，更常见的是肌腱的撕裂和拉长。因此MRI对于PTTDSTAGEI的诊断更有价值,T2加权可见PTT周围积液，肌腱增粗，提示肌腱滑膜炎和肌腱病变,MRI还可观察弹簧韧带是否完整,T1加权轴位可见弹簧韧带连续中断,T2加权矢状位可见弹簧韧带撕裂，距骨头失去支撑,超声波检查可发现肌腱撕裂和滑膜积液优势简单费用低可动态检查，敏感度和特异性和MRI相当不足对检查者的技术要求均较高,箭头所指为肌腱内纵向撕裂,诊断,1平足PTTD,必须鉴别平足原因2PTTD的直接证据肿胀压痛，抗阻实验，单足提踵实验，MRIB超等检查3PTTD须明确分期4不能遗漏系统性炎症如RA血清阴性脊柱关节炎SLE等,1保守治疗：休息，药物，支具。,2手术治疗：不同分期不同手术方式I滑膜清理II肌腱转位，跟骨内移截骨(MCO)，内侧楔骨楔形截骨(COTTON)，跟骨延长(EVANS)III三关节融合(TRIPLE)，IV踝上截骨(SMO)，三角韧带重建，胫距跟融合(TTC)等,治疗,保守治疗,大多数PTTD的初次治疗。除非有非常严重的畸形，初次治疗均应尝试3-6月的保守治疗。Myerson等建议如果6周保守治疗无效即应予以滑膜切除术以预防肌腱撕裂。,马镫型支具UCBL,充气步行器,石膏固定,使用时间一般4-6周,药物NSAIDs持续2周使用激素应谨慎，可导致肌腱撕裂,理疗结合足弓垫的使用可缓解症状离子透入疗法冷疗肌力训练离心训练,手术治疗,1滑膜切除保守治疗无效的I期PTTD。对于血清阴性脊柱关节病导致的PTTD应积极行滑膜切除、清除炎症，以避免肌腱撕裂。术中应判断肌腱的病变是否需要进一步的处理。,2FDL转位II期PTTD。不能单独应用，通常结合MDCO。距下关节可内翻和跗横关节可内收FDL转位的前提。如伴有前足固定旋后舟楔融合or内侧跖跗融合如伴有前足外展或外侧撞击外侧柱延长,3弹簧韧带修补重建意义仍存争议,CASE1,女性，52岁，退休工人。主诉左足内侧肿痛2年加重2月。查体PTT区域肿胀，压痛，抗阻试验+，单足提踵+。足弓塌陷，后足外翻。距下关节活动可，外翻可手法纠正。,单足提踵+Singleheelrise+,内踝,PTTDIIb距舟未覆盖小于40%,MRPTT增粗，积液，提示撕裂炎症,MCO+FDLTRANSFER,PTT增粗部分纵向撕裂，炎性滑膜增生,术后三月，行走疼痛明显减轻,女性，70岁，农民右足畸形伴内侧疼痛2月，保守治疗6周无好转查体：PTT压痛，抗阻实验+，单足提踵+，silverskiold+,距下活动可,CASE2,PTTDIIa期,胫后肌腱变性撕裂，炎性滑膜增生,弹簧韧带撕裂,术后半年复查症状完全消失,CASE3女性48岁，家庭妇女右足内侧疼痛逐渐加重1年查体PTT区域肿胀压痛，抗阻+单足提踵+，Silfverskiold+,外观畸形不明显,足弓无塌陷，跟骨无外翻，前足无外展:PTTDI,MRPTT明显增粗周围积液,PTTDI期：术中见肌腱纵向撕裂，FDLT,术后三月。症状完全消失,CASE4女性73岁职业农民右足畸形50年，疼痛进行加重3年查体：双足均平足畸形，后足外翻不能手法矫正。踝关节外侧、PTT区域压痛明显，单足提踵+SILFVERSKIOLD-,PTTDIII,PTTDIII:TRIPLEARTHRODESIS,术后6月，疼痛较前缓解，仍在康复期,本组30例病例疗效，平均随访11.8月（6-15月）,MCO跟骨内移截骨FDLT屈趾长肌转位EVANS跟骨延长SR弹簧韧带重建SA距下关节融合TRIPLE三关节融合,1术前常规保守治疗6-8周，有些效果满意2术