桡骨远端骨折的治疗

Treatmentofdistalradiusfracture邱俏峰（大峰医院）曾参军（南医三院）,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折的治疗,概述Summary,桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折,是常见的骨折发病率约占前臂骨折的75%、急诊骨折病人的17%,其中关节内骨折占桡骨远端骨折的25%,广东省汕头市大峰医院骨科,发病年龄Ageofonset,双峰分布年轻者(30岁)高能量50岁以上低能量,广东省汕头市大峰医院骨科,解剖概要Anatomicsummary,四个面，掌、背、桡、尺掌侧光滑凹陷背侧稍突起,有4个骨性纤维管道,有伸肌腱通过,广东省汕头市大峰医院骨科,被侧面,掌侧面,广东省汕头市大峰医院骨科,解剖概要Anatomicsummary,解剖标志桡骨茎突、Lister结节、尺骨远端桡骨茎突比尺骨茎突长11.5cm关节面被分成3部分:舟骨凹、月骨凹、乙状切迹,广东省汕头市大峰医院骨科,解剖概要Anatomicsummary,广东省汕头市大峰医院骨科,舟骨,舟骨凹,Lister结节,月骨,月骨凹,尺骨远端,乙状切迹,解剖概要Anatomicsummary,固定下尺桡关节的主要是三角纤维软骨盘,该韧带对于维持下尺桡关节的稳定及旋转功能具有重要的作用成两个倾斜角:尺偏角,正常2025;掌倾角,正常1015,广东省汕头市大峰医院骨科,三柱理论Threecolumntheory,桡骨远端和尺骨远端形成了一个三柱的生物机械学构造复位后的稳定需要同时拥有中间柱和桡侧柱的支撑三柱理论：尺侧柱-远端尺骨、三角纤维软骨和远端尺桡关节中间柱-远端桡骨的尺侧部分，包括月骨窝和乙状切桡侧柱-舟状骨窝和桡骨茎突,桡侧柱,尺侧柱,中间柱,广东省汕头市大峰医院骨科,尺侧柱尺骨远端三角纤维软骨复合体中间柱月骨关节面乙状切迹桡侧柱桡骨茎突舟状骨关节面,三柱理论Threecolumntheory,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折的分类Classificationofdistalradiusfractures,Colles骨折：1814年Colles首先描述，是指发生于桡骨下端1.5英寸即3厘米以内的向背侧移位的骨折目前Colles骨折含义有所扩大，包括了桡骨远端骨折块向背桡侧移位并旋后、掌侧成角、背侧皮质嵌插或粉碎的所有关节外骨折,广东省汕头市大峰医院骨科,Colles骨折Frykman分型FrykmanclassificationofCollesfracture,型：关节外骨折，无尺骨远端骨折。型：关节外骨折，合并尺骨远端骨折。型：桡腕关节内骨折，无尺骨远端骨折。型：桡腕关节内骨折，合并尺骨远端骨折。型：下尺桡关节内骨折，无尺骨远端骨折。型：下尺桡关节内骨折，合并尺骨远端骨折。型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，无尺骨远端骨折。型：关节内骨折波及桡腕关节及下尺桡关节，合并尺骨远端骨折。,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折的分类Classificationofdistalradiusfractures,Smith骨折：1847年由Smith首先描述，又称反Colles骨折，分为3型型：骨折线横形，由背侧通向掌侧，未波及关节面，远端连同腕骨向掌侧移位型：骨折线斜形，自背侧远端至掌侧近端，远折端连同腕骨向掌侧移位型：掌侧Barton骨折,Smith骨折Thomas分型,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折的分类Classificationofdistalradiusfractures,Barton骨折：1938年由Barton首先描述，主要是指桡骨远端累及关节面的骨折伴腕关节半脱位，一般分为2型型：背侧Barton骨折型：掌侧Barton骨折,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折的分类Classificationofdistalradiusfractures,Chauffeurs骨折（“回火”骨折）：1910年Chauffeur首先描述，指桡骨茎突的撕脱骨折伴腕关节尺侧移位，该骨折常伴有腕骨间韧带断裂和腕骨分离,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折的分类AOclassificationofdistalradiusfracture,Rutherford骨折或Cotton骨折：1981年Rutherford和1990年Cotton分别对此进行了描述，指桡骨远端中央关节面的骨折和凹陷移位，通常指月骨凹的背侧部分，因缺乏软组织附着，牵引复位比较困难,广东省汕头市大峰医院骨科,Rutherford骨折,桡骨远端骨折AO分型AOclassificationofdistalradiusfracture,A类：关节外骨折A1型：孤立的尺骨远端骨折A2型：桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插A3型：桡骨远端骨折，粉碎、嵌插,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折AO分型AOclassificationofdistalradiusfracture,B类：简单关节内骨折B1型：桡骨远端矢状面骨折B2型：桡骨远端背侧缘骨折B3型：桡骨远端掌侧缘骨折,广东省汕头市大峰医院骨科,C类：复杂关节内骨折C1型：关节内简单骨折（2块），无干骺端粉碎C2型：关节内简单骨折（2块），合并干骺端粉碎C3型：粉碎的关节内骨折,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折AO分型AOclassificationofdistalradiusfracture,治疗存在的问题Problemsintreatment,骨关节炎的发生和功能受损关节外需要避免成角和短缩的畸形愈合对线不良腕骨间的不稳定桡腕关节面移位超过2mm的关节内骨折治疗不当,广东省汕头市大峰医院骨科,目前对桡骨远端骨折治疗存在的问题Currentproblemsinthetreatmentofdistalradiusfractures,认识不够（初诊医师年资较低、对桡骨远端骨折缺乏足够的认识，可能影响患者的治疗和预后）评定的标准不统一年轻人和老年人处理不同应加强对低年资医师、急诊医师和社区医师的相关理论教育,广东省汕头市大峰医院骨科,治疗目标Targetoftreatment,腕部无痛功能完全恢复,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折稳定性的判断Judgementofstabilityofdistalradiusfracture,显著的粉碎性骨折骨质疏松者背侧粉碎达50%或超过干骺端直径关节内粉碎性骨折有移位关节面移位台阶2mm主要骨折块成角20短缩1cm年龄60岁以上因素通常被认为是不稳定因素,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折保守治疗的适应症Indicationsforconservativetreatmentofdistalradiusfractures,稳定骨折无移位骨折背侧成角10侧方移位1mm关节内骨折移位台阶1mm无桡骨短缩,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折闭合复位的标准Thestandardofclosedreductionfordistalradiusfracture,正位片尺偏角15正位片桡骨茎突长度比尺骨茎突长度7mm侧位片掌侧成角20，背侧成角15关节面骨折移位台阶2mm如闭合复位不能达到此标准则行切开复位内固定治疗,广东省汕头市大峰医院骨科,石膏避免过度掌屈尺偏位固定Gypsumtoavoidexcessivefixationofflexionandflexion,易导致反射性交感神经性骨萎缩正中神经卡压,广东省汕头市大峰医院骨科,骨折类型不同复位后固定体位不同Differenttypeoffixationafterreductionoffracturetype,广东省汕头市大峰医院骨科,Colles骨折Collesfracture,固定于掌屈515最大限度尺偏位,广东省汕头市大峰医院骨科,夹板固定Splintfixation,广东省汕头市大峰医院骨科,Smith骨折Smithfracture,固定于前臂旋后腕关节背伸位石膏过肘,远端达到掌横纹,广东省汕头市大峰医院骨科,Barton骨折Bartonfracture,复位比较困难，外固定不容易稳定，消肿后容易再移位不能采用内固定的情况下背侧Barton骨折固定于腕关节背伸及前臂旋前位掌侧Barton骨折固定于腕关节掌屈及前臂旋后位固定3周后改成腕关节中立位固定至6周,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折手术适应症Surgicalindicationsofdistalradiusfracture,存在不稳定因素的骨折不稳定的边缘型剪力性骨折无法复位的关节面骨折桡腕关节骨折脱位骨折复位后过早丢失合并腕管损伤或软组织缺损合并同侧的前臂或肘关节骨折成旧性骨折畸形愈合,广东省汕头市大峰医院骨科,广东省汕头市大峰医院骨科,Colles骨折复位前,Colles骨折手法复位后,广东省汕头市大峰医院骨科,Smith骨折手法复位后再移位,Smith骨折手法复位后再移位改手术治疗,桡骨远端骨折经皮穿针的手术适应症Percutaneousfixationofthesurgicalindicationsofdistalradiusfractures,关节外骨折（TypeA2、A3型）部分关节内骨折（TypeB1、B2型）关节内骨折粉碎不严重,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折经皮螺钉内固定Percutaneousscrewinternalfixationfordistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,南医三院,南医三院,桡骨远端骨折经皮螺钉内固定,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折经皮克氏针内固定Percutaneousscrewinternalfixationfordistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折经皮克氏针内固定Percutaneousscrewinternalfixationfordistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,南医三院,桡骨远端骨折钢板内固定的手术适应症Surgicalindicationsofinternalfixationwithsteelplatefordistalradiusfracture,闭合复位失败掌侧移位的骨折如Smiths骨折或Bartons骨折（B3型）需要的开放性骨折伴有腕管综合症者陈旧性骨折或畸形愈合者,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折应用掌侧还是背侧钢板内固定Fixationofdistalradiusfractureswithpalmarordorsalplateinternalfixation,骨折损伤机制即移位方向如果掌侧移位则用掌侧钢板如果背侧移位则用背侧钢板，也可用掌侧入路掌侧钢板（最好是锁定钢板）,广东省汕头市大峰医院骨科,背侧入路的适应症Indicationsofthedorsalapproach,背侧移位骨折关节外骨折伴随干骺端的缺损（AO分型23A3）开放性关节重建（AO分型23C1，C2，C3）桡骨远端骨折伴随腕骨和掌骨骨折截骨矫形术,广东省汕头市大峰医院骨科,广东省汕头市大峰医院骨科,背侧锁定接骨板Dorsallockingplate,广东省汕头市大峰医院骨科,LCPDRP2.4mm-背侧锁定接骨板LCPDRP2.4mm-Dorsallockingplate,桡侧柱接骨板马蹄形的尖端允许在桡侧茎突部位使用克氏针进行临时固定，更容易获得良好的位置固定光滑的表面和圆钝的边缘使肌腱的损伤减少到最小解剖型设计,广东省汕头市大峰医院骨科,LCPDRP2.4mm-背侧锁定接骨板LCPDRP2.4mm-backsidelockingplate,中间柱接骨板中间柱接骨板可以用在左手或右手,广东省汕头市大峰医院骨科,背侧接骨板的放置Theplacementofthedorsalplate,接骨板位置的调整对于桡骨茎突部位的足够支撑十分重要在术中使用透视，背尺侧接骨板应该进行前后为投照，背桡侧接骨板位于侧方，需要进行侧方的投照如果相似两块接骨板是相互平行的，着可能提示背桡侧接骨板的位置太靠近尺侧了,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折背侧钢板内固定Internalfixationwithdorsalplateofdistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折背侧入路Dorsalapproachofdistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,南医三院,桡骨远端骨折背侧入路Dorsalapproachofdistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,南医三院,桡骨远端骨折背侧钢板内固定Internalfixationwithdorsalplateofdistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,南医三院,掌侧入路的优点Advantagesofthepalmarapproach,钢板有旋前方肌覆盖保护，不需取出钢板不会磨损肌腱背侧关节囊粘连机会少，有利于腕关节的屈曲,广东省汕头市大峰医院骨科,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折掌侧入路Palmarapproachofdistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折掌侧入路,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端骨折掌侧入路Palmarapproachofdistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,正中神经需要拉向桡侧，可以保护返支免受拉伤。,南医三院,南医三院,桡骨远端骨折掌侧入路Palmarapproachofdistalradiusfracture,广东省汕头市大峰医院骨科,掌侧入路的微创技术Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach,广东省汕头市大峰医院骨科,掌侧入路的微创技术Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach,广东省汕头市大峰医院骨科,掌侧入路的微创技术Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach,广东省汕头市大峰医院骨科,掌侧入路的微创技术Minimallyinvasivetechniqueoflateralapproach,广东省汕头市大峰医院骨科,掌侧入路的适应症Acclimateofthepalmarapproach,反Barton骨折关节外骨折伴有掌侧移位（GoyrandSmith）关节外骨折伴有背侧移位（Colles）关节外骨折伴随延伸到骨干骨折（此时选用LCPDRP桡骨远端超长锁定接骨板）,广东省汕头市大峰医院骨科,掌侧锁定接骨板Palmarlockingplate,广东省汕头市大峰医院骨科,LCPDRP2.4mm-掌侧关节内锁定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateinthepalmarjoint,解剖型设计两维塑形接骨板头部腹面有切割槽，便于预弯厚度：1.6mm分左右,广东省汕头市大峰医院骨科,LCPDRP2.4mm-掌侧关节内锁定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateinthepalmarjoint,5成角确保螺钉不会被植入到关节内,广东省汕头市大峰医院骨科,关节外放置支撑桡骨茎突和背侧移位骨折块低切迹设计骨板头部有4孔和5孔两中宽度杆部3孔和5孔，厚度：2mm共享LCP2.4mm工具系列,LCPDRP2.4mm-桡骨远端掌侧关节外锁定接骨板LCPDRP2.4mm-externallockingplateofthedistalradiusofthepalmarjoint,广东省汕头市大峰医院骨科,桡骨远端掌侧关节外骨折接骨板内固定Internalfixationofexternalfractureofthedistalradiusofthedistalpartofthejoint,广东省汕头市大峰医院骨科,先用普通螺钉固定钢板，但不要锁紧，确保透视后钢板还可以小范围移动。,适应症适用于桡骨远端关节内和关节外骨折和桡骨远端粉碎型骨折,LCPDRP2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn,广东省汕头市大峰医院骨科,南医三院,多排的螺钉孔和成角设计，对整个关节面提供完美支撑,更好的抓持骨折块,LCPDRP2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn,广东省汕头市大峰医院骨科,3柱理论的运用3枚螺钉用于桡侧柱，稳定桡骨茎突23枚螺钉用于中间部分3枚螺钉用于中间柱，抓持桡尺侧骨折块,LCPDRP2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn,广东省汕头市大峰医院骨科,解剖型设计，减少对软组织刺激左侧和右侧锁定接骨板的区分：接骨板头部圆钝型边缘位于桡骨茎突侧（如图所示）,左侧,右侧,LCPDRP2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn,广东省汕头市大峰医院骨科,为什么需要NOTCH？有助于查看骨折线以及确保接骨板放在桡骨中线,LCPDRP2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn,广东省汕头市大峰医院骨科,螺钉轨迹示意图Screwtrajectoryschematicdiagram,中间部分柱螺钉,中间柱螺钉,桡侧柱螺钉,广东省汕头市大峰医院骨科,头部9孔,右侧,头部8孔,右侧,LCPDRP2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板,分左右体部：3，4，5孔头部：8孔和9孔,26mm,23mm,67mm,58mm,49mm,67mm,58mm,49mm,广东省汕头市大峰医院骨科,掌侧放置位置和螺钉轨迹比较,三种掌侧锁定接骨板的比较Comparisonofthreekindsofpalmarlockingplates,桡骨远端掌侧柱锁定接骨板,桡骨远端掌侧关节外锁定接骨板,桡骨远端掌侧锁定接骨板,广东省汕头市大峰医院骨科,螺钉植入顺序建议：1.先在接骨板体部植入皮质螺钉；2.然后在接骨板头部的尺侧端植入螺钉,接骨板尺侧端螺钉位置确认并植入后，剩余的螺钉就不会被植入到关节内,LCPDRP2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn,广东省汕头市大峰医院骨科,Melone1984,桡尺侧关节内骨折4部分骨折,可以运用桡尺侧固定,LCPDRP2.4mm-桡骨远端掌侧柱锁定接骨板LCPDRP2.4mm-lockingplateofthedistalradiusofthepalmarcolumn