复杂性髋关节THA系列二 (1).ppt

复杂性髋关节疾病THA手术策略（系列二）,三、髋部周围骨折,(1)股骨近端骨折,分为初次骨折和内固定术后骨折两大类。,手术适应症,股骨粗隆间骨折为不稳定或粉碎性骨折，骨折类型为Evans、型；有明显骨质疏松，预计内固定难以有效和持久者；内固定失败者；伤前髋膝关节无明显活动受限，能扶拐独立行走者；患髋伤前有严重关节炎（髋关节骨关节炎、类风湿关节炎、股骨头坏死），疼痛较重、功能较差者；全身情况较差，术后不宜长期卧床的患者；,假体选择,1.水泥板2.生物柄3.加长柄假体4.内固定:钛缆捆扎、单皮质钢板。,生物OR水泥固定？,髋臼侧多选择生物型假体，采用骨水泥型或生物型股骨柄仍存在诸多争议。,（1）水泥柄：65岁、骨质疏松症、骨缺陷、骨生长机能障碍者，晚期癌症与营养不良者。（2）生物柄：15mm。,髋臼内陷特点,股骨头向内、上嵌于髋臼内，特别是中重度患者，股骨头深陷其中难以取出。患侧髋关节的解剖中心改变，术中难以定位。髋臼内壁薄弱，对髋臼假体支撑强度不够，术后易发生假体松动及再次内陷。患侧髋关节往往内翻畸形，造成股骨偏心距增大。,股骨头取出技巧,髋臼内陷多伴有股骨骨质疏松、髋臼缘骨赘、关节内黏连等，强行脱位极易导致骨折，如无法脱出可在小转子上方1cm处截断股骨颈，将股骨头切碎后分次取出。,髋臼准备,髋臼环准备和髋臼底准备：先处理髋臼环，然后处理髋臼底。,髋臼环准备,首先采用髋臼锉对臼环进行磨锉，锉的底部不与臼底接触，仅去除臼环的软骨，逐步增加髋臼锉直径直至暴露软骨下骨。,髋臼底准备,髋臼底准备:髋臼底常有一层膜包绕需刮除，用刮匙刮除即可，注意不要过度磨锉髋臼底，以免锉穿，造成进一步的骨量丢失和骨缺损。,在打磨髋臼时注意点状出血面应达髋臼的70%。,植骨,轻度可采用自体股骨头颗粒骨打压植骨，中重度时加用异体颗粒骨打压填充。（1）常规为0.51.0cm的骨粒。（2）过小（1.0cm）则难以打压充实。,髋臼磨锉时一般不使用小号髋臼锉，以免加重髋臼底部骨质缺损，臼底及周围硬化骨组织使用细克氏针钻孔直至渗血，避免大量冲洗，保留成骨因子。,将颗粒骨植于臼底，使用打压器打压压实，反锉塑形，使植骨达到一定强度，为髋臼假体提供牢固的内侧支撑。,打压强度,打压植骨时注意有一定力度，使骨粒致密，获得良好压配，不可过度用力而导致髋臼底骨折。,髋臼选择,髋臼假体以末次髋臼锉大12mm假体为宜。如假体稳定性不佳或髋臼骨质量较差时，可选择髋臼螺钉固定，以获得初始稳定性。,髋部畸形,失败病例-认识不足,陈旧性骨盆骨折的全髋关节置换,典型病例1,术后片,髋臼骨折术后股骨头坏死,典型病例2,术后片,髋臼骨折+股骨颈骨折,典型病例3,同期手术,螺旋臼在翻修中的应用,股骨近端肿瘤,典型病例4,五、肌力失衡（儿麻、偏瘫）,人工髋关节稳定性,动力稳定装置,静力稳定装置,假体的结构假体的位置韧带、关节囊内、外旋肌群前屈、后伸肌群内收、外展肌群,稳定来源于“动”与“静”的完美结合,联合前倾角（CombinedAnteversion）,髋臼前倾角+股骨柄前倾角联合前倾角应为：25-50，平均37理想的联合前倾角还与髋臼外展角有关“联合前倾角技术”先做股骨,联合前倾角,联合前倾角应控制在2550的“安全区”内。,术后,臀中肌的损伤会导致软组织不平衡关节无力,臀中肌肌力不足的常见原因,上运动神经元病变小儿麻痹症臀中肌无力，跛行步态Trendelenburgtest(+)（多见于脑梗塞、脑出血病人）,臀中肌无力N损伤,松弛无力臀上神经损伤，失神经功能障碍止点及肌体部直接损伤毁损,臀中肌损伤类型,肌力失衡（儿麻）,肌力失衡（儿麻）,肌力失衡（偏瘫）,1.偏心距的掌握2.股骨头大小3.固定方式4.关节囊软组织保护5.固定体位,偏瘫大头防脱位！,仿生双动髋关节,设计理念,金属外杯钛+HA双涂层超镜面光滑内表面,可移动内衬超高分子聚乙烯,股骨球头陶瓷头或金属头,大头优势,（1）高稳定性（2）头颈比,-大于2.37，髋臼杯相对安全范围增大-球头直径从16cm增加到28cm,撞击前屈曲增加5.6度，脱位前屈曲增加7.6度。,大直径股骨头的优点,低脱位率,-脱位距离-跳跃距离,第一移动面运动范围,球头22mm,=51,a,球头28mm,=76,a,a,第二移动面运动范围,外杯43,=126,外杯65,=140,b,b,b,Cup53.Inclination45.anteversion20Stem7adduction.Antetorsion15Neckdiameter11mm.,126,186,220,旋转角度,外展内收,屈伸,活动范围,粗隆及近部骨囊肿并骨折,臀中肌毁损阔筋膜张肌重建,内固定并植骨失败后行人工股骨头置换后感染,2月后旷置后再次脱位臀中肌毁损,4个月后全部去除骨水泥感染得到控制,术后1周作用力的方向,定制假体阔筋膜张肌重建,手术注意事项,增加偏心距，静止外展肌力增强，力臂增加阔筋膜张肌力的方向、力臂及力的作用更接近臀中肌，形态和功能重建臀中肌。,臀中肌功能重建和解剖重建，我们的目标和期待！,术后三年，有待研究？,股骨粗隆部骨折合并小儿麻痹症,典型病例1,初次置换术后，反复脱位,仿生双动髋关节加悬吊固定术后,老龄股骨颈骨折合并偏瘫,典型病例2,采用双动髋关节固定术后,六、髋关节结核,髋关节各结核分期治疗方式,Babhulkar和Pande根据临床及放射学表现，将髋关节结核分为四期：早期（期、期）抗结核药物治疗晚期（期、期）手术治疗。,分期与手术方式,静止期：一期全髋关节置换术活动期：一期病灶清除术+骨水泥旷置术+二期置换（抗结核治疗36个月）,一期THA时间,Harkess:10年吕厚山:10年以上的中老年近年来，国内学者1年,静止期时间达到：,术中是否发现干酪样或豆腐渣样结核病灶是决定一期THA的提前，不能单纯依靠静止时间确定手术方案。,一期THA条件,髋关节疼痛、功能障碍明显术前规律抗结核4W病变稳定，体温在37.5以下CRP、ESR正常或接近正常无手术禁忌证，有明确手术指征患者手术意愿强烈,活动期THA风险,结核活动期因手术导致抵抗力下降，局部炎症的扩散及彻底清除病灶的难度大，从而使结核复发的风险显著增加。,术前规律给予四联抗结核药物治疗6周异烟肼+乙胺丁醇+利福平+吡嗪酰胺,术前抗结核治疗,手术要点,病灶彻底清除，刮下一层正常薄骨质，创造一个基本无菌的创面。,彻底清除瘢痕，松解软组织，注意保护重要血管神经，避免过度牵拉。,股骨髓腔尽量不要打开，避免结核病菌扩展。,抗生素（万古霉素）骨水泥中制成股骨头形成状置入关节腔内，链霉素粉剂和异烟肼针剂混合制成黄豆大小颗粒，置于骨水泥假体周围。,骨水泥填充均匀充足，不要有分层现象。,庆大霉素混合生理盐水反复冲洗，放置负压引流管。,典型病例1,女，26岁，一期旷置,旷置+翻修,