第十章：1循证医学概述

.,（Evidence-BasedMedicine）流行病学教学组流行病与卫生统计学教研室,循证医学概述,.,1,主要内容,循证医学的诞生循证医学的定义循证医学的特点循证医学实践的基本步骤循证医学在中国,.,2,一个极少被人关注的重要问题,临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？,.,3,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡萝卜素用于预防心脏病维他命E用于预防肺癌,.,4,流行病学临床研究的方法论,从二十世纪中叶起，流行病学已开始从一种研究传染病的学问逐步发展成为一种研究各种临床问题的科学方法论。临床实践中的问题主要集中在以下四个领域：评估医学干预措施的效果研究疾病病因和治疗的副作用评估诊断方法和诠释诊断结果预测疾病的预后和转归,.,5,随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZEDCONTROLLEDCLINICALTRIALS,1948:世界上第一个RCT诞生1950年代:方法学上进一步完善1960年代:开始应用于临床各个学科1970年代:已完成大量随机临床试验,.,6,阿奇.考科伦(ArchieCochrane,1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。,.,7,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明:20%有效的，即疗效大于副作用30%有害或疗效可疑50%缺乏高质量的研究证据伊恩.查默斯(IainChalmers),.,8,无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药（见下）。从60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。陈敏章主编张继平主编中华内科学临床内科学人民卫生出版社天津科学技术出版社1999版第947-5页1999年版第1376页,.,9,延误有效干预措施使用的典型实例,链激酶治疗急性心肌梗塞:延迟使用20-30年时间RCT数病人数无效的概率教科书70年代:62540小于1/百无推荐/试用80年代中:126125小于1/千无推荐/试用80年代末:1521059小于1/万偶有推荐90年代:1948154小于1/十万仍偶有推荐,.,10,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的。医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估。我们应有意识地、积极地和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践。所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上。,.,11,背景21世纪临床医学面临多种挑战,疾病谱改变：单因素疾病多因素疾病RCT和SR成为判断疗效的金标准医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致：同一疾病同一干预措施多个RCT不同的结论怎样判效如何选择,.,12,医疗模式转变：以疾病为中心以病人为中心终点指标代替中间指标以人为本质量至上太多选择难以选择：医生怎样循证决策病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置：医师如何依法规范行医循证保护自己循证医学应运而生解决新问题的新思路、新方法,背景21世纪临床医学面临多种挑战,.,13,1992年:循证医学的诞生,循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起”(Source:JAMA1992;268:420-5),.,14,大卫.萨基特(DavidSackett)加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任,.,15,循证医学的定义,慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施-DavidSackett核心思想：医疗决策尽量以客观研究结果为依据。,.,16,狭义循证医学,强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果,一个循证实践的医学过程,.,17,经验医学和循证医学的异同,(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件),.,18,循证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。,.,19,循证医学所指的证据,循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。这些研究的方法论是流行病学。,.,20,证据的发展,证据的来源：动物实验临床试验证据的级别：系统评价/meta-分析、RCT、CCT、专家意见证据的处理：综合分析方法和二次加工证据的传播：文字、图象、光盘、网络证据的应用：循证治疗、循证管理、循证决策、循证实践证据的用户：政府、保险机构、研究单位、HTA、医生、病人、公众,.,21,证据的分类,(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件),.,22,医学干预效果证据的分级,RCT系统综述随机对照研究有对照的研究无对照的研究个人经验,最高质量最低质量,.,23,有关证据,高质量证据应具备的特征科学和真实系统和量化动态和更新共享和实用分类和分级肯定、否定和不确定,.,24,.,25,研究证据和临床经验在决策中的互补关系,研究证据：相关，明晰，准确，可靠，容易总结和传播,临床经验：模糊，杂乱，准确性、可靠性和相关性差，不易总结和传播,.,26,研究证据和临床经验在决策中的互补关系,医学基础知识和技能，临床经验：用来综合分析、做出判断和决策,.,27,循证宏观医疗卫生决策EVIDENCE-BASEDHEALTHCARE,循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。广义的循证医学：循证临床实践+循证医疗卫生决策(MuirGray唐金陵.循证医疗卫生决策.北京大学医学出版社，2004.11),.,28,广义循证观,强调作任何事情都应该：以事实为根据循证决策不断补充新证据与时俱进后效评价实践效果止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果,一个管理理念上的飞跃,.,29,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，节省宝贵的医疗卫生资源。,.,30,循证医学内涵和外延的演变,新的教学模式（文献评估和终生学习）循证临床实践（关于个体病人的决策）循证医学决策（关于个体病人和宏观政策的决策）循证医学的医疗卫生系统（循证决策及其支持系统）,.,31,实施循证医学的三要素,狭义：当前可得的最佳临床研究证据医生的临床经验和技能尊重病人选择（病人关心和期望的）,广义：以事实为根据循证决策不断补充新证据与时俱进后效评价实践效果止于至善,.,32,实施循证医学的四原则,1.基于问题的研究2.遵循最好的证据决策3.关注实践的效果4.后效评价，止于至善,.,33,实施循证医学的五步法,1.提出需解决的问题2.查索相关的研究证据3.严格评价证据的质量4.应用最佳临床证据于临床决策5.后效评价实践效果，提高服务水平与质量,.,34,五步法,.,.,36,临床问题有哪些类型,诊断问题：涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等治疗问题：涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊，价有所值的治疗措施等预后问题：涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等病因问题：涉及怎样去辨别引起疾病的原因等,.,.,临床问题举例,问题类型：治疗问题,一名75岁男性脑卒中患者（左侧肌力减弱），行走、进食、洗澡和穿衣均有困难。他有高血压史，服用利尿剂后控制很好。目前一切情况较好，病情稳定。医生建议转到卒中单元进一步治疗。患者家属希望继续在普通内科病房治疗，想了解卒中单元治疗有何益处。,.,循证医学证据资源的分类,2001年Haynes等提出了循证医学资源的“4S”模型：证据系统(System)证据摘要(Synopses)系统评价(Syntheses)原始研究(Studies),.,循证医学证据资源的分类,证据系统(System)计算机决策支持系统（computerizeddecisionsupportsystem,CDSS)；是指针对某个临床问题，概括总结所有相关和重要的研究证据，并通过电子病例系统与特定患者的情况自动联系起来，为医生提供决策信息；代表资源：ClinicalEvidence;PIER(physiciansinformationandeducationresource);UpToDate;,.,循证医学证据资源的分类,证据摘要(Synopses)循证杂志摘要（evidence-basedjournalabstracts)；方法学家和临床专家共同组成起来，制定严格的评价标准，对主要医学期刊上发表的原始研究和二次研究证据从方法学和临床重要性方面进行评价，筛选出高质量的论著以结构式摘要的形式再次出版，并附有专家推荐意见；代表资源：ACPJournalClub;InfoPOEMs;,.,循证医学证据资源的分类,系统评价(SynthesesorSystematicReview)针对某一具体临床问题，系统、全面收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，严格评价纳入文献的偏倚风险，筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合结论；代表资源：Cochrane系统评价,.,循证医学证据资源的分类,原始研究(Studies)发表在杂志和综合文献数据库、未经专家评估的文献资料；应用时需要严格评估；容易产生误导；数量具大，收集困难；代表资源：PubMed、Embase中国生物医学文献数据库知网、万方、维普,.,证据检索和收集的基本步骤,.,证据检索和收集的基本步骤,一、确定临床问题类型和构建临床问题临床问题类型：构建临床问题(PICO):,.,证据检索和收集的基本步骤,二、选择合适数据库原则：选择计算机或网络数据库；尽可能选择专业数据库；尽可能选择最佳文献数据库；SystemSynopsesSynthesesStudies,.,证据检索和收集的基本步骤,三、确定检索词和制订检索策略检索词：主要是P和I，如果文献太多，再用C和O，或S限定检索策略：扩大检索范围，提高查全率缩小检索范围，提高查准率尽量使用循证医学研究中推荐的检索策略,.,48,.,证据检索和收集的基本步骤,四、判断检索结果主要判断所获得信息能否回答你的临床问题；注意分析未获得满意答案的原因：数据库选择问题检索词和检索策略问题如果是尚未评价的证据，需评价后再应用,.,从三个方面综合考虑临床研究证据的价值：1.研究证据的内在真实性2.研究证据的临床重要性3.研究证据的外在真实性,评价临床研究证据,.,1.研究证据的内在真实性：内在真实性是评价研究证据的核心。,.,例如：评价治疗性研究，应考虑合格病例是否随机分配到不同的治疗组？随机化方法是否完善隐藏？统计分析时是否按随机分配的组别将全部研究对象纳入分析？是否采用盲法等？如果一篇文献内在真实性有缺陷，则勿需谈论其他方面的价值。,.,2.研究证据的临床重要性：是指研究结果本身是否具有临床价值。评价其临床价值主要采用客观指标，而不同的研究类型其指标不同。,.,例如：治疗性研究可采用相对危险度降低率（RRR）、绝对危险度降低率（ARR）和防止一例某种事件的发生需要治疗的病例数等判断某种治疗措施的净效应及其临床价值；而诊断性试验则采用敏感度、特异度、阳性和阴性预测值、似然比及ROC曲线等指标判断某种诊断试验的价值.,.,3.研究证据的外在真实性：是指文章的结果或结论在不同人群、不同地点和针对具体病例推广应用价值。例如：大型临床试验和系统评价均证实使用-受体阻滞剂就需要仔细权衡其利弊，而不能盲目遵从文章结论。,.,应用证据,你的患者是否确实不同于文献中的研究对象，因而无法使用文献结果基于纳入和排除标准患者临床特点与证据中的研究对象是否相似？你的患者使用该干预措施的有效性会多大？确定你的患者的喜好和临床特点，确定是否使用干预措施。,.,57,医生实施循证医学所需的知识与技能,基础医学知识临床知识与技能情报收集技术证据评估的知识与技能决策分析知识与技能,.,58,不同检索方案在MEDLINE里检出随机对照临床试验的比例,检索方案检出百分数95%可信限有检索经验的临床医生1815-21最佳检索方案5248-56手检医学杂志9493-95,.,59,解决证据的收集总结和传播的问题,个人解决方法提高文献检索能力提高评估和存贮文献的能力集体的解决方法使用超文本(hypertext)技术的电子医学图书馆医学信息经纪人世界考科蓝协作,.,60,世界考科蓝协作WORLDCOCHRANECOLLABORATION,世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统综述或meta-分析。,考科蓝：考证科学证据的蓝图,.,61,1992第一个考科蓝中心成立(英国牛津)1993世界考科蓝协作成立目前全世界共有15个国家级考科蓝中心该协作共设有9个研究领域，如传统医学49个系统综述研究组，如中风组几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作,世界考科蓝协作十年的发展,.,62,著名医学杂志Lancet曾把考科蓝协作比作：医学实践的人类基因组计划,2000年，为表彰IainChalmers对英国国家卫生服务的卓越贡献，女王伊莉莎白二世授予他爵士勋位，使IainC