糖尿病系列讲座PPT课件

.,1,糖尿病系列讲座,糖尿病的流行病学及诊治进展糖尿病并发症与胰岛素应用糖尿病人围手术期的处理糖尿病肾病诊治的进展糖尿病与妊娠,.,2,糖尿病的胰岛素治疗与并发症处理,西南医院内分泌科张忠辉,.,3,糖尿病概论,.,4,糖尿病的概念,致病原因：遗传因素和环境因素长期共同作用的结果，各占50。主要问题：胰岛素不足或和胰岛素作用差（抵抗）。基本改变：血糖增高及其他代谢紊乱。,.,5,糖尿病的临床表现,三多一少：多尿、多饮、多食、体力及体重下降。餐前低血糖：胰岛素分泌与血糖不同步。皮肤瘙痒：高血糖刺激神经末稍。视力下降：白内障、眼底出血。,.,6,糖尿病的分型,1型糖尿病2型糖尿病其他类型的糖尿病妊娠糖尿病（GDM),.,7,1型糖尿病的特点,原名胰岛素依赖型（IDDM）,型。相关基因较少，可能较早被根治。某些自身抗体阳性：ICA（胰岛细胞抗体）、IAA（胰岛素抗体）、GAD（谷氨酸脱羧酶抗体）。发病较急，容易发生酮症酸中毒。青少年多见，胰岛素疗效较好。,.,8,2型糖尿病的特点,原名非胰岛素依赖型（NIDDM）,型相关基因多而复杂，难以根治胰岛素抵抗较重发病隐匿，不易发生酮症酸中毒成年人多见，（儿童也不少）,大多无需胰岛素维持生命,.,9,其他类型糖尿病的特点,病人不多，种类多：胰腺外分泌疾病（慢胰炎、纤维钙化、肿瘤）内分泌疾病与遗传有关的糖尿病（血色病Tumer、Klinefelter征）药物引起的糖尿病（甲状腺、肾上腺皮质激素等）,.,10,妊娠糖尿病(GDM)的特点,妊娠期间发生或发现只要血糖高于正常就诊断糖尿病（空腹5.8,餐后1h11.1）全部用胰岛素治疗，必须控制到血糖和血压正常产后需重新定型(产后6周作OGTT),.,11,2型糖尿病的发展,高危人群：血糖正常但易得糖尿病。40岁以上、有家族史（一级亲属）、肥胖（BMI27、7.1%;超重率22.8%,北南、女男)、偶血糖增高、尿糖呈阳性、GDM或巨大儿分娩史、代谢综合征（大中城市患病率为14-18）,.,12,种子：遗传因素。土壤：环境因素。树干：胰岛素抵抗。花朵：高体重、高血糖、高血压、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝发生率、高胰岛素血症。果实：肥胖症、糖尿病、高血压病、痛风、脂肪肝、冠心病、脑卒中。,代谢综合征,.,13,糖尿病的诊断,唯一指标是血糖。葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。折算系数：mg/dl=mmol/l18,.,14,血糖调节受损（IGR)：血糖高但未达糖尿病。空腹血糖受损（IFG）糖耐量受损（IGT）餐后血糖受损（IPG）糖尿病：一旦得上，难以根治。,.,15,IFG,IGR(IFG+IGT),正常,低血糖,IGT,糖尿病,空腹血糖,7.0,5.6,3.3,3.3,7.8,糖尿病,1998标准,OGTT(2h),11.1,.,16,国际通用的糖尿病诊断标准,空腹110(6.1)110125126(7.0)和和或和或餐后140(7.8)140-199200(11.1)正常IGR糖尿病OGTT糖后140(7.8)140199200(11.1)正常IGT糖尿病,.,17,糖尿病的三句话,病人剧增危害巨大可防可治,.,18,患病率急剧增高,1型发病率：1996年0.5710万，全国300万。2002年北京0.8010万。2型患病率：1979：1.001989：2.021996：3.212002：3.31年增0.1以上,全国近4000万。60岁：11.3%,每年耗费800亿。,.,19,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测,.,20,.,21,药物疗法降糖药物,口服降糖药：磺脲类、苯甲酸衍生物类、双胍类、葡萄糖苷酶抑制剂类及噻唑烷二酮类胰岛素：是最生理、最有效、副作用最小的治疗手段其他口服药：降压药、调脂药、降粘药、减肥药及对症治疗药物中药,.,22,口服降糖药,定义：口服能够降糖的药物种类：5种磺脲药苯甲酸衍生物双胍药葡萄糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮,.,23,磺脲类药名mg/片半衰期(h)肾排率低血糖作用特点甲磺丁脲5003-8100作用平和价格便宜格列齐特40、8010-1270作用时间较长格列喹酮30135作用平和肾病可用格列吡嗪52490作用较强快速短效格列苯脲2.5101650作用最强价格便宜格列美脲1、23460作用快而强,.,24,.,25,.,26,.,27,2型糖尿病合理治疗方法,MatthaeiS,etal.EndocrRev21:585,2000,病人教育饮食控制锻炼,二甲双胍噻唑烷二酮,磺脲类,胰岛素,OGTT时平均胰岛素水平(mU/l),.,29,.,30,胰岛素与糖尿病,与糖尿病及其并发症的发生和发展关系极为密切。1型糖尿病：绝对缺乏，需替代。2型糖尿病：相对缺乏机体敏感性下降，需补充。是治疗糖尿病最为有效的方法之一。,.,31,胰岛素的生物化学,B细胞分泌的蛋白激素。51个氨基酸,约6000。A(21肽)、B(30肽)双链，3个二硫键。酸性蛋白，酸、中性条件下稳定。,.,32,胰岛素的代谢与清除,不与血浆蛋白结合，同胰岛素抗体结合而作用时间延长。主要在肝脏及肾脏清除：流经肝脏的胰岛素约有40-60被提取并被代谢分解（首过效应）,其余的胰岛素经过肝脏进入体循环。周围动脉中胰岛素的浓度约为门静脉血中浓度的1/2-1/3。,.,33,合成量与清除率,成人合成量约48U/日。主要在肝、肾清除。清除率：肝:肾:周围组织=6:3:2。,.,34,胰岛素治疗目的,基本正常的代谢水平：空腹血糖：)126mg/dl（7.0。餐后两小时血糖：PBS180mg/dl。HbA1c7.5%。四次尿糖为（-）-（+）。24小时尿糖5g。血脂正常，无酮症。,.,35,无糖尿病症状和体征。防止或延缓糖尿病急、慢性并发症的发生与发展。良好的体力及精神状态，正常的生长、生活、工作与寿命。,.,36,适应症,1型糖尿病口服降糖药失效的2型糖尿病，尤其是消瘦者（2001年使用率为36%)有较重的糖尿病急性并发症者或各科急症有较重的糖尿病慢性并发症者糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病,.,37,.,38,胰岛素品种,按速度：短、中、预混、长效。按分子结构：猪、人、胰岛素类似物。按纯度：普通、单峰、单组分。按酸碱度：酸性、中性。,.,39,按速度分类,中等剂量的起效、高峰及效力持续时间。有效时间(小时)作用最强时间(小时)剂量(U)102040102040短效5-66-89-122-33-66-9中效6-810-1218-203-55-88-12长效6-1012-18245-68-1216-24,.,40,短效类,不含鱼精蛋白，皮下、肌肉、静脉用，高峰1-3小时，持续5-7小时。普通胰岛素（RI）：猪胰岛素，酸性。徐州中性：单峰猪胰岛素，万苏林。单组分人：诺和灵R（NovolinR）优泌林R（HumulinR）甘舒霖R胰岛素类似物：诺和锐（门冬）、优泌乐，作用快，注射后即可进餐（超短）。,.,41,中效类,含鱼精蛋白，二者比例为1:1,不含过剩的鱼精蛋白，皮下、肌肉用，可单独或与短效类合用，各自发挥作用高峰6-12小时，持续18-24小时。,.,42,.,43,长效类,含过量鱼精蛋白，能结合短效胰岛素:鱼精蛋白=1:2。皮下、肌肉用，必须与短效合用，高峰10-16小时，持续28-36小时,产品名鱼精蛋白锌胰岛素（PZI）。,.,44,影响用量因素,年龄：随年龄而增加，青春期用量大。年龄(岁)U/kg/日U/日20.52103120.71.083013180.92.02860181.040,.,45,饮食及活动量：热量高、运动量小则用量大。病程长短：1型糖尿病病程很长者用量减少，（低体重肾病）。糖尿病肾病：胰岛素代谢及糖异生重要场所。晚期肾病患者则血糖波动很大，易发生胰岛素低血糖和/或胰岛素抵抗。,.,46,应激：感染发热时，胰岛素需要量增加体温37.5时，增加25%/1。月经期：血糖波动大，用量常增。妊娠中晚期用量渐增，常增加50-100。分娩后用量常剧减，胎盘娩出，INS用1/2量，第二个24h用2/3量；以后渐增。,.,47,激素与药物,需增加INS：升糖激素如糖皮质激素及甲状腺素口服避孕药噻嗪类利尿药减低用量：酒精、水杨酸制剂口服降糖药等,.,48,初剂量的选择,量宜小，以后根据临床调整，直至满意。1型：每日3-4次短效为宜，可迅速见效，便于调整，不易发生低血糖症，血糖稳定后再减少注射次数或加用中、长效。剂量常早餐前最大，晚餐前次之，午餐前再次。如需每日4次则睡前量最小，可用中效。,.,49,2型：根据血糖并发症情况而定。可一次或两次注射，每次8-12U短效、中效或预混，空腹血糖高晚间注射，餐后血糖高早餐前注射，亦可同1型。,.,50,初剂量选择方法,四次或四段尿糖：1个（+）2-4U。24小时尿糖：2g尿糖1U。血糖：通常每2g升高的血糖用1U。（血糖值-100）X10实体(Kg)X0.61000原用口服降糖药剂量：5U/片，总量不超过30U（6片量）。,.,51,经验法：将日总剂量除以3，午餐前减2U加到早餐前，例如18U（8、4、6）或24U（10、6、8）。,.,52,胰岛素注射模式,早午晚睡前RRR（R）RRRNRRRNRN（RN）RRRPRPRP,在2型糖尿病治疗中使用睡前中效胰岛素的理论依据,能减少夜间肝糖异生,降低空腹血糖中效胰岛素的最大活性是在睡前（10pm）用药后的8小时，正好抵消在6:00-9:00之间逐渐增加的胰岛素抵抗（黎明现象）最低的血糖水平常出现在病人醒来时（7am），易于自我监测血糖，避免出现低血糖依从性好，操作简单、快捷,睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况,血糖(mg/dl),胰岛素治疗前,血糖的曲线下面积降低50%(P0.001),睡前胰岛素治疗,时间,CusiK,CunninghamG,ComstockJ,D.Care18,843,1995,4003002001000,8am,10121416182022242468pm,替代治疗方案（2）,三次注射早餐前午餐前晚餐前RRR+NPH接近生理状态注意点：量大时12Am-3Am低血糖NPH晚餐前量小时FBG控制不好,.,56,2型糖尿病改换口服降糖药指征,应激消失，血糖满意。全日胰岛素总量已减少到30-20u以下。空腹血浆C肽0.4nmol/L，餐后C肽0.8-1.0nmol/L。,.,57,剂量的调整,先调整饮食及体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个（+）加2U。,.,58,每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8U，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，应更加谨慎。每次调整后，一般应观察3-5日。尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。,.,59,注射方法的调整,利于控制血糖为主调整注射次数：开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳。,.,60,改为短效+中效：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多。加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2-4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。,.,61,如早12U、午8U可改为：短效+中效为10U+10U，早餐前一次用。或短效+长效为16U+4U、15U+5U，或为14U+6U早餐前一次用。使用混合胰岛素时应先抽取短效。,.,62,品种的调整,关键在于使用技巧。从普通胰岛素改为高纯品、从牛或猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。,.,63,调整注射部位,轮流使用不同部位。前臂及腹壁比臀部及股前吸收快。有硬结或脂肪萎缩处不易吸取胰岛素。,.,64,注射时间的调整,短效者一般在餐前15-30分钟注射。中效如单独使用，应在餐前30-60分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6：30。,.,65,注射器具的调整,注射前只用酒精消毒。器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔和胰岛素泵。,.,66,.,67,胰岛素治疗的副作用,过敏胰岛素浮肿皮下脂肪萎缩低血糖症胰岛素抗药性肥胖等,.,68,过敏反应,局部反应：注射部位红热、刺痛、肿胀、发泡,使用PZI时较常见。多在3-4周内自然脱敏，可用抗过敏药。全身反应：极少见，如荨麻疹、紫癜皮肤粘膜水肿、胃肠道反应、支气管哮喘甚至急性肺水肿、过敏性休克等。可抗过敏治疗、脱敏、改用单组分人胰岛素。,.,69,胰岛素脱敏法,如仍必需使用胰岛素，可进行胰岛素脱敏，方法是从0.001U拟使用的胰岛素皮下注射开始，每15分钟注射一次，剂量加倍直至1U为止。如有可能，应改用单组分人胰岛素。,.,70,胰岛素浮肿,多见于面部，亦可发生于四肢，可能与控制不佳时的低钠血症及使用胰岛素后尿量减少、钠水潴留有关。多可自行消退，少数需用利尿药。,.,71,皮下脂肪萎缩,皮下注射胰岛素后数周至数年，局部或其他部位可出现皮下脂肪硬化萎缩，持续数月至数年之久。可局部皮下注射氧气、地塞米松或单组分胰岛素处理，更换注射部位，改用单组分人胰岛素。,.,72,.,73,低血糖出现症状的阈值标准：血糖2.8mol(50mg/dl),出现交感神经兴奋和中枢神经功能紊乱症状T1DM经INS治疗，经历过低血糖者，可到30mg/dl(1.6mol)才出现症状未治疗的高血糖者，血糖100/dl(5.55mol)就可出现症状高龄糖尿病血糖160-180mg/dl(8.88-9.99mol)就可有儿茶酚胺增高，可诱发心、脑缺血故高龄糖尿病血糖控制的允许值为空腹140mg/dl(7.8)餐后2h200mg/dl(11.1)HbALc13.9250mg/dl称之葡萄糖毒性高血糖胰岛素抵抗增加INS分泌减少减少,.,80,夜间葡萄糖毒性的处理（1）黎明现象(早4-8时)，凡夜间两次血糖较高或不低，而空腹血糖仍很高（11.1mol）,由于凌晨皮质醇、生长激素增高并引起暂时性胰岛素抵抗处理睡前小吃预混INS或NPH二甲双胍、小量达美康、优降糖,.,81,（2）SOMOGYI(苏木杰现象)夜间两次血糖中任一次血糖低、下降快，而空腹血糖很高者，夜间低血糖不敏感，早为反跳性高血糖处理睡前小吃，减少中、长时作用（夜间凌晨4时前）的降糖药物的剂量或种类,.,82,白天葡萄糖毒性的处理针对餐后高血糖的几个措施调节饮食和减体重（一半病人可获益）总热量减少1/4-1/3,杂粮和固形食物优于糊形、粉形。3餐改为4-6餐、少吃多餐合适的运动消除应激：感染、躯体疾病、避免不良精神状态（如悲、怒、忧、恐、惊、失眠）调整药物：血糖13.9mol(250mg)应改为胰岛素治疗,.,83,以预混胰岛素每天两次（中午不打针，便于病人工作和活动）餐后血糖高可加用糖苷酶抑制剂、二甲双胍、增敏剂、糖适平（任一种）血糖控制良好、稳定1-3月，INS逐步用口服药替代，但不少T2DM患者多年后也需胰岛素补充治疗,.,84,来得时（甘精胰岛素）,无峰值，药效与胰岛素泵相似，提供可靠、恒定的基础胰岛素浓度；每天注射一次，从10单位开始。,.,85,.,86,来得时的实际应用,1型糖尿病来得时与速效胰岛素合用2型糖尿病单独用来得时来得时与口服药物合用来得时与速效胰岛素合用,.,87,四、强化治疗的意义DCCT(美、加)，1983-1993,24个中心，1441例TIDM,血HbALc7%强化组比常规组：视网膜病变下降76%尿白蛋白排泌率下降56%神经病变下降69%，认为可降低微血管并发症未作大血管病变观察,.,88,UKPPS(英)，1977-1997,23个中心，5102例T2DM,平均11年强化目标FPG6.0mol,HbALc7%,Bp15年1型可能有DR60%DR100%DR25%PDR50%PDR2型20%DR60-80%DRPDR(增殖性）20%PDR,微血管瘤出血硬性渗出软性渗出（棉絮斑）,视网膜新生血管（NVD、NVE)纤维组织,糖尿病视网膜病变V期视盘新生血管纤维组织膜,糖尿病视网膜病变IV期视网膜前出血,玻璃体出血,糖尿病视网膜病变VI期视网膜脱离,.,146,糖尿病眼底病变,防治措施控制好血糖并维持之保持血压正常纠正血脂代谢紊乱。定期复查,发现问题,如有必要,及时转给眼科医生戒烟如有必要,适时行激光或玻璃体切割手术,.,147,糖尿病肾病,糖尿病肾病是微血管病变中的一种，是常见的糖尿病并发症之一肾病的发展阶段：肾小球滤过率增加微量白蛋白尿临床蛋白尿肾功能减退、高血压、血尿素氮和肌酐升高等肾功能衰竭合并肾病的患者往往有其他严重的并发症或其他问题,.,148,糖尿病肾病的防治,控制血糖并维持在接近正常的范围低蛋白饮食控制好血压避免加重肾病发展的因素，如尿路感染、脱水、造影剂检查、肾毒性药物如某些抗菌素,.,149,糖尿病肾病的防治,为及时检出糖尿病肾病，有必要注意以下事项。新发病的患者,应做尿常规分析。应查24小时尿白蛋白有蛋白尿者，每年应至少查血尿素氮、肌酐一次有尿蛋白或有尿白细胞或泌尿系感染的表现，做细菌培养，指导治疗有高血压，应得到及时、有效的治疗血肌酐大于毫克，请糖尿病专家和肾病专家共同会诊,.,150,糖尿病神经病变,并有糖尿病神经病变的患者可以无症状或有疼痛、感觉缺失、无力和植物神经功能失调神经病变可以增加糖尿病患者的致残率和死亡率，也可以加重糖尿病的其它并发症，如糖尿病足主要存在三种类型的糖尿病神经病变远端对称性糖尿病神经病局灶性神经病植物神经病变,.,151,远端对称性糖尿病神经病,这是最常见的糖尿病神经病变类型，其特征为隐匿起病、对称性分布、进行性加重。虽然病因不明，但一般认为其发病与异常的神经系统代谢和/或神经组织的缺血有关从个体而言，发病的时间和过程不可预测，但总体上讲，神经病变的发生和发展与患者的年龄(老年人多见)、性别(男性多见)、身高(高个子多见