《国基本药物处方集》与临床应用指南.ppt

国家基本药物处方集与临床应用指南,青羊区人民医院新华少城社区卫生服务中心2014年2月,案例分析1-肺部感染抗菌药物的合理使用,基本情况：患者男59岁，发热1周（37.538.5），左胸痛，因肺炎收住院，既往有糖尿病、高血压。11月7日，WBC11.2109/L，中性粒细胞比率87.7%，血沉88mm/h，血糖20.39mmol/L，影像学显示中心型肺癌伴左肺阻塞性肺病，肺脓疡。用药情况：11月67日头孢呋辛纳1.5g，tid，iv，gtt；阿奇霉素0.5g，qd，iv，gtt。11月89日头孢吡肟2g，bid，iv，gtt；氟罗沙星0.4g，qd，iv，gtt。11月9日克林霉素0.6g，bid，iv，gtt。,原因分析患者用药没有细菌学支持，用药时间不够，频繁换药，治疗效果差。提示应尽早确定病原菌及药敏试验，为合理选用抗菌药提供参考。联合用药需要有明确的指征（不明原因的严重感染或单一抗菌药物不能有效控制的重症感染；混合感染；延缓/减少耐药性产生减少不良反应）,案例分析-2,基本情况与过程患儿4岁，出现流涕、咳嗽、体温38.8，家长给服用阿莫西林干糖浆、盐酸吗啉胍片及小儿速效感冒冲剂两天，未见好转，来医院就诊。诊断为上呼吸道感染。处方：复方氨基比林注射液1ml，肌内注射以退热。0.9%氯化钠注射液100ml+头孢拉定粉针3g，5%葡萄糖注射液100ml+鱼腥草注射液20ml，0.9%氯化钠注射液100ml+氨苄西林钠分针2g，iv、gtt，以及其他对症治疗。抗菌治疗12天后，患儿出现腹泻，水样便中可见膜状物。住院后做血常规、便常规加细菌培养，最终诊断为上呼吸道感染（病毒性）合并假膜性肠炎。,原因分析该患儿初服盐酸吗啉胍症状未见明显好转，医生遂考虑为细菌感染属误诊，进一步联用多种抗菌药物，最终导致患儿并发假膜性肠炎。提示上呼吸道感染（如感冒）可为病毒感染、细菌感染或二者混合感染，但多为病毒感染，不应使用抗菌药物，除非有辅助检查证实存在细菌感染。对于单纯病毒感染，使用抗病毒药不一定能立竿见影，但不能因此就认为合并细菌感染。,案例分析-（3）,基本情况与过程57岁女性患者，肺部感染。处方：0.9%氯化钠注射液250ml+克林霉素0.9g，q.d,iv.gtt，4天，同时口服阿奇霉素0.5g，q.d。原因分析克林霉素与阿齐霉素分别属于林可霉素、大环内酯类抗菌药物，作用机制均为作用于细菌核糖体的50s亚基，阻碍细菌蛋白质合成，二者对肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌和流感杆菌、肺炎支原体有作用。克林霉素对核糖体的亲和力较强，与阿奇霉素同时竞争相同的靶位，产生拮抗作用，一般不主张联合应用。,提示克林霉素与阿奇霉素均属抑菌剂，作用于微生物的生长期，要求在体液中保持一定的有效浓度。所以，必须按照规定的时间用药，如漏服或少服可导致血药浓度下降、影响疗效。联合应用抗感染药物需要有明确的指征，不必要的联合用药会使ADR增多，也浪费卫生资源。以往的理论，杀菌剂和抑菌剂不能同时使用，但循证医学研究表明，大环内酯类和-内酰胺类联合应用可以提高肺部感染的疗效。,案例分析-（4）,基本情况与过程男性患者，79岁。患急性胆囊炎，医生处方：0.9%氯化钠注射液100ml+头孢他啶4g，bid,iv.gtt，同时对症治疗。原因分析头孢他啶说明书中用量，对肾功能正常者，大多数感染，每8h给药1g或每12h给药2g。重度感染可用到2gtid。老年人的日剂量不应超过3g。肾功能不全者要根据肌酐清除率调整用药剂量。显然，给患者超剂量用药。很可能出现脑病、抽搐和昏迷等神经系统的副作用。,提示老年人（65岁以上）用药应注意，更易引起药物不良反应。临床研究表明，ADR的发生大多数属于药动学方面的原因，只有少数药物属于药效学的原因。因此，需了解老年人的药效学特点（吸收、分布、代谢、排协），合理用药，对高龄老人，应特别注意剂量、ADR、药物相互作用，详细阅读药品说明书。药品说明书中规定的剂量是法定剂量，超剂量使用导致不良事件发生，医院和当事人将承担相应的责任。,案例分析-（5）配伍禁忌用药,患者，女性，60岁，因上呼吸道感染，咳嗽，胸闷，全身疼痛去村卫生所就诊，给予头孢曲松钠4g、地塞米松5mg、利巴韦林600mg加入0.9%氯化钠注射液500ml中混合静脉滴注。约20分钟后患者突感呼吸困难，心慌，胸闷，继而心跳停止，抢救无效死亡。,分析头孢曲松钠药品说明书中明确提示，由于可能会产生药物间的不相容性，不能将本品与其他药物混合使用，需联合用药时应分开使用。国家药品不良反应监测中心病例报告数据库显示，严重病例中存在头孢曲松钠与其他药品混合静脉使用的问题。其中以头孢曲松钠与地塞米松混合静脉使用占大多数，其次是与利巴韦林等抗病毒药物或中药注射剂混合静脉使用。少数病例一次混合使用药品多达4种。,内容,一、国家基本药物处方集（2012年版）内容简介二、国家基本药物临床应用指南内容简介三、药物的合理应用,一、国家基本药物处方集（2012年版）简介,药品处方集的概念和作用处方管理办法（中华人民共和国卫生部令第53号，2007年2月14日）：第四章第十五条医疗机构应当根据本机构性质、功能、任务，制定药品处方集处方管理办法答疑：“药品处方集”就是本机构使用的“基本用药”。它收载的药品可以满足本医疗机构绝大多数患者的医疗诊治需求。“药品处方集”编写的内容应根据各医疗机构的特点和需要而定。,处方集的概念和作用,国家处方集WHO于2002年建议各国根据“国家基本药物目录”制定国家处方集作为：指导医生遵照国家规定，对患者合理、安全、有效地进行药物治疗的专业文件实施国家药物政策和国家基本药物制度的重要文件支持医院管理的重要文件,处方集的概念和作用,国家基本药物处方集国家基本药物配套文件之一依据国家基本药物政策、国家基本药物目录国家基本药物临床应用指南（化学药品和生物制品）2012年版用于指导和规范医务人员合理使用基本药物治疗常见病、多发病。,响应WHO的倡导；作为国家基本药物制度的重要组成部分；作为国家规范和指导合理用药的法定和专业性文件，指导各省市的目录增补和医院处方集的制定；落实药品管理法和处方管理办法规范处方行为，加强用药管理保障患者用药安全、有效、经济和适宜,17,参照2010年版中华人民共和国药典及增补本、卫生部部颁标准、国家食品药品监督管理局局颁标准及中华人民共和国药典临床用药须知，对国家基本药物目录收载的药品进行重点介绍。适应症和用法用量主要依据为药品说明书参考国内外临床指南和诊疗规范,18,适用范围扩大目录品种数量增加，临床用药选择范围扩大重点面向基层，适用于各级医疗机构医务人员,添加修订【药理作用】内容，补充部分药物的作用机制或其他不完整内容；统一新增【药代动力学】一栏；【用法用量】结合药品说明书校对用法用量；对于缺少的用法用量如小儿（新生儿）或特殊疾病的用法等内容进行补充；对于肝、肾功能不全患者等特殊情况添补剂量调整方案。,增加了儿童常见疾病临床安全合理用药内容：总论中增加儿童药代动力学特点、用药剂量计算和用药的注意事项；适用于儿童的药物专门列出用法用量；附录增加“肝肾功能受损儿童用药”和“儿科临床常用药物监测的药动学参数”内容,与重大公共卫生疾病诊疗方案衔接处方集和指南附录部分收录国家公布的结核、艾滋病、疟疾等重大传染性疾病治疗指南耐多药肺结核防治管理工作方案国家免费提供的抗病毒药物及一线治疗方案抗疟药使用原则和用药方案中国免疫规划接种表麻风病的联合化疗慢性乙型肝炎抗病毒治疗,处方集解读：现实意义,2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关于患者安全的决议”。统计表明，在发达国家，每10名患者即有1名在接受医院治疗时受到伤害。,处方集解读：现实意义,据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为:2005年全球人口非正常死因排序和人数（万人）排序非正常死因死亡总数1药品不良反应和不良事件201.02工伤110.03自杀101.04道路交通事故99.95暴力冲突与事件56.36战争50.27艾滋病31.28职业事故21.0,处方集解读：现实意义,临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：不对症(坦洛新用于降压)超适应证(二甲双胍用于减肥)错用药(肠球菌感染应用克林霉素)使用过期药、超剂量和疗程(围术期预防用药16天)用法错误(新斯的明静脉注射)禁忌证下用药(脂肪乳用于胰腺炎者),规范处方行为处方集作为合理用药的专业指导性文件，可规范具有开具、调配和执行处方的医疗机构的专业人员(医药护)的行为。对已明确诊断的疾病的用药方案均已明示,既可遵照执行，同时又可作为合理用药的理论依据，提出药学监护和处方监督措施，进行处方分析和用药评价。避免滥用、过度应用和不合理应用，节约有限的医药资源。,提供评估依据药物和治疗学委员会(DTC)在全球医疗实践中，在促进医院的合理用药，提高医疗水平，降低医疗成本等起到显著的作用。处方集可作为DTC制定医院处方手册和评价医院用药标准，并据此实施对医药人员的监督和教育。也是提高药师地位和药学监护理论的依据。,提高诊疗水平如对稳定型心绞痛且无禁忌证者应首选-受体拮抗剂,其可减少心绞痛发作、增加运动耐量；心绞痛急性发作时可给予硝酸甘油(一次0.30.6mg)舌下含化;对不稳定型心绞痛且无低血压或禁忌证者，应及早应用-RB。对症状缓解不理想者加用钙通道阻滞剂(CCB)。在心绞痛发作时伴有ST段抬高者，CCB为首选，并避免单用-RB。,保障用药安全处方集强调安全用药，提示药品的禁忌证、不利的相互作用、基因组对CYP代谢的影响，规避ADR和ADE。例：血管紧张素转换酶抑制剂可致畸胎借鉴美国FDA发布关于ACEI的忠告:与母体未曾使用任何抗高血压药的婴儿相比，在妊娠初始3个月暴露于ACEI下的婴儿，有出生缺陷的风险。早期研究发现，ACEI在妊娠后6个月可能影响胎儿发育。所有ACEI说明书都强调妇女在妊娠后6个月应尽可能避免胎儿暴露于ACEI下，否则可能造成胎儿发育异常，尤其是肾组织发育异常。在妊娠用药分级目录中，后6个月使用被列入目录D，初始3个月使用被列为C。,敦促学科发展处方集吸纳最新医学进展和大样本循证结论.左氧氟沙星：CFDA新说明书羟乙基淀粉130/0.4：注意事项雷公藤多苷：禁忌证和注意事项,国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）2012年版解读,全书分为5部分前言、说明总论各论附录索引,合理用药概述药物不良反应和药物不良反应监测药物的体内过程影响药物作用的因素特殊人群的用药（包括儿童用药、老年人用药、肝、肾功能不全的患者用药、）,各论,各论部分按国家基本药物目录的分类进行撰写，共25章；收载药品317种；各章节对对应类别药物进行概述，提出使用的基本原则；每个品种项下按【药理作用】【药代动力学】【适应证】【禁忌证】【不良反应】【注意事项】【药物相互作用】【用法和用量】、【剂型和规格】9项撰写,解读各论,每章（节）的内容某些章的药品种类较多，可能再分为“节”各章节对对应类别药物进行概述，提出使用的基本原则；举例：第四章镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药,第四章镇痛、解热、抗炎、抗风湿、抗痛风药,本章包括临床广泛应用的三类药物（一）镇痛药（二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药（三）抗痛风药先对每类药物在作用或应用方面的共性进行概括，再对每个药物从9方面进行论述。,解读各论,每章的内容：对该类的药物品种进行系统、分项的论述其项目包括【通用名称（中、英文）】（处方要求）【药理作用】（重要而简短的药效学）【药代动力学】（药动学）【适应证】（与批准的说明书一致）【禁忌证】（与批准的说明书一致）【不良反应】（重要的）【注意事项】（重要的）【药物相互作用】（重要的）,解读各论,每章的内容（续前）【用法和用量】（与批准的说明书一致）【制剂和规格】（严格控制在国家基本药物目录所规定的剂型范围内，为临床常用规格）,解读附录,共收载8个附录附药品中文通用名称索引附药品英文通用名称索引,解读附录,医疗机构医务人员经常需要了解的信息处方管理办法（卫生部53号令）处方权处方管理的一般规定处方开具处方限量、开写处方时易出现的问题,解读附录,处方常用拉丁文缩写药物的妊娠安全性分类表（摘自FDA)肝肾功能受损儿童用药儿科临床常用药物监测的药动学参数,解读附录,抗菌药物在特殊人群中的应用（摘自抗菌药物临床应用指导原则）：肾功能低下的患者肝功能低下的患者新生儿妊娠妇女药代动力学符号注释部分医学、分子生物学及相关名词英文缩写,解读索引,便于读者检索到所需要的药物品种所在之处（页码）药品中文通用名称索引（按汉语拼音排序）药品英文通用名称索引（按英文字母排序）,二、国家基本药物临床应用指南,指南主要指导医师规范合理使用基本药物，有效诊治常见病、多发病、慢性病。国家基本药物目录包括化学药品和生物制品317种，中成药203种，补充了抗肿瘤和血液病用药，能适应群众基本用药需求，各级医疗机构全面配备、优先使用基本药物。,化学药品和生物制品部分,突出保基本、强基层的理念，指导和规范医务工作者合理用药，注重与重大疾病的衔接，覆盖了19大类疾病，254个病种。同时，有针对性的增加了适用于老年、妇女、儿童科学诊疗、合理用药的的专项内容。,化学药品和生物制品部分,按照科学、严谨、简明、实用的原则，按疾病类别分为19章：第一章：急诊及危重症，包含10个病种第二章：感染性疾病，包含39个病种第三章：呼吸系统疾病，包含7个病种第四章：消化系统疾病，包含21个病种第五章：心血管系统疾病，包含11个病种,化学药品和生物制品部分,第六章：血液系统疾病，包含11个病种第七章：内分泌和代谢性疾病，包含10个病种第八章：神经系统疾病，包含13个病种第九章：精神障碍，包含8个病种第十章：风湿免疫性疾病，包含6个病种第十一章：急症中毒，包含8个病种第十二章：皮肤科疾病，包含13个病种第十三章：泌尿系统与肾脏疾病疾病，包含8个病种,化学药品和生物制品部分,第十四章：骨科疾病，包含14个病种第十五章：妇产科疾病与计划生育，包含19个病种第十六章：耳鼻咽喉科疾病，包含9个病种第十七章：眼科疾病，包含6个病种第十八章：口腔疾病，包含10个病种第十九章：肿瘤疾病，包含12个病种,化学药品和生物制品部分,每章按不同疾病从以下4方面进行了论述【概述】疾病特点【诊断要点】临床表现、体格检查、实验室检查【药物治疗】一般治疗和对症治疗、抗感染治疗【注意事项】,中成药部分,对国家基本药物目录收载的203种中成药进行了介绍分为总论、各论两个部分总论：简要介绍中成药的命名、分类及组成，中成药的常用剂型、用法、用量、使用注意、合理应用、不良反应，指导临床合理、科学的选用中成药。,中成药部分,2012年版基药指南（中成药部分）在编写中注重与临床常见病、多发病、慢性病防治的衔接，203个品种覆盖了173个中医病（证），对应西医疾病177个。涉及到内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、骨伤科等临床各科常用药，覆盖面较广，代表性较强，基本上满足了临床用药的需求。由于采用了中西医病名对应介绍的编写方法，也极大地方便了西医及广大基层医生合理使用中成药。,中成药的命名、分类及组成中成药的常用剂型中成药的用法用量中成药的使用注意中成药的合理应用中成药的不良反应,简要介绍,帮助广大医务人员和社会公众全面了解中成药的基本概念、科学内涵及相关内容，以便指导临床合理、科学地选用中成药。,总论主要内容,六个方面的内容,各部分收载品种参照2012年版国家基本药物目录的中成药功效分类进行介绍。,各论主要内容,各论部分按,内科用药外科用药妇科用药眼科用药耳鼻喉科用药骨伤科用药,六个部分介绍,52,（九）止血剂（十）祛瘀剂（十一）理气剂（十二）消导剂（十三）治风剂（十四）祛湿剂（十五）调脂剂（十六）固涩剂,（一）解表剂（二）泻下剂（三）清热剂（四）温里剂（五）化痰、止咳、平喘剂（六）开窍剂（七）扶正剂（八）安神剂,内科用药,临床各科用药按功效分类情况,外科用药（一）清热剂（二）温经理气活血剂（三）活血化瘀剂妇科用药（一）理血剂（二）清热剂（三）扶正剂（四）散结剂,眼科用药（一）清热剂（二）扶正剂耳鼻喉科用药（一）耳病（二）鼻病（三）咽喉、口腔病骨伤科用药,54,【药品名称】【药物组成】【功能主治】【方解】【临床应用】【药理作用】【不良反应】【禁忌】【注意事项】【用法用量】【剂型规格】,具体品种主要内容,每个品种按,11项介绍,三、合理用药,（一）、抗菌药物的合理应用（二）、中成药的合理应用,当前不合理用药的主要表现,大处方大输液三素（抗生素、激素、维生素）中成药感冒药,（一）抗菌药物的合理应用,抗菌药物的作用：是临床上控制感染的必备药物，涉及临床各个学科。随着时代的变迁，宿主、细菌、抗生素的变化，这就给抗菌治疗带来了一些新问题,合理使用抗菌药物的概念,合理使用抗菌药物的临床药理概念为安全有效地使用抗菌药物，即在安全的前提下确保有效，是合理使用抗菌药物的基本原则首先要掌握抗生素的抗菌谱根据致病菌的敏感度选择抗生素根据感染疾患的规律及其程度选择抗生素根据抗菌药物的药动学特点选择抗生素严格掌握适应症、禁忌症、药物副作用,从感染部位彻底清除细菌,减少病人个体携带耐药菌数,治愈病人,减少耐药菌的产生,减少耐药菌的传播,抗菌药物的作用,临床疗效,安全性,抗菌作用,抗菌药物,病原体,患者,感染,耐药性,抵抗感染力,合理应用抗菌药物的基础理论,抗菌药物三角理论,杨帆。中国急救医学。2011年第8期第673页-676页。,细菌学治愈:97%临床治愈症状与体症迅速消退防止耐药菌的传播,细菌学清除,规范的给药方式意味着足够的抗菌药物治疗,规范的给药方式,敏感菌耐药菌,Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776782,TMIC40-50%,抗菌药物使用理想目标,1.有效控制感染，达到最佳疗效；2.有效预防和减少抗生素的毒副作用；3.剂量和疗程合理，防止产生耐药菌株；4.避免导致病人体内正常菌群失调；,目前临床使用抗菌药物的现状,我国抗菌药物应用现状医院住院病人抗生素应用情况,85家医院抗菌药物使用率调查使用率%二联%三联%按药敏%79311014(6780)(2150)(521)(435)中华医院感染管理专业委员会调查美国使用率20%，WHO调查为30%,我国抗菌药物应用现状,三级医院住院病人70%二级医院住院病人80%一级医院住院病人90%卫生部要求三级医院抗菌药物使用率要低于50%，细菌培养阳性率高于50%据中华医学会医院感染管理学会1997年全国医院感染学术研讨会,抗菌药物滥用的现状,各种药店可以随意购买抗生素饲料中加用抗生素很常见医疗处方中抗生素最常见家庭中常备抗生素感冒发烧常用抗生素,临床上抗菌药物不合理应用情况,非细菌感染而应用抗菌药物选用了无效或不恰当的抗菌药物抗生素剂量不当-不足或过量联合用药不当-不合理的联合用药给药方法不当-疗程太长和频繁换药手术前后预防应用时间太长,临床医生对抗生素的基本知识缺乏临床医生不重视病原学检查设备及技术条件限制，细菌送检率和药敏试验率太低不重视合理用药病人对细菌耐药和抗生素应用缺乏常识病人常在无指征的情况下要求应用抗生素生产厂家及广告的负面影响经济利益驱使,滥用抗菌药物的原因,细菌耐药增加、二重感染延误了有效治疗增加医疗费用破坏机体正常菌群-菌群失调药物的毒性反应、附加损害增加感染性疾病的发病率及死亡率增加,抗菌药物滥用后果,不规范的给药给临床带来的危害,临床不规范的给药方式将导致,药物浓度长时间低于细菌最低抑菌浓度值细菌不能彻底清除1可能有助于耐药细菌的产生2,1.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001,不规范的给药给临床带来的危害,病人治疗失败的可能性明显增加病人病情的延误、并发症所带来精神和肉体的痛苦。病人病情的延误以及并发症所带来经济上的损失。整体病房对于此耐药菌株的抗生素敏感率下降，临床治疗的有效率下降、增加院内感染的几率实施医师法及“新条例”后，不规范用药易所造成的医疗纠纷。,为了保护病人利益，医生切身利益，避免医疗纠纷必须严格按照各产品说明书处方，并督促护士严格执行医嘱,合理使用抗菌药物理论要求,合理：绝对适应证；细菌对药物敏感；剂量、给药方法正确；无配伍禁忌，疗程37天；预防用药为术前10天；预防用药为术前1天、或术后8天,合理使用抗菌药物理论要求,“经得起时间考验的”抗生素应该经受5年以上时间的考验有足够的时间广泛了解药物（尤其副作用）对患者而言，价格相对便宜没有一个患者愿意一天用3次药以上；没有一个患者愿意进行5天以上的连续治疗；没有一个患者愿意用使他们感到病情加重的药物；没有一个患者愿意为一昂贵的处方付钱。,抗菌治疗须坚持几项原则,首先要确认患者是否是感染性疾病应用抗生素的时机、种类、剂量、疗程、价格如何观察抗菌素的效果、何时换药、何时停药密切观察抗菌素的毒副作用及菌群失调问题几种特殊状况的患者抗生素如何使用（如肝、肾功不全者，老年人）,经验性应用抗菌药物时应考虑,选择的抗生素应覆盖常见病原菌不同部位的常见病原差别不同地区与不同年代的耐药性变迁患者具体情况（年龄、既往史、经济能力）价格低,安全性高良好大的药代动力学特性青霉素和头孢菌素过敏病人的替代方案,经验性应用抗菌药物时应考虑,在门诊对一般病人无需病原学检查在某些重病患者早期经验性治疗是急诊抢救重要组成部分，往往需要先治疗再诊断一般在抗生素治疗前先做血液、痰液、分泌物或其他体液进行细菌培养，理论上应4小时内开始抗生素治疗,发热患者肯定存在感染，应使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，应使用抗生素只要有炎症，就应使用抗生素（炎症感染）某些免疫力低下患者容易感染，应使用抗生素使用激素患者，应使用抗生素,抗菌药物应用过程中的某些误区,抗菌药物临床应用注意事项,1老年人的生理特点及用药注意点2妊娠期患者抗菌药物的选用3哺乳期妇女抗菌药物的应用4新生儿的生理特点及用药注意点5肝功能减退时抗菌药物的应用6肾功能减退时抗菌药物的应用,常用抗菌药物,抗菌药物分类,I繁殖期杀菌剂(-内酰胺类)II静止期杀菌剂(氨基糖苷类)III快效抑菌剂(新FQ,大环内酯类)IV慢效杀菌剂(磺胺类)I+II-协同；I+III-减效；I+IV-无影响或累加II+III-累加或协同；III+IV-累加作用,抗菌药物分类,时间依赖型抗生素浓度依赖型抗生素,抗菌药物的分类,时间依赖杀菌作用的特点无或略有持续后效应-内酰胺类(青霉素类、头孢菌素、氨曲南、碳烯类)，克林霉素和大环脂类(红、阿奇)、四环素类、万古霉素在MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和,杀菌作用主要依赖于接触时间血药浓度超过MIC时间（TMIC)是主要参数TMIC30-40%起效TMIC40-50%保证有效细菌清除,抗菌药物的分类,浓度依赖杀菌作用药物的特点有持续后效应氨基糖苷类、喹诺酮类、硝唑类投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大,最佳杀菌效果是在MIC10-20倍水平24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数氨基糖苷类、甲硝唑、两性霉素B、氟喹诺酮类,1.氨基糖甙类,杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重丁胺卡那霉素0.4静脉入壶,1.氨基糖甙类,杀菌效应属剂量依赖性；毒性作用有时间依赖性；较长时间的抗菌药物后效应抗菌谱：需氧G-菌，肠球菌，无抗厌氧菌作用可损伤第八对脑神经，妊娠期不应使用可使重症肌无力、帕金森病神经病变加重丁胺卡那霉素0.4静脉入壶,2.内酰胺类,青霉素：青霉素G、V，氧哌嗪、阿莫西林头孢菌素：I代头孢：头孢唑林、头孢拉定代头孢：头孢呋辛、头孢克洛代头孢：头孢噻肟、头孢曲松（G+、G-）头孢他定抗绿脓杆菌，抗G+差代头孢：头孢匹罗/比肟兼三代头孢优点BL/BLI：安灭菌、优立新、舒普深、特治星,3.非典型内酰胺类,氨曲南：可用于其他内酰胺类抗生素过敏者泰能：更耐酶、广谱、高效，尤对ESBL（+）菌但嗜麦芽黄单胞菌耐药。长时间接受泰能治疗患者黄杆菌属细菌感染常见头孢美唑（头霉素）：具有代头孢抗需氧菌抗菌谱，且具有抗脆弱类杆菌等厌氧菌作用，对绿脓杆菌效果差,4.克林霉素,抗菌谱：G+球菌和厌氧菌，对许多葡萄球菌（MRSA外）有抗菌活性选择性用于肺厌氧菌脓肿和侵袭性A族链球菌感染潜在致畸作用，妊娠期禁用多用于青霉素过敏患者,5.硝唑类,抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌,6.喹诺酮类,对大多数G+、G-菌有效不典型菌（分支杆菌、军团菌、衣原体）新型喹诺酮类药物（左氧氟、司帕、莫西）有抗厌氧菌和耐青霉素肺炎双球菌作用优点：口服吸收好、临床应用方便、较少有过敏、抗菌谱广、组织穿透力强（尤其肺）潜在骨病，妊娠期不应使用,7.大环内酯类,罗红霉素和阿奇霉素抗菌谱比红霉素广，包括更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血杆菌）具有良好的抗支原体、衣原体、鸟衣原体复合物、军团菌作用阿奇霉素单剂量治疗无并发症的衣原体感染最易与其他药物起相互反应：茶碱、地高辛、阿司咪唑、麦角胺等,8.万古霉素类,只用于耐药G+球菌，罕有例外情况红颈综合征（组织胺介导皮疹上部躯干潮红、喘鸣、低血压）另有替考拉宁、国产去甲万古霉素,如何选择抗菌药物,针对病原体选抗菌药物：肺炎链球菌：呼吸喹诺酮、大环内酯类、头孢菌素类、青霉素支原体/衣原体/军团菌等非典型病原体：呼吸喹诺酮、大环内酯类肠杆菌科细菌：喹诺酮类、三代头孢菌素类、内酰胺/酶抑制剂、碳青霉烯类,1、中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655.2、MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S2772.,如何选择抗菌药物,铜绿假单胞菌：内酰胺类联合大环内酯类，必要时同时联用氨基糖苷类；内酰胺类联合喹诺酮类金葡菌：万古霉素等厌氧菌：硝唑类、内酰胺/酶抑制剂、碳青霉烯类,个体化给药每一种药物与每一位患者间的“适配度”5R原则：正确的途径恰当的时间适当的病人正确的剂量正确的药物（按正确的途径在恰当的时间对适当的病人按正确的剂量使用正确的药物）,合理用药的个体化原则,正确设定剂量和用药方案1.用药量应能保证血和感染组织达杀菌可抑菌浓度而不引起明显副作用，血药浓度大于4倍最小抑菌浓度(MIC)，可获得良好疗效，投药次数应根据药物的血清消除半衰期及抗药特点。2.内酰胺类的半衰期多在2h以内，且杀菌作用呈时间依赖性，即血药浓度高于MIC的时间越长，疗效越好。因此增加每日给药次数，最好6-8h一次。对中、重度感染最好静脉给药，多数抗菌药应加入100ml液体中0.51h内滴完。3.氨基糖苷类和喹诺酮类，具有浓度依赖性灭菌作用，加大剂量能提高抗菌活力。,4.氨基糖苷类具有PAE，即血药浓度降至MIC以下时，细菌仍因核糖体蛋白合成障碍而不能繁殖(可长达8-10h)，故全天剂量一次静滴即可，耳、肾毒性也低5.喹诺酮类半衰期长，具有PAE，多12小时给药一次6.氯霉素、林可霉素、万古霉素、两性霉素B则应加入250ml液体，红霉素加入500ml液体中点滴以减轻不良反应。7.用药方案确定后，一般应在72h后评定疗效，不宜频繁更换抗菌药，临床症状消失，体温和白细胞恢复正常3d以上，可考虑停药。,正确设定剂量和用药方案,危重感染的治疗原则1.危重病人多有免疫功能降低，感染早期往往缺乏病原学依据，应及早开始经验性抗菌药治疗。2.选药时，应重锤出击，依照全面覆盖的方针，抗菌药物应能控制常见G-、肠道杆菌、绿脓杆菌和G+球菌，对误吸、腹腔、盆腔感染者，还应考虑抗厌氧菌药物-必要时联合用药亚胺培南+万古霉素、或再联合抗真菌类药,抗菌药物的联合应用指征,a、病原菌未查明的严重感染，包括免疫缺陷患儿的严重感染。b、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种一上的病原菌感染。C、单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染。d、治疗疗程长，病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性，如：结核病、身部真菌感染。,抗菌药物临床应用管理,1、抗菌药物实行分级管理医疗机构结合实际，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及当地社会经济状况、药品价格等因素，抗菌药物可分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类分级管理。（1）、非限制使用抗菌药物经临床长期应用证明对患者安全、有效、对细菌耐药性影响较小、抗菌谱相对较窄、价格相对较低、货源较充足的抗菌药物。,（2）、限制使用抗菌药物与非限制使用抗菌药物比较，本类抗菌药物抗菌谱较广，临床应用疗效确切，但安全性、对细菌耐药性影响、药物价格等某些方面的局限性，不宜作为非限制使用抗菌药物。（3）、特殊使用抗菌药物为临床应用疗效独特，但不良反应明显，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物。,2、分级管理办法,（1）、临床选用抗菌药物应遵循指导原则，根据感染部位、感染严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素综合分析考虑。（2)、临床医师可根据临床诊断和患者病情开具非限制使用的抗菌药物；若需要应用限制使用的抗菌药物治疗时，应具有主治医师以上任职资格的医师同意并签名；患者病情需要使用特殊使用的抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或相关专家会诊同意，处方经高级任职资格医师签名。,3、病原微生物检测,（1）医院应重视病原微生物监测工作，切实提高病原学诊断水平，规范细菌药敏实验条件与方法，及时报告细菌药敏实验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。（2）三极医院必须建立符合标准的临床微生物试验室，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏实验工作。,(3)、抗菌药物耐药1）、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应当及时将预警信息通报本机构医务人员；2）、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应当慎重经验用药；3)、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应当参照药敏试验结果选用；4）、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应当暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。,（二）中成药的合理使用,辨证合理用药,配伍合理用药,安全合理用药,中医认为“病”是代表具体疾病全过程的特点和规律，是疾病的根本性矛盾；“症”是病人主观感觉到的单个症状；“证”是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等的概括，是由若干症状组成的证候群。所谓辨证，就是将望、闻、问、切四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的病因、性质、部位以及邪正之间的关系，概括、判断为某种性质的证，也叫证候。中医的辩证方法主要有八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、三焦辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证等，可用于不同性质疾病的辨证诊断。,108,辨证使用中成药就是根据病人的临床表现，应用各种辨证方法，从多种症状的综合分析中确立疾病的证候属性，进而确立治法、处方用药，即辨证求因，审因论治，法随证立，方从法出的辨证用药的完整过程。辨证论治作为指导临床诊治疾病的基本法则，既要看到同一种疾病由于发病的时间、地区以及患者体质不同，或者是处于不同的发展阶段，可以见到几种不同的证；又要看到不同的疾病在发展过程中，可以出现相同的证候。因而在临床治疗时，在辨证论治的原则指导下，可以采用“同病异治”或“异病同治”的方法辨证使用中成药。,109,感冒是感受风邪导致邪犯肺卫，卫表不和的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为特征。相当于西医“普通感冒”、“流行性感冒”及“上呼吸道感染”疾病的范畴。感冒四季均可发生，由于四时受邪不同，冬季多感风寒，春夏多感风热，夏秋多感暑湿，一般外感风寒、风热较为多见。虚人体质不同，又有气虚、血虚、阴虚、阳虚外感的不同。时行疫毒伤人，则病情重而多变，往往相互传染，广泛流行，不受季节限制。因此在选用中成药时必须辨证选药，才能取得良好的治疗效果。,举例说明什么是同病异治,感冒,110,风寒感冒：治宜发汗解表、疏散风寒，可选用正柴胡饮颗粒、九味羌活丸（颗粒）、感冒清热颗粒(胶囊）、防风通圣丸（颗粒）等。风热感冒：治宜疏散风热、清热解毒，可选用银翘解毒丸（颗粒、胶囊、软胶囊、片）、牛黄清感胶囊、芎菊上清丸（颗粒、片）、祖卡木颗粒及柴胡注射液等。暑湿感冒：解表化湿祛暑，可选用保济丸（口服液）、藿香正气水（口服液、软胶囊）等。气虚感冒：治宜益气解表，可选用玉屏风颗粒等。时行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄热，可选用连花清瘟胶囊（颗粒）、清热解毒颗粒等。,111,现代临床六味地黄丸出自宋代钱乙所著的小儿药证直诀，是滋补肾阴，治疗肾阴虚证的代表方剂。其功能主治是滋阴补肾。用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗精，消渴。现代临床六味地黄丸应用十分广泛，现代医学诊断为高血压、糖尿病、更年期综合征、支气管哮喘、复发性口疮等属于中医肝肾阴虚证时，则均可选用本品治疗。药理研究六味地黄丸具有降血糖、调节血脂、降血压、保肾、保肝、增强免疫功能等作用，为六味地黄丸的“异病同治”提供了科学的支撑。,举例说明什么是异病同治,六味地黄丸（颗粒、胶囊）,112,简而言之，同病异治即指同为一种疾病，由于病因病机、证候属性不同，则治疗方法不同；异病同治系指虽为不同的疾病，却有相同的病因病机、证候属性，因此治疗方法相同。归根结底，所谓同病异治，异病同治就是同证同治。,113,如何配伍合理使用中成药？,由于疾病可以表现为数病相兼，或表里同病、或虚实互见、或寒热错杂的复杂病情，因此中成药在临床具体应用中，常与其他药物联合使用。常用的配伍形式有：中成药之间的配伍、中成药与汤药的配伍、中成药与药引子的配伍及中成药与西药的配伍。配伍的目的是为了适应复杂病情，提高疗效，降低毒副作用。如中气下陷，久泻脱肛，又兼见肾阳不足，腰膝冷痛者，可用补中益气丸配合金匮肾气丸；气血不足、内有热毒的痛经，月经不调者，可用八珍汤配伍金刚藤糖浆。,对于复杂疾病应综合考虑，全面兼顾，合理选择中成药配伍使用。在治疗糖尿病的过程中，可选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗高脂血症的血脂康胶囊等配伍，糖脂双调可以减少糖尿病并发症的产生。同时也可以选择治疗糖尿病的消渴丸、参芪降糖颗粒（胶囊、片）等与治疗冠心病的心可舒胶囊（片）、速效救心丸等配伍来治疗糖尿病性心病、与治疗肾病的肾炎康复片、尿毒清颗粒等配伍来治疗糖尿病性肾病，与治疗脉管炎的脉管复康片（胶囊）等配伍来治疗糖尿病足。通过配伍联合用药，达到适应复杂病情的目的。,115,举例说明如何“合理配伍用药”？,为了满足某些疾病在治法上的特殊需要，如妇科、外科、五官科、骨伤科等许多疾病，常采用内服与外用两种不同使用方法的中成药配合应用，才能取得良好的治疗效果，例如火毒上攻，咽喉肿痛，可内服一清颗粒，外用冰硼散吹喉，共奏清热解毒，消肿利咽之效；筋骨折伤者，可内服舒筋活血丸，外敷七厘散，共奏活血伸筋，疗伤止痛之效。,116,如何安全合理使用中成药？,117,2,恰当选用含毒性药材中成药,1,正确使用药品说明书,3,安全使用中药注射剂,118,药品说明书包含了药品安全性、有效性的重要科学信息，是指导医师和药师用药的法律依据。同时药品说明书也是广大患者自我药疗，购买和使用非处方药品的主要依据。药品说明书作为使用药品的重要参考，对于安全、有效用药起着决定性作用。因此在医疗实践中，临床医师、药师以及患者都应高度重视药品说明书作为用药依据的重要地位，要仔细阅读药品说明书给出的各项信息，学会使用药品说明书，以保证安全、有效、合理地用药，尽可能避免和减少药品不良反应。,如何正确使用药品说明书？,1,恰当合理使用含毒性饮片的中成药品种，应注意以下几个问题：注意剂量疗程：有毒药、剧毒药在安全剂量范围内是某些疾病的有效治疗药物，但如果治病求愈心切而一味地提高药物的剂量和延长用药的时间，就容易引起严重的后果。诸多中药的不良反应都与超剂量、长期使用有关。注意用药方法：服用含乌头类的中成药时，常因冒受风寒、饮食生冷或大量饮酒引起不良反应事件的发生。因此注意服用方法，合理使用药物也是避免不良反应所不容忽视的一个方面。注意个体差异：某些毒性药材对特定人群或机体的特定器官具有严重的损害作用，相关人群应尽量避免使用。,如何恰当合理选用含毒性饮片的中成药？,119,2,中药注射剂必须凭医师处方才能购买、使用。临床要辨证用药，严格按照药品说明书的功能主治使用，禁止超范围用药。严格按照药品说明书推荐剂量、调配要求、给药速度、疗程使用药品。根据适应证，合理选择给药途径，能口服给药的不选用注射给药；能肌内注射给药的不选用静脉注射或滴注给药；必须静脉注射或滴注的应加强监测工作。中药注射剂应单独使用，严禁与其他药品混合配伍使用。如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。,如何安全使用中药注射剂？,3,对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群应慎重使用，加强监测。初次使用的患者，用药前应仔细询问过敏史，对过敏体质者应慎用。对需长期使用的在每疗程间要有一定的时间间隔。加强用药监护。用药前要认真检查药物，如出现浑浊、沉淀、变色、漏气、破损等情况，不得使用。用药过程中应密切观察用药反应，特别是开始30分钟。发现异常，立即停药，采取积极救治措施，救治患者。,121,如何安全使用中药注射剂？,3,过敏反应,一般情况下使用中药较少发生过敏反应，但近年来也有相关的报道。（1）资料报道，4岁女孩因咳嗽，用急支糖浆发生过敏反应。患者眼睑及口唇肿胀，面部、躯干及四肢散在大小不等的红色丘疹，瘙痒，经抗过敏治疗后症状消失。临床上急支糖浆的使用已有许多年，发生过敏反应的病例极其罕见，其致病机制尚待进一步研究。,云南白药、牛黄解毒丸、羚翘解毒丸、六神丸等，易引起过敏反应，轻者出现皮肤瘙痒、固定性红斑等，严重者可出现剥脱性皮炎、上消化道出血和内脏损害。,（2）临床上对静脉滴注清开灵注射液产生过敏反应的报道已有多起，从资料分析，可能与药物组成、个体差异有关。静脉滴注路路通和刺五加注射液产生过敏反应的致病机制也可能与此有关。,因此，临床上使用中药、中成药特别是中药注射液也应注意观察，对产生过敏反应及时发现，及时停药，及时治疗，同时应进行中药不良反应的临床检测，确保用药的安全、合理、有效。,防止中药、中成药不良反应的方法,加强合理用药,首先在诊治时要辨证施治，严格按照配伍要求合理用药，在方剂中要注重疗效，合理组方，组方越大（药味越多），则发生不良反应的几率也越大。使用毒性较大的药时，在剂量上要慎重。在确定疗效的情况下，组方小和用药的剂量适当，可减少不良反应的发生。,在中西药合用时应审慎，使用不当更易引起不良反应且易引发药源性疾病。如在使用治疗剂量的消渴丸致低血糖昏迷的报道，就是因为其配方中除中药成分外，还含有优降糖（格