呼吸机在新生儿科的临床运用PPT课件

.,1,高频震荡通气在新生儿科的临床运用,自贡市妇幼保健院新生儿科,.,2,朝气蓬勃的团队,.,3,一、CPAP（持续气道正压）二、常频机械通气三、高频振荡通气的临床应用四、新生儿机械通气时的护理,.,4,CPAP适应症,CPAP主要适用于有自主呼吸，符合以下情况:呼吸频率增快、三凹征、呻吟PaC020.4时，Pa0230cmH2O增加肺气伤危险性,.,12,呼气末正压（Positiveend-expiratorypressure,PEEP）,PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC（功能残气量），改善肺顺应性提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加增大MAP值，PaO2升高PEEP10cmH2O降低肺顺应性和影响循环,.,13,呼吸频率（Respiratoryrate,RR）,RR在一定范围内变化：改变肺泡通气量，影响PaCO2不改变MAP，对PaO2无明显影响RR变化超过一定范围：Ti过短，产生非调定MAP下降，PaO2降低Te过短，产生非调定PEEP，PaCO2升高,.,14,吸、呼比（Inspirationtime/expirationtime,I/E）,I/E变化影响MAP，影响PaO2其作用小于PIP或PEEP变化Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2,.,15,流速（Flowrate,FR）,FR决定气道压力波型新生儿呼吸机流速为810L/分，压力波型为方型，有利于氧合过高流速对改善氧合无大作用，造成气体浪费,.,16,吸入氧浓度（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）,提高FiO2可使肺泡PO2增加，提高PaO2先增加FiO2，当FiO2为0.7时再增加MAP撤机时同样先降低FiO2，然后降低MAP,.,17,新生儿常用的常频通气模式,持续气道正压continuouspositiveairwaypressure,CPAP间歇指令通气intermittentmandatoryventilation,IMV同步间歇指令通气synchronizedIMV,SIMV辅助-控制通气assist/controlventilation,A/C压力支持通气pressuresupportventilation,PSV,.,18,定义：也称自主呼吸（sponteneousbreathing,Spont.）是使有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受呼吸机或其它气源供给的高于大气压的气体压力作用：吸气时-气体易于进入肺内，减少呼吸功呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加FRC，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2,持续气道正压CPAP,.,19,适应症：轻型的RDS频发呼吸暂停上机或撤机前的一种过渡通气方式方法：鼻塞CPAP-常用，易致腹胀，应放置胃管气管插管CPAP-可增加气道阻力和呼吸功压力：一般为38cmH2O8cmH2O：降低静脉回流及心输出量减低潮气量和升高PCO2注意：CPAP不宜使用纯氧作气源。,持续气道正压CPAP,.,20,间歇指令通气IMV,也称间歇正压通气intermittentpositivepressureventilation,IPPV呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以正压通气无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸总通气量自主呼吸通气量+呼吸机正压通气量正压通气频率呼吸机预设频率,.,21,应用较高频率IMV时，呼吸机可提供完全的通气支持，当患儿无自主呼吸时，可应用较高频率IMV随着自主呼吸的出现和增强，应相应减低IMV的频率，撤机前则可使IMV的频率降到5-10次/分，减少呼吸机的正压通气，以增强患儿自主呼吸的能力，达到依靠自主呼吸能保证气体交换的目的此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生,间歇指令通气IMV,.,22,同步间歇指令通气SIMV,是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用,.,23,.,24,辅助-控制通气A/C,辅助通气：自主吸气可触发机械通气，机械通气频率是由自主呼吸频率所决定控制通气：指呼吸机按预设的频率进行机械通气A/C：是将辅助通气与控制通气相结合的通气模式自主呼吸强时：自主吸气触发与自主呼吸频率相同并且同步的机械通气无自主呼吸时：呼吸机则按预设频率进行机械通气,.,25,患儿接受机械通气的频率预设的频率当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度（增大其负值）一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发。,辅助-控制通气A/C,.,26,.,27,压力支持通气PSV,是指呼吸机通过识别自主吸气初期气道压力或气体流速的变化，触发呼吸机以调定的压力支持值（PEEP/CPAP）进行辅助机械通气，当流速降至阈值或达到Ti吸气终止呼吸机自动调节流速及峰值目的为减少自主呼吸功,.,28,新生儿机械通气的基本原则,促进有效的通气和气体交换，使血气分析结果在正常范围；促进CO2的及时排出和O2的充分摄入,.,29,（1）CO2的及时排除：每分通气量=（潮气量-死腔量）xRR定压潮气量取决于PIP与PEEP的差值在一定范围内可通过增加呼吸频率使PaCO2下降,.,30,O2的充分摄入：动脉氧合取决于MAP(meanairwaypressure)和FiO2(fractionofinspiredoxygen)MAP=(PIPxTI+PEEPxTE)/(TI+TE)xkK:常数（正弦波为0.5，方波为1.0）MAP的应用范围为5-15cmH2O通过提高PIP、PEEP及I/E中任何一项可提高PaO2,.,31,需要注意的几个问题：当PEEP达到8cmH2O，再提高PEEP难以提高PO2;过高的MAP可导致气压伤、心搏出减少和氧合降低；提高FiO2是直接提高PO2的方法,.,32,新生儿常见疾病的参数初调,疾病PIP（cmH2O)PEEP(cmH2O)RR(次/分）TI(秒）_呼吸暂停10-122-415-200.5-0.7RDS20-304-620-400.4-0.5MAS20-252-420-400.5-0.75肺炎20-252-420-400.5-0.75PPHN20-300-250-1000.5肺出血25-304-640-600.4-0.5_,.,33,参数调节幅度,一般情况下，每次调节1或2个参数血气结果偏差大时，可多参数一起调整每次参数变化的幅度见下表,.,34,呼吸机参数调节幅度PIP1-2cmH2OPEEP1-2cmH2OTI0.05-0.2秒RR5次/分FiO20.05,.,35,适宜呼吸机参数的判断：临床上患儿口唇、皮肤发绀，双侧胸廓适度起伏，双侧呼吸音清晰为宜。血气结果判断是判断参数的金标准，初调参数后15-30min做血气，病情稳定后每4-6小时做（至少每天一次）。同时进行呼吸力学监测（肺顺应性、时间常数、气道阻力、呼吸波等）,.,36,呼吸治疗的原则：在保证有效通气、换气功能的前提下，尽量用最低的压力和FiO2以减少气压伤和氧中毒的发生。,.,37,撤机指征,恢复期感染基本控制，一般情况良好，动脉血气正常时应降低参数，锻炼和增强自主呼吸。当PIP20cmH2O），更需注意循环系统的变化。6.如有可能，进行呼吸力学的监测。,.,63,高频振荡通气参数选择的依据,体重呼吸系统病理生理变化：气道阻力/肺和胸廓顺应性；肺泡充盈程度和均匀性；肺泡结构完整性；V/Q比例；肺循环状态心脏循环功能：左右心功能状态代谢率,.,64,二、参数及其调节平均气道压(MAP),选择合理的FiO2，根据监测的SaO2从5cmH2O（0.490kPa）逐步上调MAP，直到SaO2满意为止（95%96%），最后根据胸片肺膨胀情况和PaO2（6090mmHg即8.012.0kPa）确定MAP值。（MAP是影响氧合功能的主要参数）,.,65,二、参数及其调节平均气道压(MAP),MAP的初始设置较CMV时高23cmH2O或与CMV时相等，以后每次增加12cmH2O，直到FiO20.6，SaO290%。一般MAP最大值30cmH2O。增加MAP要谨慎，避免肺过度通气。,.,66,二、参数及其调节频率（F）,一般用1015Hz，体重越低选用频率越高。HFOV和CMV不同，降低频率，可使VT增加，从而降低PaCO2。通常情况HFOV不根据PaCO2调整频率。在HFOV治疗过程中一般不需改变频率。,.,67,二、参数及其调节吸气时间百分比,不同品牌的呼吸机吸气时间百分比不同。HummingV型和SLE5000型固定为0.5；SensorMedics3100A提供的吸气时间比为30%50%，在33%效果最好；Stephanie，选用33%效果最好；DragerBabyLog8000的吸气时间百分比由仪器根据频率的大小控制。,.,68,二、参数及其调节吸气时间百分比,合理增加吸气时间可增加每次振荡所提供的气体量，可以增加CO2排出，但此时呼气时间减少则增加了肺内气体滞留、肺过度充气的危险。如有严重氧合困难或顽固性高碳酸血症可逐渐增加吸气时间百分比。,.,69,二、参数及其调节振幅（P）,振幅是决定潮气量大小的主要因素，为吸气峰压与呼气末峰压之差值。它是靠改变功率（用于驱动活塞来回运动的能量）来变化的，其可调范围0100%。增加振幅可使肺通气量增加、降低PCO2。但不影响氧合。,.,70,二、参数及其调节振幅（P）,临床上最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄X线胸片示膈面位置位于第89后肋为宜，以后根据PaCO2监测调节，PaCO2的目标值为3545mmHg，并达到理想的气道压和潮气量。P越大，引起压力损伤的可能性越大。,.,71,二、参数及其调节振幅（P）,振幅的选择不宜过高，为MAP的两倍；选择振幅还要考虑不同品牌机器的特点。如果选择的振幅已足够大，PaCO2仍很高，最好的办法是监测潮气量究竟有多大，看是否存在痰堵、呼吸机不能有效振荡。,.,72,二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2),初始设置为100%，之后应快速下调，维持SaO290%即可；也可维持CMV时的FiO2不变，根据氧合情况再进行增减。当FiO260%仍氧合不佳则可每3060min增加MAP35cmH2O。,.,73,二、参数及其调节吸入氧浓度(FiO2),治疗严重低氧血症（SaO20.90；血气分析示pH7.357.45，PaO260mmHg（8.0kPa）；X线胸片示肺通气状况明显改善；此条件下可逐渐下调呼吸机参数。,.,78,二、参数及其调节参数调节,当MAP15cmH2O时，先降FiO2至0.6，再降MAP；MAP15cmH2O时先降MAP再调FiO2。参数下调至FiO20.4，MAP810cmH2O，P30cmH2O，pH7.357.45，PaCO23550mmHg，PaO25080mmHg时可切换到CMV或考虑撤机。,.,79,二、参数及其调节参数调节,当FiO270%时也得调低MAP，相对程度的低氧血症和高碳酸血症也必须接受。,.,80,四、新生儿机械通气时的护理新生儿机械通气时常见的各种报警,气道压力过高报警常见于气通阻力增加，如:肺炎、哮喘、管道扭曲;吸气压力高限报警范围设置过低等。气道压力过低报警常见于呼吸机管道脱落，呼吸机管路漏气等。气体供应报警当氧气或空气压力低于规定的范围，就会出现气体供应报警。电源中断报警常见于:（1）电源插头脱落或松动。（2）停电。,.,81,新生儿机械通气时的护理,（1）使用呼吸机前，仔细检查各电源线，氧气管道及其连接。（2）湿化器加水至标准刻度线。（3）测试呼吸机各种机能及运转情况。（4）设置呼吸机基础参数。,.,82,新生儿机械通气时的护理,（5）连接气管导管与呼吸机。（6）观察胸部起伏，用听诊器听诊左右胸前部及两腋下区，以确认气管导管的正常位置及通畅性，防止单肺通气。（7）常规监测动脉血气。（8）患儿床旁备有简易呼吸机及吸痰装置，且性能良好,.,83,新生儿机械通气时的护理,（9）保持呼吸道通畅，及时有效地吸痰。吸痰前后应给予100%的氧气，每次吸痰前，先向气管内滴入0.51ml生理盐水，每次吸痰时间10s，痰多且缺氧明显的患儿，不易一次吸净，吸痰与给O2交替进行。（10）温化湿化送入的气体，湿化器温度调节在3335，定时向气管内直接滴注生理盐水。,.,84,新生儿机械通气时的护理,（11）注意观察湿化器的存水量，及时添加蒸馏水，避免干吹，倒去集水怀里的冷凝水及管道里的集水。（12）加强物理治疗，定时翻身拍背，利于分泌物排出。（13）严防人工气道移位及意外拔管，新生儿经口腔气管插管时较难固定，极易移位及滑脱。特别是经人工气道吸痰时。因此，吸痰时，最好两人配合操作，新生儿躁动时，遵医嘱使用镇静剂，必要时使用