2013肝硬化护理查房.ppt

,五病区,肝硬化护理查房,肝硬化简介,肝硬化（cirrhosisofliver）是一种不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死,再生结节的形成，纤维组织增生，正常肝小叶结构的破坏和假小叶形成。,肝硬化主要病因,肝硬化,病毒性肝炎,慢性酒精中毒,药物化学毒物,胆汁淤积,肝静脉回流障碍,遗传和代谢性疾病,血吸虫病,免疫紊乱,非酒精性脂肪性肝炎,隐原性肝硬化,肝硬化临床表现,代偿期失代偿期,乏力、食欲不振，可伴有恶心厌油腻，腹胀，上腹隐痛和腹泻。常因劳累或伴发病而出现，经休息或治疗可缓解。病人营养状况一般或消瘦。,肝功能减退和门静脉高压所致全身多系统症状和体征。,肝硬化失代偿期,肝功能减退,全身症状和体征：一般状况较差疲倦乏力，精神不振；营养状况较差，消瘦面色灰暗黝黑（肝病面容）皮肤干燥。夜盲，水肿舌炎，口角炎等。,消化系统症状：食欲减退为最常见的症状甚者畏食，进食后上腹饱胀，有时伴恶心呕吐。与胃肠道淤血水肿，消化吸收功能紊乱和肠道菌群失调有关。腹痛肝区隐痛常与肝肿大累计包膜有关。脾肿大脾周围炎症可引起左上腹疼痛。肝细胞又进行性和广泛性坏死可出现黄疸。,肝功能减退,肝功能减退,出血倾向和贫血：由于肝脏储血因子减少脾功能亢进可毛细血管脆性增加，导致凝血功能障碍，常出现鼻出血，牙龈出血，皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向。女性有血经过多。由于营养不良，肠道吸收障碍胃肠道失血和脾功能亢进等因素病人可有不同程度的贫血,肝功能减退,内分泌失调雌激素增多雄激素和糖皮质激素减少：雌激素与雄激素比例失调，男性病人常有性欲减退，睾丸萎缩，毛发脱落，乳房发育女性病人可有月经失调闭经不育等。部分病人出现蜘蛛痣，肝掌。面部和其他暴露皮肤色素沉着。醛固酮和抗利尿激素增多：醛固酮作用于远端肾小管，使钠重吸收增加，抗利尿激素作用域集合管，使水重吸收增加。导致水钠潴留。尿少水肿导致腹水形成。,肝硬化失代偿期,肝硬化失代偿期,痔破裂形成便血,庤核形成,腹壁静脉曲张,常因恶心、呕吐、咳嗽等腹内压突然升高的因素导致曲张经脉破裂出血出现呕血黑便及休克,食管下端胃底静脉曲张,脐周和腹壁可见紆曲静脉以脐为中心向上及向下腹壁延伸,重要的侧支循环,肝硬化简介,肝硬化治疗,代偿期：无特殊治疗。重视早期诊断，加强病因治疗及一般治疗。不滥用保肝药物及对肝有损伤的药物。,失代偿期：最主要的是对症治疗，改善肝功能和处理并发症。有手术适应症的病人慎重选择时机进行手术治疗。,肝硬化健康指导,休息与活动,用药指导,皮肤的护理,饮食指导,照顾者指导,疾病知识指导,肝硬化护理查房,542床,毛利君,男,44岁,入院时间：2013-10-24入院诊断：病毒性肝炎乙型慢性重型，乙肝后肝硬化活动期，原发性腹膜炎，肝肾综合征胆囊炎伴胆囊结石患者一年前无明显诱因出现四肢乏力，食欲下降，尿色黄，休息后无缓解。至当地医院查肝功能损害，HBsAg阳性，彩超示肝硬化。住院经保肝退黄、拉米夫定抗病毒治疗后好转出院。此后间断乏力，尿黄、腹胀，未定期复查及诊疗，续拉米夫定抗病毒治疗。今年9月初乏力加重，尿黄，腹胀加重，至宜兴医院给予保肝治疗，同时换用恩替卡韦抗病毒治疗，病情无好转，10-24予转入我院进一步诊疗。,简要病史,肝硬化护理查房,肝功能：ALT63.2U/L，AST：147.3U/L，TBIL：75.3mmol/L,TP：60g/L，ALB：26.5g/L，GLB：33.5g/L，A/G：0.79，GLU：4.5mmol/L血常规：WBC2.91x109/L，RBC1.45x1012/L，Hb53g/L，PLT51x109/L凝血六项：PT25.6sAPTT：60.8s电解质：血钾3.39mmol/L，血钠136.5mmol/L，血氯92.4mmol/L肾功能：尿素氮:18.1mmol/L，肌酐171.1.5ummol/L腹水常规检查：蛋白定量30.9g/L,实验室检查,肝硬化护理查房,X胸片:两肺纹理增多CT:肝硬化，有腹水，脾肿大B超：肝硬化，有腹水，胆囊壁水肿、脾略大,器械检查,肝硬化护理查房,肌苷葡萄糖、还原型谷胱甘肽、苦黄注射液、复合辅酶、复方甘草酸单铵等保肝解毒退黄及支持治疗；双克、螺内酯利尿；奥美拉唑肠溶胶囊护胃；利血生、地榆生白片升白细胞、血小板、红细胞治疗。先后用头孢吡肟、莫西沙星抗感染治疗。,治疗,肝硬化护理查房,神志清，面色晦暗，皮肤巩膜稍黄染，双下肢无浮肿。最高体温37.3,24小时尿量1650ml，大便正常，复查腹水B超未见明显腹水。电解质无明显异常。凝血功能稍改善。血常规：WBC：2.91x109/L，RBC1.45x1012/L，Hb：53g/L，PLT：51x109/L，与前相仿。肾功能：BUN8.8mmol/L，CR127.5umol/L，较前好转。,目前病情,肝硬化护理查房,体格检查,肝硬化护理查房,面色晦暗皮肤及巩膜黄染可见蜘蛛痣,阳性体征,肝硬化护理查房,感染体液过多营养失调自理缺陷知识缺乏,入院后主要护理问题,肝硬化护理查房,（一）感染：与机体抵抗力下降，腹腔感染有关护理目标：患者住院期间病人出现的感染症状和体征能及时发现。护理措施：1、保持病室的环境清洁、干燥、空气新鲜、室内定时通风、消毒。2、注意观察体温、血象、排泄物等变化，及时向医生提供信息，3、注意个人卫生，及时处理呕吐物及排泄物4、遵嘱及时使用抗菌素，观察疗效和副作用，保证一小时之内用到病人体内，正确使医用抗生素。5、医护人员严格执行无菌操作各项规程，避免医源性感染。,肝硬化护理查房,（二）、体液过多：与门静脉压力增高，组织液回收减少而漏入腹腔有关护理目标：腹胀好转，腹围减小，腹水量减少护理措施：1、患者卧床休息，以增加肾血流量，增加尿量。2、下肢予软枕抬高，加强翻身拍背，按摩受压部位。3、向病人解释，控制水和钠盐的摄入的目的及其重要性，嘱患者自觉控制饮水量。4、遵医嘱使用利尿剂，准确记录24小时尿量，并观察尿量的变化；经常测量腹围，体重。定期检测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现并纠正电解质、酸碱平衡紊乱，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。5、协助医生做好各种穿刺，注意穿刺部位的清洁，消毒，增加按压的时间，避免渗漏感染，在操作过程中严密观察生命体征的变化；6、遵医嘱正确使用白蛋白及血浆等药物支持治疗。,肝硬化护理查房,（三）营养失调，低于机体需要量与肝代谢功能减退有关护理目标：维持机体营养平衡护理措施：1.给予高热量、高蛋白、高维生素，易消化的饮食，少量多餐，避免刺激性食物。如米汤、鱼汤、肉汤等。2.适当调节饮食的色、香、味，以增进患者食欲，提供一个整齐、清洁的进餐环境3.遵医嘱静脉补充能量补液以补充摄入不足，必要时输血浆及白蛋白。,肝硬化护理查房,（四）自理缺陷：与病情危重有关，。护理目标：患者病危期间无护理并发症发生。护理措施：1、做好生活护理，如大小便，洗漱等；2、保持皮肤清洁，予修剪趾甲，定时翻身拍背，按摩受压的部位；3、保持口腔清洁，每日予口腔护理1-2次；4、保持床单位的清洁，干燥，平整，如有污染，潮湿，及时更换；使用气垫床，充气适量5、一切生活护理都有专人负责；6、保持肛门部清洁干燥，防止感染。,肝硬化护理查房,（五）知识缺乏与缺乏相应的知识和予专业指导有关护理目标：患者获得有关疾病的知识，主动配合治疗护理措施：1.讲解疾病相关知识：告诉病人本病病因、症状、治疗、用药、危险因素等，必要时提供适合病人所需学习的资料。2.用药指导：使用利尿剂，如呋塞米、双克等应注意补钾，适当限制钠盐，控制水分摄入过多，3饮食指导：少量多餐，避免过饱；进食新鲜的蔬果，防止便秘。4健康指导:防寒保暖，防止感冒；室内空气保持流通，阳光充足.；保持口腔清洁,肝硬化护理查房,1、患者免疫功能差，卧床时间久，抗生素使用时间长，目前白细胞、中性粒细胞低，有再发感染的可能，要保持患者口腔清洁，加强防止感染发生的措施，尤其是防止发生医源性感染，做好消毒隔离，注意手卫生。,补充,2、患者凝血功能差，、延长，血小板低，有潜在出血风险，要注意观察皮肤黏膜有无出血或瘀点瘀斑，观察分泌物排泄物性状有无异常，患者应充分卧床休息，避免过多行走活动，防止躯体受碰撞；使用软毛牙刷刷牙等。,肝硬化护理查房,体液过多问题得到有效改善，目前移动性浊音阴性，B超显示无腹水,评价,饮食指导处方,肝硬化适宜的饮食（1）适量多吃点优质蛋白质食品，所谓的优质蛋白是指蛋白质中的氨基酸利用率高，各种氨基酸的比率符合人体蛋白质氨基酸的比率的蛋白质，包括有鱼,瘦肉,牛奶,蛋类,豆类及豆制品.动物蛋白质中鱼类蛋白质最好,植物蛋白质中大豆蛋白质最好。在每日膳食中应轮换供应，一般以50g为好。（2）要有适量的脂肪，有的病人患肝硬化后，害怕吃脂肪，其实脂肪不宜限制过严。（3）可适当选用葡萄糖、蔗糖、蜂蜜、果汁等易于消化的单、双糖类，以增加肝糖原储备。每天可吃淀粉类食物350克450克，譬如：米面，面包，馒头，馄饨皮等等。（4）酶母含丰富B族维生素，例如蒸馒头时不要用碱，可改用鲜酵母发面。（5）多吃含锌、镁丰富的食物。适当食用瘦猪肉、牛肉、蛋类、鱼类等含锌量较多的食物。为了防止镁离子的缺乏，如多食用绿叶蔬菜、豌豆、乳制品和谷类等食物。（6）补充维生素C，可以吃点新鲜水果，吃水果时应剥皮或榨成汁饮用。,饮食指导处方,肝硬化不宜的饮食（1）肥甘厚腻和高蛋白食品：由于肝硬化患者食欲较差，消化功能减弱，因此要少吃肥甘厚腻食物。对晚期肝硬化患者则要控制蛋白质的摄入，因一次吃入大量蛋白质食物，会使血氨过高，肝脏无能力将血氨迅速转变为尿素，易诱发肝昏迷等中毒反应。因此肝硬化患者不宜多吃牛肉、对虾、海参、乌鸡、羊肝等。（2）油炸、煎、炒及烧烤食物。这类食品有炸猪、牛排、油条、油炸鸡、烤鸡鸭、烤羊肉、油氽花生、油氽豆板等。（3）高胆固醇食物。肝脏功能降低时，限制含胆固醇高的食物摄入，其目的就是减轻肝脏对胆固醇代谢的负担，保护肝脏功能。故肝硬化患者不宜吃动物内脏、蛋黄、蚶肉、螃蟹、松花蛋、鱿龟、鲫鱼等。对于肝硬化患者来说酒、粗纤维、沙丁鱼、辛辣刺及激性调味品、粗硬食物、高嘌呤食物、等也是不能够食用的。（4）少吃或不吃纤维较多的食品以及产气多的食品，如芹菜、韭菜、黄豆芽、红薯、干豆类、汽水、萝卜等。,饮食指导处方,肝硬化的营养供给能量25-30千卡/千克体重/天，尽量保证这个供给量。蛋白质开始时每日50克，一周后若无不良反应，可增加病维持在每日65-75克。若出现肝昏迷先兆，可酌情降至每日25-35克。严重肝昏迷时暂时不给蛋白质。脂类摄取值不宜太高，每日烹调植物油应少于25克。糖类每日300-450克。食欲不振、主食摄入量少时可补充些甜食，也可以静脉或口服葡萄糖。维生素摄入应充足。其他少食含铜多的食物，如巧克力、贝类和动物肝脏等。腹水水肿的病人，限制钠和水的摄入，钠500-800mg/天（氯化钠1.2-2.0）水每日不超过1000ml。,肝硬化护理查房,提问,、肝硬化会发生哪些并发症？,3、请简述肝硬化腹水的护理要点。,、腹水形成的主要因素有哪些？,肝硬化护理查房,对代偿期乙型肝炎肝硬化患者，不论ALT正常或升高，只要HBeAg阳性HBVDNA10拷贝ml，或HBeAg阴性HBVDNA10拷贝mI，就要抗病毒治疗。并建议最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应谨慎应用。对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在患者知情同意的基础上，及时应用核苷(酸)类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。选用耐药发生率低苷(酸)类似物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应加用其他已批准的