静脉输液治疗护理新进展.ppt

静脉输液实践研究进展,乐山市第二人民医院,主要内容,静脉输液穿刺工具的变化静脉穿刺技术的变化静脉输液理念的变化静脉输液排气方法的研究穿刺前静脉充盈方法的研究穿刺时无痛技术的研究穿刺进针与拔针方法的研究穿刺时易见回血的摸索输液并发症的预防,学习目标,1.了解静脉输液穿刺工具的变化2.掌握静脉输液操作实践研究的现状3.掌握静脉输液污染的预防4.熟悉输液并发症的预防,一、静脉输液穿刺工具的变化,以前，用注射器针头输液1957年发明并使用头皮针，在针头固定，方便病人中有积极作用1952年罗伯（RobereAabenic）报告了用锁骨下静脉插管中心静脉输液10年的经验1964年BD公司发明套管针，可外周静脉内留置1972年我国研制成硅橡胶的深静脉导管,新的输液工具的技术标准不再以功能为主，而是以人体的舒适、损伤最小，安全性能最好为目的安全输液的对象输液对象护士,基于安全目的的输液产品,静脉输液无针系统可来福接头等具有安全保护性装置的产品可收缩针头的注射器带保护性针头护套的注射器针头可自动变钝的注射器自毁型注射器各种安全型套管针,自毁型注射器,产品特点：,1、独特的设计，保护医护人员和患者避免因针头误伤而导致的疾病感染；2、使用过程完全等同传统注射器，无需培训；3、实现了单手操作；4、注射完毕，无需拔出针管，针头自动回缩隐蔽在芯杆腔内；5、废弃前没有意外针刺伤害的危险，废弃后又可有效控制疾病传播；6、注射完毕后自动启动自毁功能，无法再次使用；7、注射后产生的废弃物不对社会公众产生危害。,可来福接头的内部结构(如图),可来福（CLAVE）无针密闭输液接头,当注射器拔下时，会产生一个正压自动把连接管内的液体向前推，这个独特的设计可防止血液回流到留置针内。,发生锐器伤的流行病学特点,无针注射器,袖带法局部使用药物1的硝酸甘油、阿托品、2的山莨菪碱,适用人群1.长期输液治疗患者；2.老人、儿童及限制水分输入患者；3.*病人、血管条件不良者4.手术中、危重抢救患者；5.有凝血机制障碍者；6.血液、腹膜透析者。CLC2000接头可产生正压，防止回血，尤其适用于主静脉开放留置的病人，无需肝素封管,二、静脉穿刺技术的变化,外周浅静脉穿刺颈外静脉穿刺置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管股静脉穿刺置管骨髓腔输液PICC留置短期外周导管（留置针）,颈外静脉穿刺置管,因此处静脉显露好，穿刺的盲目性小，初学者易掌握，运用最广泛，施氏报道该院已使用近20年共18240例病人。并作为外科术前常规置管。但该静脉内有瓣膜，加之与锁骨上静脉汇合处角度小，有时会导致插管失败或硅胶管插入不深，而不能测中心静脉压。,颈内静脉置管,此静脉属深静脉，看不见，摸不着，定位困难，穿刺技术要求高，操作难度大，但静脉滴速快，可用于术中或术后大量输液、输血。,股静脉置管,此静脉易定位，穿刺方法易掌握，较安全，可用于颈部大手术、严重肺部疾患、使用器官切开的患者，但股静脉靠近会阴部，穿刺部位易污染、下肢活动度大，硅胶容易滑出。,锁骨下静脉置管,该静脉管径粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物，可很快被稀释，对血管壁刺激性小，可用于中心静脉压测定，但由于胸膜顶高于锁骨，进针角度和方向不准易穿破胸膜致气胸，又因吸气时是负压，锁骨下静脉穿刺还易造成空气栓塞，故不适应初学者穿刺，也不能用于胸部畸形、严重肺部疾患、腹水、呼吸困难病人。,短期外周导管（留置针）,间断、连续或者每天的静脉注射途径留置时间：7296小时是短期治疗最主要的导管,应用留置针的管理,应用留置针的优点：保护血管、减轻痛苦；感觉舒适可相应活动；保证通道、避免纠纷；提高工作效率；提高护理质量。,静脉输液给药时间规范化职业暴露的防护病人要求提高静脉输液工具需要改革留置针是输液工具的一场革命,应用留置针的管理流程,加强观念更新质量控制技术培训留置针的应用宣、教,从理念到行动，实现“钢针零容忍”钢针零容忍！,第351号国务院令公布了医疗事故处理条例自2002年9月1日起施行,第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器管组织损伤导致严重功能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器管组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的,其中，在四级医疗事故中有一项即“14、局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2，儿童大于体表面积5。”就和我们护士的工作密切相关的。因此选择合适的输液工具，可以减少这方面的风险。留置针有渗漏的风险，但少于钢针。,三、静脉输液理念的变化,选择血管与输液工具的基本原则根据病人的病情、疗程的长短、输液的速度、药物的特性INS标准满足输液需求的前提下，尽量选择最细、短的导管；穿刺次数最少；留置时间最长；对病人损伤最小；风险最小同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和药物种类、治疗时限及患者的活动需要。,静脉输液护理的目标,成功穿刺血管保护安全留置,四、静脉输液排气方法的研究,两步排气法液体流经滤器时，速将其垂直，同时弹击外壁，可驱逐空气倒置莫菲滴管，待液面至1312时，使滴管倾斜40角,五、穿刺前静脉充盈方法的研究,穿刺部位的选择应包括以下方面的评估：患者身体状况、年龄、诊断和并发症；置管部位血管的条件；穿刺部位周围的情况；预期穿刺部位皮肤的条件；静脉穿刺和置管史；输液治疗的类型、持续时间患者的意愿,五、穿刺前静脉充盈方法的研究,扎止血带时，保证血管充盈最佳让病人手臂下垂绷扎位置距穿刺点1015cm，松紧合适时间在40120s内压力10.716.0kPa扎2根止血带穿刺点上下关节处或与穿刺点上下相距15cm适用于儿童、血管不固定、不充盈、无力握拳的病人,袖带法局部使用药物1的硝酸甘油、阿托品、2的山莨菪碱,穿刺前静脉充盈方法的研究,周围静脉显露不明显,血管痉挛穿刺困难的患者,可用1%硝酸甘油涂抹在其手背上,并用毛巾湿热敷3min左右,然后按照常规穿刺术的方法进行皮肤消毒并穿刺;用棉签蘸阿托品注射液适量,涂抹穿刺局部皮肤812次,25min后,可按常规穿刺的方法进行皮肤消毒、穿刺;2%山莨菪碱涂抹局部皮肤4次,再进行常规的消毒、穿刺。,穿刺前静脉充盈方法的研究,阿托品的应用应注意:婴幼儿、青光眼、心血管病人、高热抽搐、烦燥者慎用1%硝酸甘油有松弛血管平滑肌的作用,同时它也能舒张头、面、颈皮肤血管。其舒张毛细血管后静脉的作用更强。,；,2%山莨菪碱可以延长血管扩张时间，提供扩张程度，增加血容量，便于穿刺阿托品也可引起血管舒张,其作用没有1%硝酸甘油强,并且阿托品有较多禁忌症,其毒性也相对大,所以它的适用对象较局限,六、穿刺时无痛技术的研究,手背静脉穿刺首选桡骨茎突、尺骨茎突及第三掌骨头形成的三角形区域手背桡侧静脉穿刺时痛感明显于尺侧合适针头一般儿童选用4.55.5号，成人78号大角度进针（60左右）,六、穿刺时无痛技术的研究,穿刺后逆时针翻转针180至对侧固定药物：利多卡因、肾上腺素婴幼儿给母乳、蔗糖、高浓度葡萄糖儿童给予心理护理,七、穿刺进针角度与方法的研究,逆心性穿刺法病人手背自然放松的穿刺法病人手自然放置，护士用左手将病人的手固定成背隆掌空的握杯状4060进针角度大、压强大、速度快，表皮受损范围小直接刺入血管的进针方法尽量减少针头进入血管的长度,不同病人的静脉穿刺法,对血管粗而明显易固定者，应以20角正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，要左手拉紧皮肤以固定血管，以30角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到1/4时，针尖稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；浮肿的病人，应选择粗血管，用拇指沿血管走行按压，使之暴露，消毒后快速进针；糖尿病人因血流处于高凝状态，如血管过细，可使针头阻塞，造成穿刺失败，应选粗直的血管。同时护士高度的责任心，谨慎、稳妥的心态，也是取得穿刺成功的重要因素。,静脉穿刺进针角度的探讨,为减轻静脉穿刺时疼痛，近年来，陈氏研究静脉穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，约60角时，无痛、微痛者占94.5%，而对照组用传统进针角度，约30角，无痛、微痛占76.71%，两组有显著性差异，这是因增大进针角度时，进针速度快而痛觉小。,静脉穿刺后拔针方法的改进,输液完毕通常是棉签按压皮肤穿刺点，防止局部皮下瘀血，现在提出正确的压迫点在皮肤进针点和皮肤上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。同时不主张在用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压。,八、穿刺时易见回血的摸索,调节器高调法将调节器置于紧贴莫菲滴管下端输液瓶挂于较低位增大输液管内负压法,九、输液后拔针方法的研究,拔针方法压迫进针点稍上方针头在无压力下退出静脉缓慢拔针绷紧皮肤拔针防止拔针后出血大鱼际按压法平卧屈肘举手法,九、输液后拔针方法的研究,最佳拔针时机输液管内残留液面下降速度明显减慢或停止输贵重药品时，嘱病人平卧，提高输液器,冲管和封管,2006版：第50条冲管：血管内导管应定期冲洗；根据要求正压冲管（脉冲式）2011版：总则：在每一次输液前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。在输液结束冲管之后，应该封管以减少装置阻塞发生的危险。,冲管和封管,定期使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路何时冲管：每一次输液之前，作为评估导管功能的一个步骤，应该冲洗血管通路装置。在每一次输液后，应该冲洗血管通路装置。每一次输液后，应该冲洗导管，以便将输入的药物从导管腔内清除，防止不相容药物之间的接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置以减少血管通路装置阻塞发生的危险,冲管和封管,注射器选择标准：注射器的大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强型号；标准的3ML注射器产生的压强55p.s.l标准的10ML注射器产生的压强19.75p.s.l建议使用10ML管径的注射器用于冲封管。,冲封管实践标准,对于新生儿患者，由于其药物代谢和排泄的生理成熟度存在差异，所以冲洗液和封管液均不含有防腐剂成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂的0.9氯化钠溶液（美国药典）封管外周导管：生理盐水PICC.CVC：010u/ml肝素盐水Port:100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水,冲封管实践标准,护士在给予药物和溶液之前，作为评估导管功能的一个组成部分，护士应该抽回血在给予药物和溶液之前，如果遇到阻力和、或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应谨慎，倘若使用，建议从术后第4到14天或者一直到停用肝素盐水为止，每23天监测一次血小板计数，监测肝素导致的血小板减少症的发生。,小结冲封管实践标准,A-C-L是冲封管的金标准评估（ASSEL）判断导管功能是否健全冲洗（Clear）避免药物间的相互作用，保持导管功能健全封管（Lock）正确的封管手法适当的封管溶液最后的Lock正压、有效、安全的封管,十、输液污染的预防研究,药典规定：每毫升输液药中直径10m的微粒须低于20粒，直径25m的微粒不高于2粒输液污染分为内源性污染：来源于输液产品的制造、贮运中外源性污染：来源于配药与输液过程中,十、输液污染的预防研究,配置药物方面的进展静脉药物配置中心静脉输液方式的变化操作中的预防,何谓微粒？,静脉滴注药物微粒是指存在于液体中的非故意加入的可游动的、不溶性的外源物质及可溶而未溶的药物。,何谓输液微粒污染？,在输液过程中，输液微粒随液体进入体内，对机体造成严重危害的过程。,我国1990年的要的规定，每毫升输液剂中直径大于10um的不溶微粒不超过20个，直径大于25um的不溶微粒不超过2个,静脉滴注药物微粒种类,橡胶微粒化学物质微粒(活性碳、粘土、氧化锌.)各种纤维(生橡胶产生)霉菌(主要发生在生橡胶)混合微粒(淀粉、滤器微粒),堵塞血管引起血管栓塞和静脉炎沉积在肺部或脑部形成血栓性肉芽肿沉积在眼部,形成视网膜肉芽肿血小板减少症和过敏反应引起炎症和肿块,静脉输液中微粒的危害,输液剂生产过程，包装容器。输液治疗过程药物准备过程、输液治疗器具、液体放置时间和存储条件。,输液微粒的来源,静脉药物配置中心PharmacyIntravenousAdmixtureServices，简称PIVAS。,在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，受过培训的药技人员严格按照操作程序进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物配置，为临床医疗提供优质服务，是集临床与科研为一体的机构。,从全开放的玻璃瓶-全密闭塑料软袋输液系统其原因在于.,静脉输液容器的演变EvolutionofIVcontainersfromopensystemglassbottlestoclosedsystemplastics,操作中的预防使用“易折型”安瓿非易折型安瓿割锯痕长度颈段的1/4周，开启前擦拭颈段以减少微粒污染提倡使用一次性针头安瓿置于桌面，针头垂直插入安瓿底部抽药,稀释药物环节抽吸空气时在密闭无菌空瓶内进行药物充分溶解并现配现用针头插入瓶塞的角度、次数、针头大小、注射器使用时间与污染程度有关排气时排出初液3050ml穿刺失败更换针头安装输液终端滤器,输液终端滤器,十一、影响静脉输液并发症的相关因素,病人因素不可变因素静脉状况皮肤状况疾病状况免疫状况并发症往输液史可变因素穿刺失败静脉炎医护人员因素渗出/组织坏死可变因素堵塞知识评估穿刺技术产品应用,另外其他输液并发症：感染空气栓塞导管栓塞导管相关的静脉血栓中心血管通路装置位置不正确渗出/坏死,美国CDC指南静脉炎发生机理,导管材质是静脉炎是否发生的重要因素之一,十二、静脉外渗的防治研究,静脉渗漏性损伤的因素药物因素：主要是药物浓度过高和药物本身的理化因素。包括药物酸碱度、渗透压、药物浓度、药物对细胞代谢功能的影响。引起渗漏性损伤的常见药物有血管收缩药，如去甲肾上腺素、多巴胺、阿拉明；阳离子溶液，如氧化钙、葡萄糖酸钙；高,十二、静脉外渗的防治研究,渗液，如50%葡萄糖，20%甘露醇；抗肿瘤药物，如氨甲喋呤等，其发生率为：血管收缩药占20%，阳离子溶液占40%，高渗液占35%，抗肿瘤药占5%。2、机械因素机械性损伤多为穿刺技术不熟练，一次给药多次穿刺，选择血管不当，特别是患儿易动针头固定不牢，拔针后按压针眼不正确，由于病人长期输入，组织缺血缺氧致毛细血管通透性增高，特别是在肢端末梢循环不良部位如手背、足背内踝等处穿刺所致。,十二、静脉外渗的防治研究,3、机体与外环境因素病人本身血小板数量多，静脉注射部位弯曲，血管充盈度差，病人不合作，尤其患儿头皮静脉比较浅，易滑动，不易掌握深浅度，由于头皮静脉成网状分布，血液可以通过侧支回流于颈内静脉和颈外静脉至心脏，因此顺行和逆行进针均不影响静脉回流。正中静脉是头皮静脉中较大的一支，此静脉直不易滑动、易固定，但易外渗,十二、静脉外渗的防治研究,局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2，儿童大于体表面积5，属于四级医疗事故对于易发生坏死的高危药物，选择弹性好、管径大、血流好的血管，并适当稀释药物一般同一静脉输液持续时间不超过12h,局部外敷和拮抗封闭疗法,冷敷用于化疗药物及非缩血管药物渗漏热敷用于血管收缩药物渗漏药物温敷用于高渗液、阳离子溶液及血管收缩药物渗漏氢化可的松冷盐水用于化疗药物渗漏硫酸镁用于血管通透性高引起的外渗中药及封闭的药物,十三、静脉炎的预防研究,输液静脉和针头的选择外周静脉套管静脉炎发生率低于头皮针应用小针头选择粗大弹性好的静脉，尽量不用下肢静脉中心静脉置管局部预防性外用药物静脉用药预防预防输液污染、掌握输液浓度及速度,十三、静脉炎的预防研究,护士应根据患者人群、治疗