血液净化的抗凝与并发症

血液净化的抗凝与并发症,武汉大学人民医院重症医学科王常永,保持良好体外循环状态避免体外循环凝血而引起的血液丢失预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓性疾病的危险减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,血液净化抗凝的目的,凝血过程,确切的抗凝作用不影响血小板功能较短的半衰期，血液净化结束后能被迅速代谢而失活有特异性对抗物质对脂质代谢无影响来源充足、价格低廉不增加出血风险使用简单容易监测,理想抗凝剂的要求,肝素低分子肝素枸橼酸,血液净化常用抗凝剂,分子量500020000的粘多糖蛋白，具有大量的阴电荷，作为抗凝血酶（AT）的辅助因子，能增强AT与凝血酶、活化型凝血因子a、a、a、a和激肽释放酶结合，并抑制其活性；并且，在肝素存在下，AT可与a结合，抑制组织因子/a复合物的形成。因此，肝素在体内具有很强的抗凝活性。半衰期(T1/2)为30-120分钟，与剂量有关，（尿毒症患者普通肝素半衰期延长）。普通肝素的抗凝作用依赖于体内抗凝血酶的存在，是目前国内血液透析时最常用的抗凝剂,肝素,肝素钠,分子量200012000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成,主要灭活Xa因子对凝血酶作用弱半衰期2-5小时,低分子肝素,低分子肝素钠,钙离子是凝血因子4，为内外缘性凝血所必须。枸橼酸可以螯合离子钙，离子钙降至0.35mmol/l以下，可发挥抗凝作用进入体内的枸橼酸钙经代谢，部分钙可释放入血。枸橼酸盐在肝、肾、肌细胞内代谢，产生枸橼酸与碳酸氢根。另有部分可经血液净化滤器排出,既避免了肝素的副作用，也不增加滤器凝血的机率,枸橼酸,枸橼酸钠,血液净化抗凝治疗的工作流程,评估治疗前患者凝血状态,评估患者出血性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病是否存在严重创伤或外科手术后24小时内,评估治疗前患者凝血状态,评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险明确患者是否患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病有无有效循环血容量不足和低血压状态有无先天性抗凝血酶缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶从尿中丢失过多是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。,如何判断血液净化时体内外的凝血状态,检测凝血指标：内源性：APTT（活化部分凝血活酶时间）、CT（凝血时间）和ACT（活化的全血凝固时间）外源性：PT(凝血酶原时间)、INR(国际标准化比值)共同途径：Fbg（纤维蛋白原）、TT（凝血酶时间）血小板活化：计数、BT(出血时间),血液净化抗凝方式选择,如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60109/L、INR2、APTT60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝如无相关技术和条件时可采取无抗凝剂方法,ICU中血液净化的应用指南2010,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素过敏史肝素诱发的血小板减少症(HIT)合并明显出血性疾病血浆抗凝血酶活性50%,明确抗凝剂的使用禁忌,不宜选择枸橼酸钠合并严重肝功能障碍低氧血症（动脉氧分压60mmHg）和/或组织灌注不足代谢性碱中毒（1mmol枸橼酸能产生3mmol的HCO3）高钠血症的患者,抗凝方案的选择,如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝全身抗凝普通肝素最初在体外循环动脉端单次快速给予肝素20005000U(30U/kg)，接着持续输注510U/(kgh)，维持静脉端活化部分凝血活酶时间(APTT)4560s或正常值的1.52.0倍。在伴有弥散性血管内凝血或血小板减少症的患者中肝素剂量需大幅减少血液灌流、血浆置换、采用后稀释时适当增加剂量血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36,抗凝方案的选择,如无出血风险的重症患者行CRRT时，可采用全身抗凝全身抗凝低分子肝素与普通肝素相比，低分子肝素在抗凝的有效性及安全性上并没有显示出独特的优势，抗凝效果不易监测治疗前给予60-80U/kg，静脉注射CRRT每4-6h给予30-40U/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36,抗凝方案的选择,对高出血风险的患者，如存在活动性出血、血小板60109/L、INR2、APTT60s或24h内曾发生出血者在接受RRT治疗时，应首先考虑局部抗凝枸橼酸抗凝肝素+鱼精蛋白,抗凝方案的选择,对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝,抗凝方案的选择,抗凝方案的选择,枸橼酸抗凝使用定制的0.5%枸橼酸盐溶液，起始速度10001500mL/h动脉端通路输入（青山利康4%，推荐速度200ml/h）维持体外血流速为130200mL/min。滤器后钙离子浓度反映抗凝的充分性，通过检测滤器前后血清离子钙浓度间接指导枸橼酸的用量。逐步调整0.5%枸橼酸盐剂量使滤器后钙离子浓度小于0.35mmol/L。外周血钙离子浓度反映抗凝的安全性，建议维持在生理性浓度1.01.2mmol/L。至少每6h检测1次血电解质接受CRRT治疗的患者中，枸橼酸盐抗凝与基于肝素的抗凝效力几乎相当，但前者出血风险更低血液净化急诊临床应用专家共识.中华急诊医学杂志,2017,26(1):24-36,抗凝方案的选择,枸橼酸体外抗凝,置换液不含钙(前/后置换)置换液含钙-后置换！,抗凝方案的选择,体内钙概念,抗凝方案的选择,体外钙浓度与凝血功能,抗凝方案的选择,枸橼酸体外抗凝枸橼酸初始泵速为血液流速(BFR)的2.0-2.5%泵速(ml/hr)=1.2-1.5xBFR(ml/min)例如BFR=150ml/min枸橼酸泵速=180225ml/hr成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，4%，8g；且置换液含0.25gCa2+，,酸性（PH7.07.1）,碱性（PH8.3）,4L,0.25L,PH=7.40,抗凝方案的选择,CRRT治疗中的酸碱平衡原理,5%碳酸氢钠,4L置换液+250ml5%碳酸氢钠=PH7.402L置换液+125ml5%碳酸氢钠=PH7.401L置换液+62.5ml5%碳酸氢钠=PH7.40,抗凝方案的选择,CRRT治疗中的碱基调整,5%碳酸氢钠,4%枸橼酸,1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml4%枸橼酸可以代谢成5ml5%碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml5%碳酸氢钠,抗凝方案的选择,CRRT治疗中的碱基调整,5%碳酸氢钠,2L/h置换液肝素抗凝5%碳酸氢钠190ml/h改为枸橼酸抗凝4%枸橼酸200ml/h，5%碳酸氢钠该如何调整？,4%枸橼酸,抗凝方案的选择,CRRT治疗中的碱基调整,抗凝方案的选择,CRRT不同抗凝方式的常规使用处方（四川大学华西医院）,抗凝方案的选择,枸橼酸体外抗凝,静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.250.45mmol/L,动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.11.3mmol/L,抗凝方案的选择,枸橼酸体外抗凝,抗凝方案的选择,肝素体外抗凝有人认为肝素局部抗凝可能有利于延长滤器寿命，但未被临床研究证实。肝素局部抗凝，一般以10001666IU/h滤器前持续输注，并在滤器后按1mg:100IU（鱼精蛋白：肝素）比例持续输注鱼精蛋白，使滤器前ACT250s和患者外周血ACT2.25-2.5）枸橼酸蓄积标志有研究发现钙比值2.4是独立预测28天死亡的危险因素,抗凝治疗并发症,CitrateLock,技术并发症临床并发症,血液净化并发症,血管通路血流不畅血流量下降和体外循环凝血管路连接不良空气栓塞水电解质失衡滤器功能丧失,技术并发症,技术并发症,空气栓塞定义：指透析过程中，空气进入人体引起的血管栓塞。常见原因：动脉血管通路泵前补液，未及时夹住管路，致使空气被吸入血流。血管通路破坏，尤其是血泵前管道破坏，因负压作用，极易吸入空气。血管通路及透析器内空气未排尽，联机循环后，空气被推入血中。透析机除气设备失灵，如肝素泵漏气或空气捕捉器破损。透析结束时回血不慎，将空气驱入血中,技术并发症,空气栓塞临床表现：少量空气进入血液时，可溶解入血或由肺呼出，不发生任何症状。若气泡较大时，一次进入5ml以上时，可发生明显的空气栓塞症状，表现为血压迅速下降，发绀、抽搐、甚至呼吸困难、死亡。如空气缓慢进入体内时，则出现倦怠，面色潮红、心跳加快、刺激性咳嗽、胸闷、呼吸困难、心前区疼痛，晕厥等,技术并发症,空气栓塞处理：一旦发生空气栓塞应立即夹住静脉管道，停止血液透析，同时协助患者取头低足高左侧卧位，使空气进入右心房顶端，不进入肺A和肺内。当出现严重心排障碍时，应考虑右心室穿刺抽气。急诊处理过程中，切记心脏按摩，以免空气进入肺血管床和左心室而引起全身A栓塞，可给予吸氧，有条件可在高压氧舱内加压给氧，给地米减轻脑水肿,出血：血管通路建立和拔出、抗凝血栓感染和败血症生物相容性和过敏反应低温营养丢失血液净化不充分低血压、低血容量清除药物的所致并发症,临床并发症,技术并发症,生物相容性和过敏反应症状皮肤：血管性水肿、荨麻疹、瘙痒、红斑呼吸系统：咽喉肿胀、呼吸暂停、支气管痉挛循环系统：低血压、心跳加快、心律失常、心搏骤停防治措施高生物相容性生物膜应用，抗过敏和对症处理等,技术并发症,低血压低血压是血液净化中常见急性并发症之一，发生率在30%左右，主要与超滤过快，有效血容量大量丢失，透析前应用降压药物