骨质疏松康复治疗文档.doc

由于本症是老年人的多发病、常见病，因此在1998年出版的由DeLisa主编的Rehabilitation medcine,Principle and Practice(第3版)一书中，已将其明确列为康复内容之一。康复治疗应该包括预防和治疗两大部分：4.1康复预防已知终生足够的钙摄入对预防原发性骨质疏松有一定作用。据美国国家健康研究院(NIH)1994年提出的最佳钙摄入量的概念和推荐的钙摄入量，以女性为例，1124岁为12001500mg/d，2550岁为1000mg/d，50岁后(绝经后)则为15000mg/d(如同时采用了雌激素疗法，则减为1000mg/d)。该方案的依据是用二元回归法确定的青春期和成年早期的钙摄入量摄入的阈值(即钙的再摄入不能增加钙存留量时的钙摄入量)分别为1480mg/d和957mg/d。有人对补钙能否增加骨量持怀疑态度，但在1993年经随机补钙实验(RCT)证实，补钙的确能增加青春期少女的骨量，并能减少绝经前、绝经期、绝经后和老年妇女的骨质丢失。中国人由于饮食结构的不同，每人每天的钙摄入量仅为405mg，仅仅是西方人的不足50。所以在国人中普遍存在钙质的不足。而研究已经证实，对于低钙摄入者，补钙对骨的益处更大。因此，对于中国人应大力加强补钙的宣传。补钙应该以饮食补充为主，如增加乳制品的摄入，建议每天至少饮用500ml鲜牛奶，另外要多食用含钙量高的食品如鱼、虾等。豆制品虽然含钙量较高，但由于其钙、磷比例不合适，对于补钙并不十分有利。而加工过的豆制品，如豆芽、腐乳等，则对钙质的吸收有所帮助。如选择直接补充钙剂，则建议补充酸性钙(因为酸性钙离子化程度较好，而只有离子化钙才能为人体吸收。)如为中性或碱性钙，则势必增加胃酸的分泌负荷，而老年人中有高达10存在有胃酸分泌不足或缺乏。但补钙过程中亦应避免一次摄入过多的酸性钙，以免出现血钙和尿钙的过度增加而加重肾脏的负担。有学者认为补钙不在于量而在于肠道的吸收能力，而肠道的吸收钙质的能力与维生素D密切相关。维生素D是对人体内几种活性代谢产物在活化过程中起作用的一种前激素。维生素D3，经肝脏代谢后转变为25羟基维生素D325(OH)VitD3经过肝肠循环，在肠道被重吸收，进入肾脏，并再次被进一步羟化为1，25二羟基维生素D3，1，25(OH)2VitD3。这是维生素D3的活性形式，其主要功能为增强钙质的肠道吸收，促进骨的正常形成和矿化。对老年人的推荐的维生素D的摄入量为400IU/d，过多的摄入有可能导致或加重血管硬化。对于重症骨质疏松的患者，除将维生素D3的摄入量增加至1000IU/d外，可考虑补充雌激素。但由于应用雌激素可能导致撤药性月经出血以及增加子宫内膜癌的患病风险，因此在应用时要谨慎并加强临床观察。对不能耐受雌激素的副作用或有激素应用禁忌症的患者，可以选用鲑鱼降钙素。应注意的是，降钙素主要抑制破骨细胞的活性，而成骨细胞和破骨细胞均源出于相同的干细胞，因此它在应用过程中也可能抑制成骨细胞的作用。临床观察表明，虽然其有可能抑制成骨细胞，但由于其更大程度上抑制了活性很强的破骨细胞的作用，使骨吸收减慢，从而明显改善了骨质疏松时患者出现的疼痛等症状。也有人认为降钙素的止痛作用是通过提高患者体内分泌啡肽类物质而达到的。氟化物可与骨结构中的磷灰石结晶结合，从而不易被破骨细胞溶解。但氟化物会增加骨的脆性，因此不主张在临床使用。近年来还发现双膦酸盐能抑制骨吸收，目前已将其应用于临床。4.2康复治疗对骨质疏松症的康复治疗作用在于发挥肌肉质量对骨质代谢所起的调节促进作用；纠正这类患者常见的驼背畸形；通过康复治疗，防止或减少由于肌力不足而导致的容易跌倒；对已经发生的骨折进行及时的康复治疗；及改善症状，增强全身体力，提高生活质量等。4.2.1增强肌力练习提高肌肉质量的最佳康复治疗方法为增强肌力练习。肌力增强后，不仅骨的强度提高，而且同时坚强的肌力可以保护关节免受损伤，而过分的负荷又可通过骨周围肌群的收缩得以缓解，从而避免骨折的发生。肌力练习的基本原则是：对相应肌肉的较大强度收缩，重复一定次数或持续一段时间以引起适度疲劳，以便通过超量恢复原理使肌肉纤维增粗，肌力增强；掌握训练间隔时间，使后一次训练在前一次训练引起的超量恢复阶段内进行，以便使超量恢复得以巩固和积累，从而达到训练效果。但如果训练过频，则易导致损伤：间隔时间过长，则积累的效果消失；将所要训练的肌肉置于预伸长体位，常可提高训练效果；注意训练应该在无痛范围内进行。即训练时不引起疼痛，训练后不应使原有的症状加重；为避免在用力时发生心血管意外，严禁在用力时闭气(即避免Valsalva效应)，可以在用力时呼气。常用对四肢肌力的训练方法有等张抗阻(加载)练习法，如直接举起哑铃、沙袋等重物，通过滑轮及绳索提起重物，牵拉弹簧或橡皮筋等弹性物，使用专门的肌力训练器械和利用自身体重作为负荷练习等。以上各种训练所加的负荷应该逐渐增加，且不宜增加过快。四肢肌力练习还可采用等长(即静力性)练习法，即肌肉在收缩中并不产生关节的活动，仅有肌张力的增高。通常采用Tens规律，即每次等长收缩维持10s，休息10s，重复10次为1组，每d重复10组。这一规律同样可用于等张练习中，即重复10次为1组，每d重复10组。对腰背部肌肉的练习也可以采用等张、等长练习法，如在俯卧位下进行上胸部离床的抬高上体练习，以及使髋部离床的抬高下体，然后再作同时抬高上、下体，此时仅有腹部接触床。每次练习维持10s，重复10次为1组，开始时只要求动作完成准确，并维持数秒即可，以后逐步增加到维持10s和完成10次。腰背部肌的等长训练法可以在仰卧位下，在头部和足部各垫一高约10cm的物体，收缩背肌，使臀部离床，人如平板状，可以从每次维持10s开始，逐步延长至最大可耐受时间。如果不能支撑，由于高仅10cm，稍一放松臀部即可着地，因此不致发生意外。但应注意在训练过程中不应有闭气。上述的肌力练习应该坚持进行。4.2.2纠正畸形的练习骨质疏松症患者常出现驼背畸形，在无脊椎骨折时，主要由于疼痛而出现的保护性体位所致，即在直立位下以弯曲腰背部来减轻重力的影响以减轻疼痛，在卧位下常以体屈位来减轻背伸肌的张力，缓解腰背部疼痛，时间久后即会出现驼背畸形。驼背畸形身材明显变矮者，上腹部可见横跨的水平褶皱，下部肋骨低降至骨盆边缘，可引起明显不适，包括进食后饱胀等症状。纠正方法:作背伸肌肌力练习，以增强背伸肌对脊椎的保护并分散脊椎所承受过多的应力，而且可以牵伸挛缩，缓解部分症状。同时还应该对屈肌群进行牵张练习，包括扩胸，牵张上肢、腹肌和下肢肌群，宜注意循序渐进，一次不应牵张次数过多，时间过长，以免发生损伤。除此之外，还应在日常生活中注意保持正确的姿势，对疼痛明显者应适当应用止痛药。另外，水中的练习可以利用水的浮力消除部分重力的影响，同时还有利于松驰挛缩的肌群，对纠正畸形有很好的帮助。4.2.3防止跌倒跌倒是引起骨折的最常见原因。防止跌倒的方法除了多作增强下肢肌力的练习外，还宜进行脊椎灵活性练习和增强平衡协调性的练习。脊椎灵活性练习对防止跌倒有很好的预防作用，由于中轴线灵活性的增强，常使四肢的活动也得以改善，从而使姿势反射完成的更为及时，可以避免很多可能发生的跌倒。增强平稳协调性练习通常是从重心较低位，支持基底较大(如坐位)，活动幅度较小，支持基底较平整稳定开始练习，逐步达到重心较高位，缩小支持基底面积，增加活动幅度和复杂程度，甚至使支持基底不平整，或在可活动的基底下进行练习。开始时要求视力协调调节平衡，其后则要求无需在视力协调下保持平衡。4.2.4针对某些骨折的康复治疗对于脊椎骨折的患者首先应卧床休息并给予必要的止痛药物，卧床休息两周后做翻身和背肌增强练习。对骨质疏松患者的脊椎骨折治疗没有必要用石膏腰围固定，以免加重骨质疏松。可短期应用围腰支具，但也不推荐长期应用。几乎所有的骨质疏松脊椎压缩性骨折的患者，即使不加用其他治疗，也能得到恢复。经5a的观察，一般情况良好，约有16的患者会再次发生脊椎骨折。对于股骨颈骨折的患者常需立即进行骨科急诊治疗，因为其发生股骨头无菌性坏死的机会极高。因此，在有条件时，可作股骨头置换，争取