N末端B型钠尿肽前体的临床应用.ppt

NT-proBNP的临床应用,桂洲医院内一科曾汇庆,N末端B型利钠肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide）,1988年日本学者TetsujiSudoh首次从猪脑分离得到的一种具有强力利钠、利尿、扩血管和拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统的多肽（BNP）。属利钠肽家族中的一员，利钠肽家族的功能是维持循环系统的容量,渗透压和压力调节的稳定。在心房组织中的表达比心室更丰富，但由于心室肌细胞的数量远多于心房，因此，正常情况下心脏BNP多来自心室，病理情况下更多。二十多年来，大量基础和临床研究表明，血液中的BNP/NT-proBNP水平在心力衰竭时显著升高，作为一种新的生物标记物，对心力衰竭的诊断和预后评估具有重要的价值。,NT-proBNP、BNP的合成过程,NT-proBNP与BNP的区别,NT-proBNP检测方法及其正常参考值,电化学发光法检测NT-proBNP的线性范围宽,精密度好,测定结果在各种不同的温度下都有良好的稳定性,可以适合临床不同的需求.NT-proBNP的检测基本不受体位改变和日常活动影响,一日之中和日间生理波动小。,年龄,性别,肾功能,肥胖,地域和种族,NT-proBNP随年龄升高而升高,在女性中观察到较高的值，但不是主要问题,主要对于CrCl30mL/min/1.73m2,NT-proBNP的影响因素,肥胖人群较低,我国正常人群参考值低于国外报告值,国外健康人群NT-proBNP参考值,Galaskoetal,EurHeartJ,2005;26:2269,NT-proBNP在急性心力衰竭中的应用,无论是新发生的急性心力衰竭或慢性心力衰竭急性失代偿，血中NT-proBNP水平均有非常显著的升高，上升的程度与心衰的严重程度相平行，在病情缓解或有效治疗后下降。NT-proBNP在急性心力衰竭诊断中的应用NT-proBNP在急性心力衰竭预后评估中的应用NT-proBNP在急性心力衰竭治疗监测中的应用,NT-proBNP在AHF诊断中的应用,NT-proBNP在急性呼吸困难中鉴别心衰的研究新西兰Christchurch研究（2003年，205例）西班牙Barcelona研究（2004年，100例）PRIDE研究（2005年，599例）ICON研究（2006年，1256例）,PRIDE研究,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,前瞻性，盲性，针对599位到麻省总医院急症室主诉呼吸困难患者的研究。结果显示，AHF患者的NT-proBNP水平远高于非AHF患者（4435pg/mlvs131pg/ml）。,急性呼吸困难中心衰最佳独立预测因素,NT-proBNP诊断心衰准确性优于临床判断,NT-proBNPvs临床判断,P=.006联合诊断vsNT-proBNP,P=.04联合诊断versus临床判断,P5000ng/L,提示心衰患者短期死亡率较高,Januzzietal,EurHeartJ,2006;27:330,0.85,0.90,0.95,1.00,累计生存率,P30%改变30%,时间(天数),0,100,200,与现行指南的衔接2008年ESC欧洲急性与慢性心力衰竭诊疗指南：在AHF诊断的最初评估中，测定BNP或NT-proBNP以排除AHF具有良好的阴性预测价值，但其证据不及CHF充足。目前尚无公认的用于诊断AHF的BNP或NT-proBNP参照值。入院时和出院前BNP或NT-proBNP水平增高具有重要的预后意义。2009年AHA/ACCFHF指南：在有呼吸困难而HF诊断尚未明确的入院患者,采用BNP或NT-proBNP检测进行评价是有用的,但HF的最后诊断需综合所获得的所有临床资料,而不应仅根据BNP或NT-proBNP值作出(类推荐，A级证据)。,Evaluatebyechocardiography,Assesssymtomsandsigns,AbnormalECG?Abnormalbloodgasses?X-raycongestion?NatriureticpeptidesKnownheartdiseaseorchronicHF?,Heartfailureconfirmed,Assestype,severityandaetiologyusingselectedinvestigations,Considerpulmonarydisease,Plantreatmentstrategy,No,Normal,Yes,Abnormal,EvaluationofpatientswithsuspectedAHF,2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南：BNP或NT-proBNP浓度的升高已成为诊断HF的客观指标，也是HF临床诊断上近几年的一个重大进展。其临床意义如下：1、HF的诊断和鉴别诊断：如BNP400ng/L，或NT-proBNP1500ng/L，HF可能性大，其阳性预测价值为90%。急诊就医的明显气促患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外AHF的可能性。2、HF的危险分层。3、评估HF的预后。,NT-proBNP在CHF中的应用,NT-proBNP在慢性心力衰竭诊断中的应用NT-proBNP在慢性心力衰竭预后评估中的应用NT-proBNP在慢性心力衰竭治疗监测中的应用,NT-proBNP在CHF诊断中的应用100-160ng/L截点对有症状提示为心衰的门诊患者具有很好的排除价值,*Ageadjustedcutoffs1Zaphiriouetal,EurJHeartFail,2005;7:5372Nielsenetal,EurJHeartFail,2004;6:633Gustafssonetal,JCardFail,2005;11:S154Fuatetal,BrJGenPract,2006;56:3275Al-Barjasetal,EurJHeartFail,2004;3(suppl1):223,NT-proBNP诊断慢性心衰的诊断截点难以确定,慢性心力衰竭的诊断主要依据病史、临床表现、超声心动图、胸片等各项检测的综合评价结果NT-proBNP可以作为辅助检查指标，为临床鉴别诊断提供更多的诊断信息，提高诊断的准确率。其诊断截点尚无一致结论慢性心力衰竭患者NT-proBNP水平增高的程度与临床心功能分级和左心室射血分数存在相关性,临床检查，ECG，胸片超声心动图,B型利尿钠肽,BNP2000pg/ml,慢性心衰可能性小,诊断不确定,慢性心衰可能性大,NT-proBNP在CHF预后评估中的应用澳大利亚新西兰心力衰竭研究小组：高NT-proBNP患者的长期死亡率和心衰发生率高于低NT-proBNP患者,LowNT-proBNP,HighNT-proBNP,JAmCollCardiol2001;37:17811787.,Val-HeFT研究：NT-proBNP越高的患者，其死亡、心衰住院的风险就越高,ClinChem2006;52:15281538.,Val-HeFT研究：NT-proBNP是心衰住院和死亡最强的预测因子,ClinChem2006;52:15281538.,NT-proBNP对CHF的预后评估,NT-proBNP水平是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一，并适用于不同严重程度的心力衰竭患者在慢性心力衰竭，重复检测NT-proBNP可能有助于判断远期预后。,NT-proBNP对CHF治疗监测研究,TIME-CHF研究（2009年，499例）BATTLESCARRED研究（2009年，364例）PRIMA研究（2009年，345例）PROTECT研究（2010年，400例）,Januzzietal,AmJCardiol2005;95:948,NT-proBNP治疗监测研究结果并不一致,主要结果结果阳性阳性(75y)阴性,NT-proBNP在冠心病中的应用,NT-proBNP在急性冠脉综合症（ACS）中的应用NT-proBNP在稳定性冠心病中的应用,NSTEACS患者：NT-proBNP越高，一年期死亡率越高,Jamesetal,Circulation,2003;108:275,3,55,72,106,185,16,22,30,26,40,4634,NT-proBNP(ng/L),%一年死亡,%,NT-proBNP的连续检测可能更好判断ACS患者的短期预后(入院时、入院后48H、72H),20151050,0102030,30天随访,死亡，心肌梗死(%),基线NT-proBNP250ng/L(n=698),NT-proBNPhigh72hr,n=85,n=613,NT-proBNPlowbaseline,NT-proBNPlow72hr,2ndblooddraw72hr,死亡，心肌梗死(%),Heeschenetal,Circulation,2004;110:3206,稳定CAD患者：NT-proBNP越高，长期生存率越低,1.KragelundC,etal,NEnglJMed,2005;352:6662.Bibbins-Domingo,etal,JAMA,2007;297:169,年,Survival(%),时间，月,Survival(%),稳定CAD患者：NT-proBNP越高，长期心血管死亡发生率越高,Omlandetal,JAmCollCardiol,2007;50:205,0.060.050.040.030.020.010.00,012345678,6月间隔,心血管死亡发生率,四分位数NT-proBNP,1234,病例分析,患者黄某，女，45岁，因“气促17小时”于12/3入院。伴干咳。无胸痛、喘息、发热。在急诊科测BP110/70mmHg，HR110200bpm，双肺大量哮鸣音。予吸氧、雾化可必特，静滴氨茶碱0.25，地塞米松10mg，氢化可的松100mg，胺碘酮0.15iv，0.3vd，安定20mgiv，以及气管插管，呼吸机辅助呼吸。肌钙蛋白T0.03ng/ml,NT-proBNP651pg/ml。请我科会诊。补