消化系统疾病

消化系统疾病,第一章总论,消化系统疾病主要包括食管、胃、肠、肝、胆、胰以及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病。还包括功能性。临床上尤以胃、大肠及肝脏疾病为多,小肠疾病较为少见，腹膜，肠系膜和网膜疾病最少见。,常见疾病：胃炎、消化性溃疡、胃癌；肝硬化、肝癌；大肠癌、肠结核、炎症性肠病；结核性腹膜炎；胰腺炎、胰腺癌；胃食道反流病、功能性消化不良、肠易激综合征等。,消化系统疾病的诊断一.病史与症状1.详细询问病史；2.常见症状:呕血、黑便、腹痛、腹泻不同消化系统疾病有不同的主要症状及不同的症状组合,个别症状在不同疾病也有其不同的表现特点.二.体格检查全身体格检查，重点腹部体格检查。注意特征性体征：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、左锁骨上淋巴结、腹壁静脉曲张、肝脾肿大、腹部包块、腹部压痛、反跳痛及腹壁紧张度、移动性浊音等。,三.实验室和其他检查.化验检查血常规，肝功能、粪便常规、血尿淀粉酶、甲胎蛋白、肝炎病毒标志物、腹水化验、幽门螺杆菌检查等。.内镜检查：重要检查手段1.胃、十二指肠镜、放大、染色2.结肠镜3.超声内镜4.小肠镜5.胶囊内镜、共聚焦内镜等。,胃镜,十二指肠镜,2.结肠镜,3.超声内镜,4.小肠镜,5.胶囊内镜,.影像学检查1.B超：无创、价廉，为腹腔内实质脏器首选检查方法。主要用于肝、脾、胆囊及胰腺2.X线检查：仍为常用手段。腹部平片、钡餐、钡灌肠、口服或静脉胆囊造影、PTC、ERCP、选择性腹腔动脉造影等。对于膈疝和胃粘膜脱垂的诊断优于内镜检查。3.CT和MRI：定位和定性效果较佳。近年来逐渐开展MRCP和仿真内镜。,4.放射性核素检查：协助诊断原发性肝癌5.正电子发射体层显像（PET）：用于消化系统肿瘤诊断、分级和鉴别诊断。.活组织检查和脱落细胞检查1.活组织检查：具有确诊价值。2.脱落细胞检查：.脏器功能实验.胃肠动力学检查：诊断胃肠动力障碍性疾病。.剖腹探查：用于不能明确诊断者。,消化系统疾病的防治原则一.一般治疗1.饮食营养2.生活安排与精神心理治疗二.药物治疗1.针对病因或发病环节的治疗2.对症治疗三.手术治疗或介入治疗,第二章胃炎gastritis,胃炎(gastritis)是指各种病因所致的胃粘膜炎症。常伴有上皮损伤和细胞再生。分急性胃炎和慢性胃炎。,第一节急性胃炎,急性胃炎(acutegastritis)是指各种原因引起的胃粘膜急性炎症改变。包括：1.急性幽门螺杆菌（H.pylori）感染引起的急性胃炎；2.除H.P之外的病原体感染及其毒素对胃粘膜损害引起的急性胃炎；3.急性糜烂出血性胃炎。,内镜表现：充血水肿、糜烂、出血、一过性浅表溃疡组织学特点：粘膜固有层有中性粒细胞和单核细胞浸润，以中性粒细胞为主。,急性糜烂出血性胃炎acuteerosive-hemorrhagicgastritis,定义急性糜烂出血性胃炎是各种原因引起的以胃粘膜多发性糜烂为特征的急性胃粘膜病变，常伴有胃粘膜出血，可伴有一过性浅溃疡形成。胃粘膜炎症很轻或缺如。又称急性糜烂出血性胃病。,病因和发病机制一.药物1.非甾体抗炎药（NSAID）：直接损伤胃粘膜上皮；通过抑制环氧合酶的作用而抑制胃粘膜生理性前列腺素的产生。削弱胃粘膜屏障功能。2.其他：某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等。二.应激：严重创伤、大手术、烧伤、颅内病变、败血症、多器官功能衰竭等。胃粘膜缺血、缺氧导致胃粘膜屏障破坏。Curling溃疡烧伤Cushing溃疡中枢神经系统病变三.乙醇：直接破坏胃粘膜屏障。,上述因素导致胃粘膜屏障破坏，胃腔内氢离子反弥散入胃粘膜，最终导致胃粘膜糜烂和出血。,临床表现以上消化道出血为主要表现，是上消化道出血的常见病因之一，约占1025%。呕血和（或）黑便，一般为少量、间歇性、可自止，但也大出血者。诊断主要根据诱因（病前有服非甾体类药物、酗酒、或有各种严重疾病的应激状态）+上消化道出血表现+无明确其他消化道出血原因，可诊断。但确诊主要依靠急诊胃镜检查（出血后24-48小时内进行）。,急性胃黏膜病变,急性胃黏膜病变,治疗1.首先要去除病因，积极治疗原发病。2.制酸剂：H2RA，PPI3.胃粘膜保护剂：硫糖铝，铋剂，PGE2大出血者，按上消化道出血处理措施预防应针对病因采取预防措施：须服用NSAID类药物、严重疾病状态时，可预防性应用制酸剂、胃粘膜保护剂。,第二节慢性胃炎,慢性胃炎（chronicgastritis）系指各种病因所引起的胃粘膜慢性炎症。本病常见，发病率随年龄增长。,分类：2006年全国慢性胃炎共识意见，采纳了国际上新悉尼系统分类法，根据病理组织学改变、病变在胃内的分布部位及结合可能的病因，将慢性胃炎分为：非萎缩性胃炎：不伴有胃粘膜萎缩性改变，胃粘膜层见以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润。分为胃窦胃炎、胃体胃炎和全胃炎。萎缩性胃炎：胃粘膜已经发生了萎缩性改变。分为多灶萎缩性和自身免疫性胃炎两大类。特殊类型胃炎,病因和发病机理一.幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，HP）感染：目前认为HP感染是慢性胃炎最主要的病因。1.绝大多数慢性活动性胃炎患者胃粘膜中可检出HP；2.HP在胃内分布与胃内炎症分布一致；3.根除HP可使胃粘膜炎症消退；4.志愿者试验或动物模型。可复制致病机制:尿素酶、菌体胞壁、空泡毒素（VagA）、细胞毒素相关基因（CagA）蛋白、鞭毛。,BarryMarschallandRobinWarren,二.饮食和环境因素饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果与胃粘膜萎缩、肠化生以及胃癌的发生密切相关。三.免疫因素：自身免疫性胃炎壁细胞损伤自身抗原壁细胞抗体、内因子抗体壁细胞减少胃酸减少、缺失、内因子缺乏VB12吸收不良恶性贫血。四.其他因素：十二指肠液返流；理化因素（酗酒）或药物（服用NSAID）等，可破坏胃粘膜屏障。,病理损伤与修复特征：炎症、萎缩、肠化生。1.炎症：粘膜层内淋巴细胞和浆细胞浸润。有中性粒细胞浸润，为慢性活动性胃炎。2.萎缩：胃粘膜固有腺体（幽门腺或泌酸腺）数量减少甚至消失。非化生性萎缩；化生性萎缩（胃粘膜的固有腺体被肠化生或假幽门腺化生所替代）。3.肠化生：胃固有腺体为肠腺样腺体代替。异型增生（不典型增生）：胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中发生发育异常。认是癌前病变。,临床表现症状和体征无特异性：可无症状消化不良样症状:上腹痛或不适、腹胀、嗳气等自身免疫性胃炎（A型胃炎）：可表现为厌食、消瘦、贫血,实验室和辅助检查一.胃镜及活组织检查：是诊断慢性胃炎最可靠的诊断方法。内镜表现：1.慢性非萎缩性胃炎：红斑（点、片或条状）、粘膜粗糙不平、出血点/斑；2.慢性萎缩性胃炎：粘膜呈颗粒状、血管显露、色泽灰暗、皱襞变平或消失。病理改变：前述。,慢性充血渗出性胃炎,慢性平坦糜烂性胃炎,慢性隆起糜烂性胃炎,胆汁反流性胃炎,出血性胃炎,萎缩性胃炎,二.H.P检测快速尿素酶实验；14C呼气实验；染色。三.自身免疫性胃炎的相关检查壁细胞抗体（parietalcellantibody,PCA）：多呈阳性；内因子抗体（intrinsicfactorantibody,IFA）：伴恶性贫血时多呈阳性；胃酸降低或缺乏；四、血清胃泌素G17、胃蛋白酶原和测定,诊断病史和临床表现仅能作为诊断参考。确诊主要依靠胃镜检查和胃粘膜活检。H.P检测有助于病因诊断。自身免疫性胃炎应检测相关自身抗体及胃泌素,治疗一.关于根除H.P：适用于下列伴H.P感染者：1.慢性胃炎伴胃粘膜糜烂、萎缩及肠化生、异型增生者；2.有消化不良症状者3.有胃癌家族史者,二.关于消化不良症状的治疗可应用制酸剂，促胃动肠力药，胃粘膜保护剂等。三.自身免疫性胃炎的治疗无特异治疗，肌注VB12有助于纠正贫血四.关于异型增生的治疗定期随访，重度异型增生宜予以预防性手术切除。内镜下胃粘膜切除术,预后H.P感染非萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠化生异型增生胃癌有相关性,胃癌,遗传因素,H.pilory,环境因素,第三节特殊类型胃炎,感染性胃炎:少见,症状体征重。化学性胃炎：胃小凹增生为主且炎性细胞浸润较少Mntrier病：皱襞增生性胃炎。其他：嗜酸细胞性胃炎、淋巴细胞性胃炎放、射性胃炎、门脉高压性胃病等,男性，54岁，长期关节疼痛，以受凉时多发，1天前疼痛再次发作，自服去痛片治疗，半天前出现上腹饱胀，呃逆、头昏、乏力，解黑色稀便两次。PE：轻度贫血貌，剑突下压痛。,病例,问题：1.体格检查中还应该做什么？2.辅助检查首选什么检查？3.可能的诊断是什么？,SeeYouNext,第三章消化性溃疡pepticulcer,Noacid,noulcer,NoH.pylori,noulcer,主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）,由于溃疡的形成与胃酸及胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。粘膜缺损超过粘膜肌层。,定义(pepticulcer,PU),流行病学临床上十二指肠溃疡较胃溃疡多见(约2-3:1)，男性多于女性，以青壮年多见；十二指肠溃疡患者的平均年龄要比胃溃疡早10年。,病因和发病机制,溃疡发生是胃十二指肠粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果。,侵袭因素:胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌、非甾体抗炎药等。,胃十二指肠粘膜防御和修复机制：1.上皮前:粘液和HCO3：物理屏障、中和胃酸。2.上皮细胞：分泌粘液及HCO3-，再生修复3.上皮后：血流供应。其他：PGE：细胞保护、促进粘膜血流、增加粘液及HCO3-分泌。EGF：细胞保护、促进上皮再生。,粘膜侵袭因素和防御因素失衡导致溃疡,一.幽门螺杆菌（Helicobacterpylori，H.pylori）八十年代由澳大利亚二位学者发现，获2005年若贝尔医学奖。,BarryMarshallandRobinWarren,1.HP是消化性溃疡的主要病因：.HP检出率：DU90%，GU70-80%.根除HP可促进溃疡愈合，降低复发。（5%以下）2.HP感染引起消化性溃疡的发病机制（1）十二指肠酸负荷增加；HP损伤胃窦D、G细胞，胃酸分泌负反馈调节下降，餐后胃酸分泌增加。（2）十二指肠胃上皮化生：对酸负荷的一种代偿反应，为HP在十二指肠定植提供条件。（3）定植在十二指肠球部的HP引起十二指肠炎症,十二指肠HCO3-分泌减少，从而削弱黏膜屏障。碳酸氢盐减少，间接增加十二指肠酸负荷,二.非甾体抗炎药（non-steroidalanti-inflammatorydrug,NSAID）是消化性溃疡的另一常见病因。服用NSAID：50%内镜下胃粘膜糜烂、出血10-25%溃疡1-4%出血、穿孔等溃疡并发症NSAID所致溃疡以GU多见与NSAID种类、剂量、疗程、是否同时服用抗凝血药、糖皮质激素等有关,NSAID引起溃疡的机制1.局部作用：细胞毒作用而损害粘膜屏障2.系统作用：抑制环氧合酶（COX）。COX是花生四烯酸合成前列腺素的限速酶。COX-1：在组织细胞中恒量表达，催化生理性PG合成。COX-2：病理情况下由炎症刺激产生促进炎症部位PG合成。,三.胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸/胃蛋白酶对粘膜自身消化所致。无酸无溃疡四.其他因素:不是直接病因，但可起协同作用。1.吸烟；2.遗传；3.急性应急；4.胃十二指肠运动异常。消化性溃疡是一种多因素疾病，H.P和NSAID是二个最常见病因，溃疡发生是粘膜侵袭因素和防御因素失衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。,病理至少累及粘膜肌层,深者达肌层甚至浆膜层。1.好发部位DU：球部前壁；GU：胃角和胃窦小弯（组织学上为幽门腺区与泌酸腺区交接处，老年人此区上移。）2.溃疡形态：溃疡呈圆形、椭圆形，边缘光整，底部平坦、由肉芽组织构成、覆灰白色或灰黄色纤维渗出物，周围粘膜炎症水肿；溃疡愈合时周围粘膜炎症水肿消退，肉芽组织纤维化，变为瘢痕。直径：DU1.0cm；GU2.0cm。,临床表现典型消化性溃疡临床特点：慢性病程；周期性发作；节律性疼痛。一、症状1.上腹部疼痛：为主要症状。部位:中上腹,偏右或偏左性质:钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样感典型病人有节律性疼痛：DU：空腹痛、夜间痛。GU：餐后痛。,消化性溃疡疼痛发生的机理：.胃酸对溃疡部位的神经末梢的直接刺激.病变区肌张力增高；.溃疡及周围炎症对胃酸的敏感性增高；.其他症状：上腹饱胀、纳差、反酸、嗳气。二、体征发作期上腹部有局限性固定的压痛点，压痛点常符合溃疡的部位。,三、特殊类型的消化性溃疡1.复合溃疡：DU与GU同时发生。DU先于GU2.球后溃疡：具有DU的特点，夜间痛及背部放射痛更多见，药物反应差,易并发出血。3.幽门管溃疡：幽门管溃疡与DU相似，上腹痛的节律性不明显，药物治疗反应差。易出现幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。4.巨大溃疡：直径2cm。药物治疗反应差，易发生慢性穿透或穿孔。5.老年人消化性溃疡：表现不典型，好发于胃体、底，溃疡较大。6.无症状性溃疡：约占15%，以出血、穿孔等并发症为首发症状。以老年人多见，NSAID溃疡半数无症状。,实验室和其它检查一.胃镜检查及粘膜活检:是消化性溃疡的首选检查方法，具有确诊价值。镜下表现：溃疡呈圆形、椭圆形，边缘光整，底部平坦、覆白苔或灰白苔，周围粘膜充血水肿，有时可见皱襞向溃疡集中。分为活动期（Active）、愈合期（Healing）和瘢痕期（Scaring),溃疡分期,球前壁溃疡,球后溃疡,幽门管溃疡,多发溃疡,对吻性溃疡,二.X线钡餐检查1、直接征象：龛影（确诊价值）。2、间接征象：对侧痉挛切迹、激惹状态、球部变形（提示可能有溃疡）。,胃溃疡,球溃疡,三Hp感染诊断方法,1.侵入性方法：,快速尿素酶试验组织学检查细菌培养PCR等,2.非侵入性方法:,13C-尿素呼气试验14C-尿素呼气试验血清学检查等,四.胃液分析和胃泌素测定主要用于胃泌素瘤诊断。BAO15mmol/h,MAO60mmol/h,BAO/MAO60%,提示胃泌素瘤之可能,SeeYouNext,诊断典型临床表现（三大特点）是主要线索，但不能确诊。确诊须靠胃镜检查。鉴别诊断一.仅凭临床表现须与以下疾病鉴别：功能性消化不良（FD），慢性胃炎，肝胆胰疾病等。,二.若胃镜检查发现胃十二指肠溃疡，应与下列疾病鉴别：1.胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）：胰腺非细胞瘤，半数为恶性。非典型部位、多发性、难治性溃疡，高胃酸，空腹血清胃泌素增高（200pg/ml,常500pg/ml)。2.胃癌：确诊须靠活检。,良恶性溃疡的鉴别,恶性溃疡的内镜特点形状不规则，较大；底凹凸不平、污秽苔；边缘呈结节状隆起，质硬；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱。,胃窦溃疡,胃癌,并发症1.出血：是消化性溃疡最常见的并发症，是上消化道大出血最常见的病因（约50%）2.穿孔：溃疡病灶向深部发展穿透浆膜层急性穿孔：发生于前壁，引起急性弥漫性腹膜炎。亚急性穿孔：多发生于后壁，引起局限性腹膜炎。慢性穿孔（穿透性溃疡）：与临近组织或器官发生粘连。,3.幽门梗阻：见于2-4%的病人。主要由DU及幽门管溃疡引起。临床表现为恶心、呕吐大量宿食，震水音阳性。清晨空腹胃液量200ml。暂时性梗阻：炎症水肿和幽门痉挛。持久性梗阻：瘢痕挛缩。4.癌变：GU可发生癌变（1%左右），DU不癌变,治疗目的：消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。一.一般治疗：生活饮食。停用NSAID。二.消化性溃疡的药物治疗：治疗消化性溃疡的药物分为抑制胃酸分泌的药物和胃粘膜保护剂。主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用。常与根除H.pylori治疗配合使用。,（一）抑制胃酸分泌的药物胃酸分泌的机制,H2受体,胃泌素受体,胆硷能受体,目前临床应用主要有H2RA和PPI两类。1.H2RA：本世纪70年代发现，成为消化性溃疡治疗史上的里程碑。制剂：西米替丁400mgbid或800mgqN雷尼替丁150mgbid或300mgqN法莫替丁20mgbid或40mgqN尼扎替丁150mgbid或300mgqN不良反应少；价格便宜。,2.PPI（protonpumpinhibitor）机理：抑制H+-K+ATP酶活性。制剂：奥美拉唑20mgqd兰索拉唑30mgqd泮托拉唑40mgqd雷贝拉唑10mgqd埃索美拉唑20mgqd优点：抑酸作用更强、更持久，有抗HP作用，不良反应少。缺点：价格昂贵。,保护胃粘膜：主要有三种制剂。1.硫糖铝：覆盖在溃疡表面阻止胃酸/胃蛋白酶侵蚀溃疡面，促进内源性PG合成和刺激EGF分泌。不良反应：便秘2.枸橼酸铋钾：除有类似硫糖铝的作用外，尚有抗HP作用不良反应：便秘、舌苔及大便发黑，长期服用可致铋在体内过量蓄积，而引起神精毒性，故疗程8周。,3.前列腺素类药物：米索前列醇。不良反应：腹痛、腹泻、子宫收缩。禁忌：孕妇忌服。三种药物治疗4-8周，溃疡愈合率与H2RA相仿,三.根除HP治疗：凡有HP感染的消化性溃疡者，均应根除HP。1.根除HP的治疗方案：常用三联疗法。.PPI+两种抗菌素（克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑，选择两种）用法：PPI一片bid；克拉霉素0.5bid;阿莫西林1.0bid；甲硝唑0.4bid。.胶体铋剂480mg/日+两种抗菌素疗程：7-14天。国内通常7天。,2.根除HP治疗后的抗溃疡治疗：继续给予常规抗溃疡药物治疗1个疗程。DU：PPI2周，H2RA4周。GU：PPI46周，H2RA68周。3.根除HP治疗后复查：确定HP是否根除。复查应在治疗完成后4周以上进行。14C呼气实验或快速尿素酶实验。,四.NSAID溃疡的治疗和预防1.NSAID溃疡的治疗：.病情允许：立即停用NSAID，并予常规抗溃疡治疗（H2RA、PPI均可）。.病情不允许：换用特异性COX-2抑制剂（塞来昔布或罗非昔布），并予PPI治疗（H2RA疗效差）以及长程维持治疗。2.预防：对发生溃疡的高危患者，使用NSAID时应常规予PPI预防。,五.溃疡复发的预防对于溃疡复发同时伴HP复发，可予根除HP再治疗。下列情况需用长疗程维持治疗预防溃疡复发。1.不能停用NSAID的患者，无论HP阳性还是阴性。2.HP相关溃疡，HP未被根除。3.HP相关溃疡，虽然已被根除，但曾有严重并发症的高龄或有严重伴随病患者。4.非HP、非NSAID溃疡长程维持治疗：H2RA常规剂量的半量睡前顿服，NSAID溃疡复发用PPI。,三、手术治疗适应症：1.大量出血经内科紧急处理无效者；2.急性穿孔；3.器质性幽门梗阻；4.胃溃疡疑有癌变；5.经内科治疗无效的顽固性溃疡。,病例男性，34岁，长期上腹疼痛，多以夜间或饥饿时发作，在进食后或服用制酸药后可缓解，1天前疼痛再次发作，较剧烈，随后疼痛缓解，半天前出现头昏、乏力，解黑色稀便两次。PE：轻度贫血貌，全腹压痛问题：1.辅助检查首选什么检查2.可能的诊断是什么？3.体格检查中还应该做什么？,SeeYouNext,第四章胃癌gastriccarcinoma,概述胃癌(gastriccarcinoma)是发生于胃上皮细胞的癌。在消化道肿瘤中居首位，每年新诊断的癌症病人居第四。癌症死亡率的第二位。我国胃癌北方高于南方，以男性居多，男女之比约2:1,年龄以中老年居多，55-70岁为高发年龄段。,病因和发病机理胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡调控系统：癌基因：ras基因，bcl-2。抑癌基因：野生型p53、APC、DCC、MCC生长因子：EGF，TGF-等。若癌基因被激活、抑癌基因被抑制、生长因子过度表达，使胃粘膜上皮细胞过度增殖，则可能逐渐进展为胃癌。多种因素共同参与胃癌的发生。,一、HP感染1994年WHO宣布HP是人类胃癌的类致癌原。HP感染与胃癌有共同的流行病学特点；HP抗体阳性人群发生胃癌的危险性高于阴性人群；HP直接诱发蒙古沙鼠发生胃癌取得成功。HP诱发胃癌的可能机制：1.HP导致的慢性炎症有可能成为一种内源性致突变原。2.HP可以还原亚硝酸盐3.HP的某些代谢产物促进上皮细胞变异。,二、环境因素和饮食因素与环境和饮食中亚硝酸盐类致癌物有关。亚硝胺。三、遗传因素遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。四、癌前状态分为癌前疾病和癌前病变1.癌前病变：指较易转变成癌组织的病理组织学变化。肠型化生小肠型和大肠型异型增生腺体结构和上皮细胞出现异型性改变,2.癌前疾病：指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性。慢性萎缩性胃炎；胃息肉炎性息肉癌变率低，腺瘤性息肉癌变率高残胃炎（术后10-15年）；胃溃疡。,病理好发部位依次为：胃窦58，贲门20，胃体15，大部分胃或全胃7。一.根据进程分类：早期胃癌和进展期胃癌早期胃癌：指癌病变局限于粘膜和粘膜下层，无论有无局部淋巴结转移。主要由胃镜发现。,进展期癌：又分中期和晚期。中期胃癌指癌浸润超过粘膜下层达肌层；晚期胃癌指癌浸润达浆膜层或穿过浆膜达其外组织。,二.组织病理学分类.根据腺体的形成及粘液分泌能力分为：1管状腺癌：由胃腺细胞转化而来，最多见，分化好，恶性程度较低，转移较晚，预后较好。2粘液腺癌：由粘液细胞转化而来，恶性程度高，预后较差胶质癌；如癌细胞充满大量粘液，将细胞核推向一侧，叫印戒细胞癌3髓样癌：癌细胞呈条索壮或团块状，一般分化较差，恶性程度较高。4弥散型癌：癌细胞弥漫分布，无腺样结构，分化极差，恶性程度高。,.根据癌细胞分化程度分为：高度分化；中度分化；低度分化。.根据肿瘤起源分为：肠型胃癌：起源于肠腺化生，含管状腺体。弥漫型胃癌：与肠腺化生无关，无腺体结构。.根据肿瘤生长方式分为：膨胀型；浸润型,三、侵袭与转移1.直接蔓延：侵及肝、胰腺、大网膜等。2.淋巴转移:是胃癌转移的主要途径，最常见、发生较早.转移至左锁骨上淋巴结时特称Virchow淋巴结。3.血行播散:晚期胃癌多由血行扩散转移到远处器官，肝最常见，其次为肺、腹膜、肾上腺、肾等。4.腹腔内种植转移:如种植于卵巢，称Krukenberg瘤。也可在直肠周围形成明显的结节状板样肿快（Blumershelf）。,临床表现一、早期胃癌：症状和体征均不明显。二、进展期胃癌；临床常见到的是此期。1.症状（1）上腹疼痛：最早出现，无规律性，最后转为持续性；（2）纳差、厌食、体重减轻（3）早饱或呕吐；（4）恶病质表现；（5）转移症状。（食管下段、幽门、出血、肝肺胰腺）2.体征：腹部肿块；Virchow淋巴结。3.伴癌综合征：由于癌肿本身代谢异常，影响宿主机体而致内分泌或代谢异常，出现特殊的全身表现。有时出现在胃癌发现之前（1）反复发作性表浅性血栓性静脉炎；（2）黑棘皮病；（3）皮肌炎、膜性肾病等。,实验室和辅助检查一.血液检查:贫血，失血与贫血不成正比。二.粪便潜血实验：常持续阳性。三.胃液分析：临床意义不大。四.胃镜检查：胃镜+黏膜活检是最可靠的诊断方法。确诊率95%以上，尤其对早期胃癌，胃镜是诊断的最佳方法。,.早期胃癌1.早期胃癌镜下表现局部黏膜呈颗粒状、粗糙不平或呈现轻度隆起或凹陷。直径1cm者称小胃癌，直径0.5cm者称微小胃癌。,早期胃癌,2.早期胃癌分型：型：息肉型型：浅表型a型：浅表隆起型(37.5）、心动过速（P90次/分）、贫血（Hb100g/L）ESR增快（30mm/h）、血清白蛋白下降（200mmH2O食道胃底静脉曲张（门-奇静脉吻合）腹壁静脉曲张（门-脐静脉吻合）痔静脉曲张（门-直肠中、下静脉吻合）,3.腹水:是肝硬化最突出的临床表现。腹水形成机制：为钠、水过量潴留门静脉压力增高：300mmH2O。肝淋巴液生成增多711L/d（正常13L/d)；内脏血管床静水压增高血浆胶体渗透压下降（低白蛋白血症,500,PMN250，腹水细菌培养,四、肝肾综合征是指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身无器质性损害，又称功能性肾衰竭。发病机制主要是由于全身血流动力学的改变导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，肾皮质血管强烈收缩，肾小球滤过率下降。临床特征：自发性少尿或无尿；氮质血症和血肌酐升高；稀释性低钠血症和低尿钠(10mmol/L)；肾脏无重要病理改变。临床分为1型和2型。1型为急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达到或超过2.5mg/dl,发生常有诱因。2型为稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐在1.5mg/dl2.5mg/dl之间，常伴有难治性腹水。,肝肾综合征的诊断标准：美国肝病学会2007推荐（1）肝硬化合并腹水；（2）血肌酐1.5mg/dl；（3）在应用白蛋白扩容治疗并停用利尿剂至少2天后血肌酐不能降至1.5mg/dl以下；（4）无休克；（5）近期未使用肾毒性药物；（6）无肾脏器质性疾病。和肾前性氮质血症、各种原因引起的急、慢性肾衰竭鉴别,五、原发性肝癌多在大结节性肝硬化、大小结节混合性基础上发生，肝迅速增大、肝区疼痛、肝表面肿块、血性腹水。六、电解质和酸碱平衡紊乱低钠血症：钠摄入不足（原发性低钠）、钠丢失过多、水潴留（稀释性低钠血症）；低钾低氯血症：摄入不足、长期应用利尿剂、醛固酮增多等。诱发肝性脑病。酸碱平衡紊乱：代谢性碱中毒或呼吸性碱中毒。,七、肝肺综合征：是指发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张有关而过去无心肺疾病基础。临床特征为严重肝病、肺血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加的三联征。呼吸困难、低氧血症。诊断依据（1）立位呼吸室内空气时动脉氧分压20mmHg;(2)影像学检查提示肺内血管扩张。无特效治疗，预后差。八、门静脉血栓形成：慢性可无明显症状；急性可出现剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大，腹水迅速增加。,实验室和其它辅助检查一、血常规：贫血，WBC、PLT减少（脾亢时）二、尿及大便常规三、肝功能：代偿期时正常或轻度异常；失代偿期时肝功受损：转氨酶升高，与肝脏炎症和坏死有关；胆红素升高，以结合胆红素升高为主；白蛋白降低，球蛋白增高（以球蛋白升高为主），白/球倒置；凝血功能异常，凝血酶原时间延长。肝纤维化的血清指标，定量肝功能实验,四、血清免疫学检查细胞免疫：T淋巴细胞，CD3、CD4、CD8；体液免疫：IgA，IgG与球蛋白相平行；出现非特异性自身抗体：抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体；乙型、丙型、丁型肝炎病毒标记物阳性。甲胎旦白测定,五、腹水检查：漏出液。当并发自发性腹膜炎或结核性腹膜炎时，可变为渗出液，前者以多形核白细胞升高为主，后者以淋巴细胞升高为主。六、影像学检查B超：显示肝脏大小、表面状况，肝实质回声，脾大，门静脉增宽（13mm）、脾静脉增宽（8mm）。CT、MRI：显示肝脏内部结构。钡餐：食道胃底静脉曲张。,七、胃镜：食道胃底静脉曲张（部位及程度）。八、肝穿刺活检：假小叶形成(金标准)。九、腹腔镜检查：观察肝脏外表及活检。十、门静脉压力测定：正常10mmHg为门静脉高压,诊断与鉴别诊断一、诊断：主要依据：1、有病毒性肝炎、长期大量饮酒等病史；2、有肝功能减退和门脉高压症的临床表现3、肝功能异常；4、B超或CT符合肝硬化，内镜示食道静脉曲张；5、肝穿刺活检见假小叶形成。完整的诊断应包括病因、病期、病理和并发症，如：“乙型病毒性肝炎肝硬化（失代偿期），大结节型，合并食道静脉曲张破裂出血”,肝功能评估肝功能Child-pugh分级有助于判断预后。A级6分，级79分，C级10分,二、鉴别诊断：1.肝脾肿大时：与肝炎、肝癌、血液病等2.腹水时：与结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾炎、心衰、腹腔巨大包块、卵巢囊肿相鉴别；3.出血时：与消化道溃疡、出血性胃炎、胃癌鉴别；4.肾衰时：与肾炎及其他原因的急性肾衰5.肝性脑病时：与低血糖、尿毒症等,治疗本病无特效治疗，主要是使病情缓解和延长代偿期，针对病因相应处理。对失代偿期患者主要是对症治疗，改善肝功能，治疗并发症。一、一般治疗1、饮食：以高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化为好；避免粗糙、坚硬食物；腹水时限制盐的摄入；肝性脑病时应限制蛋白摄入。,2.休息：代偿期可从事轻工作；失代偿期应卧床休息。3.支持治疗：补足热量，维持水、电解质和酸碱平衡，酌情给予白蛋白或血浆。二、药物治疗：尚无特效药物。1、水飞蓟素：有保护肝细胞膜作用。2、秋水仙碱：有抗炎和抗纤维化作用，对代偿期有一定疗效，但胃肠反应和粒细胞减少副作用大。,三、抗病毒治疗1.慢性乙型肝炎治疗指征：（1）肝功能较好、无并发症的乙型肝炎肝硬化患者，HBeAg阳性者，HBVDNA105拷贝/ml；HBeAg阴性者，HBVDNA104拷贝/ml。ALT正常或升高。（2）肝功能失代偿的乙型肝炎肝硬化患者，HBVDNA阳性，ALT正常或升高。药物：拉米夫定，阿德福韦酯，恩替卡韦，干扰素（失代偿期禁用）,2.慢性丙型肝炎（1）肝功能代偿的肝硬化患者治疗方案：1）PEG-IFN联合利巴韦林治疗；2）普通干扰素联合利巴韦林治疗；3）不能耐受利巴韦林不良反应者，可单用IFN、复合IFN或PEG-IFN（2）肝功能失代偿的肝硬化患者，一般不用干扰素。,四、腹水的治疗1.限制水、钠的摄入：腹水患者必须限钠，每日摄入钠60-90mmol/d（食盐1.52.0g/d）,水1000ml/d左右。显著低钠者，限水500ml/d以内。15%（轻中度）的病人在限制水、钠摄入后可产生自发性利尿，腹水减退。,2.利尿剂的使用：原则：联合、间歇、交替。目前主张螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例为100mg:40mg。用法：安体舒通100mg/d，数天后加用速尿40mg/d，如果效果不明显，逐渐按比例加大两种药的剂量，最大剂量安体舒通400mg/d和速尿160mg/d。利尿剂剂量不宜过大，速度不宜过猛，以体重减轻0.5kg/d为宜。,3.提高血浆胶体渗透压每周定期少量、多次输注鲜血或白蛋白4.难治性腹水的治疗（1）腹穿放液加输注白蛋白每次（1-2小时内）放腹水4000-6000ml，同时输白蛋白40-60g。（2）.腹水浓缩回输：治疗难治性腹水。可放腹水5000-10000ml，浓缩回输。感染和癌性腹水不可回输。不良反应：发热、感染、DIC、电解质紊乱等。,（3）腹腔-颈内静脉分流术：Le-Veen引流法感染、疑为癌性者禁忌。（4）颈内静脉肝内门体分流术(Trans-jugularintrahepaticportosystemicshunt,TIPS)适用于食管静脉曲张大出血、难治性腹水，易诱发肝性脑病。五、门脉高压症的手术治疗：目的：降低门静脉系压力、消除脾功能亢进脾切除、分流、断流术。,六、并发症的治疗1.上消化道出血：(1)急性出血的治疗；（2）预防再次出血：食道曲张静脉的套扎和硬化治疗；药物治疗：心得安（普萘洛尔）或（3）预防首次出血：心得安。2.自发性腹膜炎：(1)抗生素治疗：早期、足量、联合使用抗生素。联合使用2-3种抗生素，足疗程。（2）静脉输注白蛋白（3）SBP的预防3.肝性脑病：后述。4.脾亢：严重者可行脾切除。,5.肝肾综合征：积极改善肝功能，并采取：A.积极治疗出血、感染；防止诱因B.维持水、电解质、酸碱平衡。C.输入血浆、白蛋白,提高血容量,改善肾血流。在扩容基础上利尿。D.血管活性药物：特利加压素，改善肾血流E：TIPS。F.重在预防：避免使用损害肾功能的药物；避免大量放腹水、强烈利尿；FTIPS七、肝移植：用于晚期肝硬化，提高存活率,预后与病因、肝功能代偿程度及并发症有关。死亡原因常为肝性脑病、肝肾综合征、出血等并发症。,SeeYouNext,第九章原发性肝癌,原发性肝癌(primarycarcinomaoftheliver)是指由肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。其死亡率在消化系统肿瘤中占第3位，可发生于任何年龄，以40-49岁多见，男女之比2-5:1。,病因和发病机理目前尚未完全明确，与下列因素有关：一.病毒性肝炎：乙、丙型肝炎病毒是促癌因素之一。1/3有慢性肝炎史，90HBsAg阳性,二.肝硬化：肝癌5090合并有肝硬化，肝硬化3060并发肝癌。肝炎后肝硬化与肝癌密切相关，酒精性肝硬化可并发肝癌；血吸虫性、胆汁性、淤血性肝硬化与肝癌无关。三.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素的代谢产物黄曲霉毒素B1致癌作用。四.其他：饮水污染（江苏启东，池塘水，藻类毒素），一些化学物质（亚硝胺类），遗传因素。,病理一、分型.按大体形态分型：1.块状型：最多见，呈单个、多个或融合成块，直径5cm以上，10cm为巨块型，可有卫星灶。腹腔出血2.结节型：大小和数目不等的癌结节，癌结节最大直径5cm。常伴有肝硬化。3.弥漫型：癌结节细小（米粒至