“胸痛中心”建设：专家共识与实践.ppt

“胸痛中心”建设:专家共识与实践,丁荣晶北京大学人民医院心脏中心,“胸痛中心”概念及发展,全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治,“胸痛中心”的诊治优势,“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势降低胸痛确诊时间降低STEMI再灌注治疗时间缩短STEMI住院时间降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数减少不必要检查和治疗费用改善患者健康相关生活质量和就诊满意度,有关CPOU效力的前瞻性随机对照试验,Gomez(JACC1996)100名患者花费更低($898对比$1,522)住院时间更短(11.9对比22.8小时)Roberts(JAMA1997)165名患者花费更低($1528对比$2095)住院时间更短(33.1小时对比44.8小时)Farkouh(NEJM1998)424名患者临床效力相似、所用资源减少Goodacre(BMJ2004)972名患者住院率降低(37%对比54%)无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善,心梗漏诊率降低(从4%到0.4%)，同时收治入院的患者更少。证据Graff/CHEPER,Pope,p0.001,胸痛诊疗规范改善医生诊治能力,一、当前“急性非创伤性胸痛”救治存在的问题,急性胸痛,急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）肺栓塞主动脉夹层张力性气胸等等,我国胸痛病因组成,24%,11%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,胸痛漏诊和误诊比例高,连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%,北京进行的一项急诊胸痛注册研究,本次就诊后30天随访无事件率,院外死亡再次入院失访,25%,75%,胸痛相关的其他疾病,心脏心绞痛心包炎呼吸系统气胸肺炎消化系统胃食管返流食管痉挛胆囊炎胃溃疡胰腺炎,胸痛相关的其他疾病,肋软骨炎带状疱疹肌肉骨骼疾病焦虑,风险高：心血管病=我国死亡人数的36%我国居民首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的11%责任重：漏诊心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：病史：33%不发生“胸痛”心电图：35%未达诊断标准；8%“正常”!心肌标志物：44%在到达急诊时正常,关注急诊“胸痛”风险高、数目大、责任重：胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*,急诊“胸痛”-责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血Popeetal.,急诊室的10,689位患者17%ACS=8%MI+9%UA漏诊的AMI=2.1%(95%CI1.1-3.1%)漏诊AMI的范围：0-11.1%死亡风险死亡的可能性增加90%漏诊的UA=2.3%(95%CI1.3-3.2%)死亡风险死亡的可能性增加70%,当前存在的主要问题,胸痛缺乏规范诊断流程和治疗模式胸痛治疗过度和治疗不足并存医疗资源应用不合理,二、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性,CPACS研究提示:我国ACS治疗不足,患者求治延迟明显从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时诊断流程不规范20的患者出院诊断存在错误治疗欠规范1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗ACS患者临床预后差二级医院心力衰竭发生率达到18,D2N及D2B时间明显延长,平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟入门-球囊时间（D2B）为132分钟,北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究,仅7%接受溶栓患者D2N时间30分钟,仅22%接受溶栓患者D2B时间6h,50%,18.8%,44.6%,20.3%,北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究,无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素,及早意识到心脏病发作(EHAC),如果“从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但“从梗死发生到抵达医院”时间拖延.则结果依然是不理想的可能是死亡或终生的充血性心衰,胸痛中心通过教育有效降低死亡率,就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素,在社区接受CPR培训,未在社区接受CPR培训,心脏骤停后CPR救治成功率(%),北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究,22%,7%,各级胸痛中心建设,社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设的最终效果三级医院胸痛中心建设二级医院胸痛中心建设社区医院胸痛中心建设,美国救护车内部宛若小型急诊室,“巨无霸”救护车功能繁多堪比医院,胸痛中心建立的前期准备,学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式成立胸痛中心工作小组在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题改善胸痛救治流程并执行一个月胸痛中心工作小组自评确定流程通畅，提交书面申请报告“胸痛专家委员会”审核通过医务人员接受培训正式成立胸痛中心,我国目前“胸痛中心”建设模式,突出功能性整合北京大学人民医院突出电子信息网络建设广州军总北京大学人民医院建设中突出实体和功能整合河南中医学院第一附属医院河南胸科医院在建中履行胸痛中心功能北京朝阳医院,三、急性非创伤性胸痛救治规范流程,救治规范流程,第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）,流程图1：急诊室胸痛救治流程,流程图2：明确ACS救治流程,患者症状发作呼叫EMS,EMS行心电图检查,路径1#,含服硝酸甘油不超过2#,EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血,怀疑STEMI？,是,是,急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室,确认已通知,导管室人员到达，在30分钟内准备,路径3#,将患者直接转运至导管室（转运的患者）,导管室最后检查或书写知情同意书,开始PCI,有PCI指征吗？,是,否,收入CCU,患者到达急诊科,院前心电图提示STEMI？,急诊科启动治疗签署进行导管操作的知情同意书,急诊科与导管室联系，准备运送患者,急诊科运送患者至导管室,患者到达急诊科，没有院前心电图,急诊科在10分钟内完成心电图,继续在急诊科治疗，必要时取消导管室,否,是,急诊科通知导管室,是,导管室人员到达，在30分钟内准备完,否,路径2#,确认是STEMI？,确认已通知,流程图3：急性ST段抬高心肌梗死启动PCI路径,流程图4：怀疑ACS救治流程,AmJCardiol2008;102:120