膀胱黏膜活检病理

膀胱黏膜活检病理,膀胱肿瘤及尿路上皮病变正常normal增生与化生hyperplasia/metaplasia增生hyperplasia扁平状病变伴非典型flatlesionswithatypia乳头状肿瘤（非浸润性）papillaryneoplasms浸润性肿瘤invasiveneoplasms伴组织变异withtissuevariant,正常膀胱组织学尿路上皮特征多层结构、依功能状态46层细胞细胞核可有纵行核沟细胞从基底向表面分化成熟表层形成很大的伞细胞（umbrellacell)表面有一独特的三层膜膜蛋白（uroplakin),组织学分为三层地带表浅地带单层大而扁平细胞（胞浆丰富、嗜酸性）伞细胞有轻度核异形性中间地带膀胱伸张极大时约23层细胞厚，收缩时可达68层基底地带单层、立方小细胞组成，收缩时呈柱状，涨大时呈扁平状,SMA染色显示固有膜及肌层的平滑肌,固有膜粘膜上皮下缺乏清晰基底膜浅层由致密结缔组织组成，偶见淋巴细胞深层由疏松结缔组织组成深浅两层间可见薄层平滑肌存在,肌层内纵、中环、外纵3层平滑肌外纵最发达（通尿肌）中环较薄而不规则（形成内括约肌）内纵仅由薄层平滑肌构成外膜（浆膜）主由疏松结缔组织组成，其上、侧面有腹膜被覆,增生与化生Brunn巢VonBrunnsnests囊性膀胱炎cystitiscystica腺性化生（腺性膀胱炎）glandularmetaplasia绒毛状腺瘤villousadenoma肾源性化生nephrogenicmetaplasia鳞状上皮化生squamousmetaplasia,慢性炎症刺激/粘膜上皮变异,尿路上皮增生向下呈花蕾状生长,与尿路上皮分离形成巢状结构,VonBrunnNests,囊性变、表面被覆尿路上皮囊性膀胱炎,腔面上皮增生、腺性化生腺性膀胱炎,囊腺性膀胱炎,囊腺性膀胱炎Cystitisglandularcystica共分4型经典型（尿路上皮型）肠上皮型前列腺上皮型混合型可伴有鳞化，Brunn巢，炎症细胞浸润,肾源性化生nephrogenicmetaplasia又称中肾样化生肾源性腺瘤多因慢性炎症、结石、长期放置导管引起常伴有囊腺性膀胱炎化生的腺样结构小而一致，被覆单层、立方状或鞋钉状上皮，与中肾管类似,绒毛状腺瘤villousadenoma由尿路上皮经柱状上皮化生而演变的肿瘤与大肠绒毛状腺病结构相似常与囊性和腺性膀胱炎合并发生应与累及膀胱的高分化大肠腺癌鉴别,鳞状上皮化生squamousmetaplasia慢性炎症、结石、大量雌激素刺激引起，化生的鳞状上皮有角化时称白斑（leukoplakia),增生扁平尿路上皮增生flaturothelialhyperplasia表面上皮明显增厚层次增多（在7层或以上）均为成熟的正常的尿路上皮基底细胞有明显的栅状排列无不良预后,乳头状尿路上皮增生papillaryurothelialhyperplasia尿路上皮呈乳头状、微隆起、波浪状微乳头上皮层次不增多，缺乏发育良好的纤维血管轴细胞无不典型性，极向存在与乳头状肿瘤的复发增加有关联,扁平病变伴不典型性反应性非典型性Reactivecinflammatoryatypia见于慢性炎症病变，常有结石、导尿等病史轻度异常，急慢性炎的尿路上皮组成核均匀增大，空泡状，核仁明显，中位核分裂象常见细胞大、胞质多，似鳞状细胞样无染色质过多、分布不规则及核多形改变,意义待定的不典型性增生atypiaofunknownsignificance炎症或肿瘤性不典型增生难以区别程度稍重的核多形性和/或染色质过多待定、随访，待炎症消除后再检查,非典型增生/异型增生(atypia/dysplasia)属低级别尿路上皮内肿瘤（low-gradeintraurothelialneoplasia)轻度异型增生及轻中度异型增生细胞呈多形性，核增大，排列紊乱,尿路上皮原位癌（urothelialcarcinomainsitu,CIN）属高级别尿路上皮内肿瘤（highgradeintraurothelialneoplasia）为扁平状病变累及全层或散在分布表面上皮具有明显恶性特点上皮细胞失去正常极向细胞核拥挤重叠上皮厚度不规则增厚，变薄脱落可累及Brunn巢或囊性膀胱炎可仍保留伞细胞,尿路上皮原位癌CIN类型小细胞性细胞较小，一致，核高度非典型，胞浆少大细胞性单一大细胞/或伴多形性，胞浆嗜酸性，核异型，核分裂多见悬挂状又误为脱屑性膀胱炎(denadingcystitis)表层癌变细胞自发或受损脱落，残留斑块甚至少数非典型细胞派杰病样癌细胞成群或单个分散夹在正常、反应性增生上皮细胞之间潜掘样癌细胞埋伏于正常上皮的下层,扁平病变组织学特征评价指标尿路上皮的厚度(thicknessofurothilium)极性(polarity)核大小(nuclearsize)核聚集(nuclearcrowding)核形不规则(neclearbordersincludingnotches)核染色质分布(nuclearchromatindistributin)核仁(nucleoli)核分裂(mitoses)伴有炎症(accompanyinginflammation)在基底部血管的新生(neovascullarityatbase),乳头状肿瘤尿路上皮乳头状瘤urothelialpapilloma乳头纤细，中央为纤维血管轴散在分布小而孤立表面被覆尿路上皮厚度及细胞形状均正常（细胞层数不计）伞细胞一致存在,内翻形尿路上皮乳头状瘤invertedurothelialpapilloma由尿路上皮组成，分支状向下生长呈巢状结构与Brunn巢相似表面为正常尿路上皮细胞岛周边呈栅栏状增生上皮有轻度异型和分裂活性,低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤（papillaryurothelialneoplasmoflowmalignantpotential,LMP)乳头上皮细胞排列规则伴轻微的结构异常及核异型性细胞层数明显超过7层，增厚表面仍可见伞细胞，基底部细胞呈栅状，极向无明显改变核分裂罕见,尿路上皮乳头状癌低级别（低度恶性）papillaryurothelialcarcinoma,lowgrade乳头状病变，外观排列规则细胞异型性，呈现多种极向核大小形状及染色质结构各异分裂象少见，仅局限于上层次下1/3乳头轴心可相互融合75%，但分期进展率仅为12%。非浸润性高级别尚有分期上的进展，死亡率可达65%。膀胱多灶性、体积大（5cm）肿瘤有较高的复发进展死亡率。非乳头状尿路上皮肿瘤伴异性增生和CIS者肿瘤进展率死亡率增加。,浸润至基底膜以下的一种尿路上皮肿瘤生长方式：息肉状、结节状、实体、溃疡、弥漫透壁性。病变：孤立性，多灶性，周围可为原位癌。,浸润性尿路上皮癌移行细胞癌,组织病理学,多数PT1期癌多数T2-T4期癌为高级别非乳头状根据细胞核间变程度及组织结构分为低级别/高级别。,浸润性肿瘤的浸润深度早期浸润浅表固有膜内浸润固有粘膜未达到粘膜肌浸润固有膜肌层浸润至肌层,膀胱活检确定癌浸润深度的难点膀胱镜活检标本小，往往难找到典型病变不能恰当地定向标本，造成斜切、挤压电切取材导致组织变形及灼烧的假象原来活检取材或治疗造成解剖不清,确定微小浸润形态注意点常无间质反应，判断困难个别癌细胞或癌巢周围可见收缩假象，常与淋巴管相混淆癌细胞往往比表面非浸润细胞分化更好,确定固有膜浸润的形态标准浸润上皮形状不规则的癌巢单个细胞浸润基底膜不连续、缺乏或消失触手样指状突起细胞异常分化（核和胞质）,间质反应纤维结缔组织增生、纤维化、硬化癌细胞或癌巢被胶原包绕黏液样变假肉瘤样改变炎症反应收缩假象（Reactionartifact)存在,收缩假象很象血管浸润，常见固有层及经尿道切除的标本,确定肌层浸润形态注意点膀胱固有膜内有少量平滑肌，活检时不要误认为是肌层平滑肌浸润，一定要在大量平滑肌束间见到癌细胞才能确定，必要时免疫组化SMA判断,易误诊的假浸润病变Brunn巢内翻性乳头状瘤肾源性化生斜切标本非浸润乳头状瘤鉴别要点假浸润基质与上皮界面清楚基底膜轮廓规则基膜外有均匀分布、平行的薄壁血管,浸润深度与五年存活率的关系浸润深度五年存活率固有层6775%75肌层606340膀胱外脂肪503120,*多灶性、直径3cm、合并原位癌、浸润超过浆膜层、淋巴结转移、系统扩散、预后不佳。,50例T1期粘膜肌层受累生存率分析T1期浸润深度5年生存率T1a粘膜肌层以上75T1b达到粘膜肌层75T1c超过粘膜肌层11,*T1期多见于高级别的肿瘤，复发率80%，进展率60%，10年生存率30%。,浸润性尿路上皮癌组织变异,尿路上皮癌有很多不同的变异型，最常见：鳞状分化、腺性分化。其他典型的尿路上皮癌中有多种变异按不同比例混合存在。显著的异常分化属于高级别、高分期的尿路上皮癌。有小细胞分化时，灶性分布也提示预后不良。与尿路上皮癌有不同治疗效果应诊断为小细胞癌。,浸润性尿路上皮癌组织变异型伴鳞状细胞分化(squamousdifferentiation)伴腺性分化(glandulardifferentiation)伴滋养层细胞分化(trophoblasticdifferentiation)伴合体滋养层细胞分化(syncytiotrophoblasticdifferentiation)巢状型(nested)微囊型(microcystic)微乳头型(mocropapillary),肉瘤样变异（sarcomatoidvariant)梭形细胞型(spindlecell)骨肉瘤型(osteosarcoma)黏液样肉瘤型(mycoidsarcoma)软骨肉瘤型(chondrosarcoma),淋巴瘤样浆细胞型（lymphoma-likeandplasmacytoid)淋巴上皮样瘤型（lymphoepithelioma-likecarcinoma)破骨细胞型(giantcellsofosteoclastictype)透明细胞型(clearcell)类脂细胞型(lipoidcell),伴滋养层细胞分化,伴合体滋养层细胞分化,HCG,巢状型,巢状型,微囊型,微乳头型,梭形细胞型,骨肉瘤型、黏液样肉瘤型、软骨肉瘤型,淋巴瘤样浆细胞型,淋巴上皮样瘤型,CK7,破骨细胞型,透明细胞型,类脂细胞型,CK7,EMA,膀胱恶性肿瘤临床特征98为癌，90为尿路上皮癌50岁70岁多见，男：女34：170病程较长，切除后可多次复发，无进展少数初诊进展快，决定于浸润深度、多灶性估计70%-80%新诊断的患者为非浸润性或早期