小儿腹痛临床诊疗思路.ppt

小儿腹痛的临床诊疗思路,腹痛是小儿最常见的临床症状之一，引起腹痛的原因很多，可以是器质性的，也可以是功能性的;可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变;可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后随病情发展而以外科情况为主。,据调查,腹内疾病引起的腹痛占腹痛的2/33/4,以胃、十二指肠疾病最为常见,占1/52/5。诊断是治疗的依据,所以提高腹痛病因诊断的准确性、快速性尤为重要。,因小儿对腹痛叙述不清，不能很好地表达腹痛的部位、性质及时间，所以给诊断及治疗上带来一定的困难。急性腹痛尤其是急腹症必须紧急处理，如果诊断延误及处理不当常危及患儿的生命，所以要求儿科医生对小儿腹痛的诊断及发病机制应有全面认识。,腹痛的发病机制,1腹痛的发病机制可有三种形式:绞痛，多由管状器官的肌痉挛或梗阻引起，如肠管、胆管和输尿管等痉挛或梗阻，多表现为阵发性绞痛；钝痛，由于器官包膜受牵扯引起，如肝、肾、阑尾及腹膜炎等炎症肿胀所引起的包膜牵扯，多表现为持续性钝痛，疼痛部位多与器官病变所在的部位一致；放射痛，内脏疼痛通过自主神经沿相应的脊神经反射到相应部位，如肝胆病的疼痛有时可放射到右肩。此外，腹外器官疼痛也有反射到腹部者，如大叶性肺炎患儿可有较严重的反射性腹痛，脊柱结核、带状疱疹等侵犯腹部脊神经可引起较重的腹痛。,小儿腹痛的临床特点,1小儿腹痛的临床特点随年龄大小而有不同的表现：新生儿机体反应差，虽有严重的腹内脏器病变，但往往不表现腹痛，而仅出现顽固性腹胀和频繁的呕吐；婴幼儿多无自述腹痛能力，更不能确切陈述腹痛的性质、部位及其演变过程，仅以其表现可被家长及医生理解为腹痛，如阵发性或持续性的哭吵，两下肢蜷曲，烦躁不安，面色苍白，出汗，拒食甚或精神萎靡；年长儿腹痛时常哭闹或辗转不安，双下肢向腹部屈曲，并以手护腹部，而对腹痛性质经常描述不确切，定位能力差。,小儿腹痛的临床特点,不同年龄小儿的腹痛，其好发疾病各不相同：新生儿生后数日内哭闹、呕吐、腹胀，呕吐物中含有胆汁，是先天性消化道畸形的表现；急性出血性坏死性小肠炎多为有早产史、窒息史的新生儿，生后10天左右出现腹胀、腹泻、呕吐、血便及发热；小婴儿常由于喂养不当或吞咽空气过多可引起腹痛；肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于2岁以内小儿。,小儿腹痛的临床特点,肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、过敏性紫癜、胃炎、消化性溃疡、腹腔结核、腹膜炎、反射性腹痛(大叶性肺炎、胸膜炎、脑膜炎、急性感染性神经根炎等)、急性胰腺炎、膀胱炎、肾结石、急性阑尾炎、肠梗阻等以年长儿为多见；肠痉挛为小儿腹痛中常见的情况，从婴儿到学龄期均可发生，肠痉挛的疼痛是由于肠壁平滑肌强烈收缩而引起的阵发性腹痛，其特点是突然发作及发作间期无阳性体征。,外科性腹痛,外科性腹痛的特点：急骤起病、剧痛，特别是疼痛持续超过4小时以上；先有腹痛，后有发热是病史早期的典型表现，如阑尾炎、胆结石继发感染等；阵发性腹痛，频繁呕吐，便秘，肛门不排气，腹胀，有明显的肠型及蠕动波，肠鸣音亢进等提示梗阻性疾病的可能；腹部有固定的压痛、腹肌紧张、腹膜刺激征；摸到肿块。,内科性腹痛,内科性腹痛的特点阵发性不规则腹痛，排便性质基本正常者，如婴儿肠痉挛、肠道蛔虫症等；急性腹痛而腹壁软，压痛不明显，无腹部包块、无肌紧张及肠型者；以发热、咽痛、咳嗽等上呼吸道症状起病而腹部缺少明显体征者；先是发热、呕吐，后出现腹痛，疼痛部位比较模糊，不能指出肯定部位，不固定。腹痛常在短时间内减轻甚至消失；呕吐多为胃内容物，很少伴有胆汁。,器质性腹痛,器质性腹痛特征：具有持续性、固定性、不喜按、局限性的特点；病变处始终有压痛，疼痛有固定的范围及性质，有些可出现肌紧张、肠型及肿物、拒按；特别是脐周之外部位的腹痛，更应怀疑有器质性病变的存在；如局限于上腹部，同时伴有呕吐、黑便、体重减轻等症状，应想到溃疡的可能。,器质性腹痛,如有以下表现应考虑存在器质性病变：反复发热高于38，体重下降或不增，生长发育障碍，腹痛局限且偏离中线，呕血和呕胆汁，粪便有血或潜血阳性，贫血、血沉快、厌食、排尿异常、尿常规异常、夜间睡眠中会痛醒等。,功能性腹痛,功能性腹痛特征：典型的功能性腹痛缺乏相应器质性病变的表现，腹痛常为弥散性、发作性，部位不固定，常局限于脐周，腹部无固定压痛及肌紧张，肠鸣音正常，喜按，程度不定，有时为痉挛性或绞痛性难以忍受的剧痛；发作不定时，发作时间短，发作持续时间13小时不等，疼痛间隙患儿活动自如，可自行缓解；发作以晨起多见，常见于空腹或进餐时突然加重，但很少有在夜间疼痛；发作时可伴有恶心、呕吐、腹泻、食欲不振、慢性便秘、头痛及身体其他部位疼痛。有神经质的小儿，常有家族史，易激动、胆小、敏感，腹痛无固定部位，伴自主神经功能紊乱的表现。,急性腹痛,1、器质性急性腹痛：腹腔内脏器急性化脓性炎症；穿孔性，由各种因素引起的脏器穿孔；空腔脏器的梗阻和绞窄性腹痛，各种致病因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、输尿管等空腔脏器的梗阻、绞窄；脏器扭转性，可为空腔脏器的扭转及实质性脏器扭转；急性脏器破裂和腹腔内实质性脏器自发性，或病理性破裂以及腹腔内动脉瘤破裂；急性血液循环障碍性，此类疾病多有一定诱因，如风湿性心脏病患者赘生物脱落，造成肠系膜动脉栓塞或术中医源性损伤，导致肠系膜血栓形成、肾动脉栓塞等。2、功能性急性腹痛：腹腔外脏器及全身性疾病引起的腹痛，多数为内科疾病引起的功能性腹痛，如过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、铅中毒、荨麻疹等。,慢性腹痛,1、器质性慢性腹痛是指器官病变所致的腹痛。慢性炎症性腹痛:包括腹腔内脏器特异性及非特异性炎症，如尿路感染、胃炎、肠炎、溃疡病、结核性腹膜炎、肠结核、胆囊炎等；肿瘤性腹痛:腹部很多脏器都可以发生肿瘤，如肾母细胞瘤、神经母细胞瘤、霍奇金病、嗜铬细胞瘤、畸胎瘤、卵巢肿瘤等；寄生虫性腹痛:当肠道或其他部位有寄生虫寄生，可引起腹痛，如肠蛔虫病、阿米巴肠脓肿、钩虫病和肝包虫病等；全身性疾病的腹部表现:白血病、铅中毒、卟啉病、结缔组织疾病、糖尿病等；解剖结构异常所致腹痛:如胃肠旋转不良、畸形、连性肠梗阻。2、功能性慢性腹痛：因体质、环境、心理因素如应激状态、紧张、恐怖状态等，自主神经功能失调，脏器感觉高敏和胃肠动力功能失调引起的腹痛。常见的是肠痉挛如对乳糖的不耐受，慢性便秘、情绪障碍、结肠过敏等，少数为结肠胀气痛。,小儿腹痛的诊断思路,当一个患儿以腹痛为主诉来就诊时，医生要根据患儿的年龄、性别、现病史和既往史、体格检查、实验室检查及辅助检查的结果综合进行分析，可以从以下几个方面判断腹痛病因。,1区分有或无腹痛,1、详细地病史采集2、仔细地体格检查3、必要的辅助检查4、不可轻易排查腹痛的存在5、但因小儿年龄的问题，感觉性疾病诊断不易,2区分腹痛是腹内疾病，还是腹外疾病,最常见的腹外疾病有：呼吸系统疾病(上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎)；心血管疾病(急性心力衰竭、心包炎、心肌炎)；变态反应性疾病(过敏性紫癜、荨麻疹、血管神经性水肿)；神经系统疾病(肋间神经痛、腹型癫痫)；代谢性疾病(糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、卟啉病)；传染病(伤寒、流行性脑脊髓膜炎)，以及败血症、带状疱疹、铅中毒、肿瘤。,3区分腹痛性质（急性的还是慢性的？）,急性腹痛首先要排除外科急腹症，如腹腔脏器的发炎、穿孔、破裂、梗阻、套叠、扭转、出血等。,3区分腹痛性质（器质性？功能性？）,1、器质性见于：感染、中毒、占位、外伤、免疫、供血2、功能性见于：肠痉挛、腹型癫痫、再发性腹痛、心因性腹痛、紧张性腹痛、伪病,3区分腹痛性质（内科性？外科性？）,可根据不同的症候群考虑不同的外科疾病。婴幼儿肠梗阻多见于:肠套叠；嵌顿性腹股沟斜疝；粘连性肠梗阻；肠旋转不良；先天性巨结肠。以呕血、便血为主要表现，多见于：食管静脉曲张胃十二指肠溃疡梅克尔憩室肠套叠结肠、直肠息肉等以腹部炎症为主要表现时，多见于急性阑尾炎、梅克尔憩室炎等。,4区分腹痛部位,一般腹痛的部位与病变的部位相一致：局限性腹痛应考虑病变在投影一致的器官，如右上腹痛常见胆道蛔虫症、胆囊炎、肝炎；胸膜病变或大叶性肺炎的病变不在腹部，但通过神经反射，疼痛反应在病变的上腹部；上腹部或脐周疼痛见于消化性溃疡及胃炎；胰腺炎多在左上腹或中上腹疼痛；右下腹痛则以阑尾炎及肠系膜淋巴结炎等可能性最大；,左下腹痛有便秘、乙状结肠疾病、直肠病变或菌痢的可能性；脐周围疼痛以肠蛔虫症及急性肠炎、肠痉挛为多见，但有时腹痛位置不固定；下腹痛多见于膀胱炎；全腹剧烈疼痛，伴高热及全身中毒症状者，多提示原发性腹膜炎；沿输尿管部位的绞痛，伴腰痛者，应多考虑尿路结石的可能。,但有的疾病起病时其疾病部位可能与病变部位不同，如阑尾炎最早可在脐周、上腹痛，612小时后转移局限于右下腹痛。肠套叠、肿瘤、肠扭转疼痛位置因病变部位而比较固定。,把握好以下三个原则是非常必要的:诊断疾病时，应先从常见病、多发病、当时的流行病入手，其次才考虑少见疾病的可能；最好用一个主要疾病来解释病人的临床表现，若有两种或多处疼痛时，应分清主次，抓主要方面，解决主要矛盾；当鉴别器质性与功能性疾病有困难时，应多考虑器质性疾病。在没有排除器质性疾病时，不能轻易下功能性疾病的诊断。,4.小儿腹痛的处理原则,对内科疾病引起的腹痛，在进行病因治疗和密切注意腹部体征的同时，可用解痉挛药物等对症处理。如伴发热和血象升高者可考虑抗感染治疗。如伴有呕吐、腹泻和水、电解质及酸碱紊乱者，可行静脉补液，补充由于禁食、呕吐、肠腔内渗液而丢失的液体和电解质，纠正由于代谢紊乱引起的酸、碱失衡。病人就诊时已有休克，则应在作出初步诊断的同时积极采取措施进行抗休克治疗。如单纯由于痉挛性和胃肠道功能紊乱性腹痛，可用止痛剂和解痉剂。改善胃肠道微循环也可帮助改善胃肠道功能。有腹胀、频繁呕吐或消化道出血者应禁食，根据病情恢复情况逐步给流质、半流质、软食和普食。根据胃肠道微循环也可帮助改善腹胀状况。暂时未能明确诊断者，应严密观察病情变化，反复的体格检测及必要的辅助检查，随时掌握病情进展，非常重要。,4.小儿腹痛的处理原则,根据临床资料排除外科急腹症或请外科医师会诊，如为急性较剧烈的腹痛，须作出是否需急诊手术的急腹症的判断：急腹症多需急诊手术，手术治疗的首要目的是抢救生命，甚至在尚未确切了解具体病因时即需对休克、出血的急腹症患儿进行急诊手术；对于急腹症病儿，强调诊断与治疗的同步进行。急腹症病儿的安危、器官功能的恢复及遗留残疾的程度取决于及时正确地抢救治疗。（急诊手术主要疾病为阑尾炎、肠套叠、消化道穿孔、美克尔憩室炎等）。,缓期手术多为粘连性肠梗阻、肠石性肠梗阻、部分消化道出血，这些疾病允许等待观察。,腹痛观察指征发病不足6小时，急腹症诊断不明确者；不能排除肠坏死、肠穿孔者，观察不宜超过12小时；动态观察项目包括生命体征、腹部体查、辅助检查等变化变化。要具体问题具体分析。,观察时的治疗：定时(每小时)测T、P、R、BP；观察腹痛进展，检查肌紧张、压痛、肠型及肿物的变化，排气、排便状况；禁食、禁水，必要时胃肠减压；静脉输液维持液体及电解质平衡，抗生素预防感染，为手术准备。,急腹症探查指征：12小时以上诊断不明确，但不能排除肠绞窄坏死及穿孔者宜手术探查；休克(有腹征者)如抢救不利，应