王小虎--食管癌术前放疗、放化疗PPT课件

.,1,.,2,食管癌术前放疗、放化疗,甘肃省肿瘤医院王小虎2009年11月,.,3,发病具有地区分布性发病的性别比例差异比较显著发病率随着年龄的增长而增高贫困、经济水平低、饮食缺乏营养的地区高发种族差别常有阳性家族史或家族聚集史全世界每年有31.4万新发食管癌病例。我国每年有16.7万新发病例。,流行病学,.,4,不合理饮食不良生活习惯病毒感染其它疾病遗传因素农家肥与自然氮循环其他,病因学,.,5,我国鳞癌为主97.6%上1/3段8.8%中1/3段65.9%下1/3段25.3%H.Li,BritishJournalofSurgery1997;84:855-857,西方国家以下段食管为主、主要为腺癌（60以上）,病理类型,.,6,症状体征实验室检查影像学检查内镜检查病理检查明确的诊断、准确的分期、合理的治疗,诊断,.,7,食管癌国际TNM分期标准第7版(UICC2009版),T分级Tx原发肿瘤不能确定T0无原发肿瘤证据Tis高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1a肿瘤侵及黏膜固有层T1b肿瘤侵及黏膜下层T2肿瘤侵及固有肌层T3肿瘤侵及纤维膜T4a肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b肿瘤侵及其他邻近器官*AJCC建议清扫淋巴结总数不少于12个,并应记录清扫的区域淋巴结总数,N分级*Nx区域淋巴结无法确定N0无区域淋巴结转移N1a12个区域淋巴结转移N1b35个区域淋巴结转移N269个区域淋巴结转移N310个区域淋巴结转移M分级#Mx远处转移无法确定M0无远处转移M1有远处转移#锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结,而为远处转移,.,8,早期(0期)：手术：5年生存率90%：放射治疗：67.6%75.0%,中晚期：可手术者仅占20%,术后5年生存率20%30%综合治疗其他：生物、靶向治疗等放疗、化疗、手术三者的结合将是食管癌综合治疗的趋势,治疗,.,9,术前放疗术前同期放化疗术前化疗诱导化疗+同步放化疗+手术术后放疗术后化疗术后同期放化疗同期放化疗,综合治疗模式,.,10,循证肿瘤放射治疗学,meta-analysissystematicreview,.,11,术前放疗PreoperativeRadiotherapy,.,12,Arnottetal对176例潜在可切除的中下段食管鳞癌或腺癌进行随机分组研究：S组:86例，5-ys:RT(20Gy/10f)+S组:90例，5-ys:17p=0.4术前放疗与单纯放疗比较未提高生存率,RadiotherapyandOncology,24(1992)108-113,.,13,Pre-OperativeRadiotherapyProlongsSurvivalinOperableEsophagealCarcinoma:ARandomized,MulticenterStudyofPre-OperativeRadiotherapyandChemotherapy.,111例术前放疗35Gy周术前放疗组年生存率明显高于单纯手术组术前放疗可提高食管癌的生存率WorldJ.Surg.16,1104-1110,1992,.,14,食管癌术前放射治疗的前瞻性临床研究,DT40Gy/20次/4周,间隔24周进行手术汪楣等。中华放射肿瘤学杂志,2001,10(3):168-172,.,15,提高了手术切除率缩小肿瘤、降低了术后病理淋巴结转移率降低局部及区域复发率R+S组生存情况优于S组放射治疗反应越重,预后越好,.,16,两组间切除率、5年和10年生存率比较差异无统计学意义。术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率,而胸下段食管癌患者尽量避免术前放疗。刘敦序等。癌症,2000,19(9):933-935.,.,17,TheValueofPreoperativeRadiotherapyinEsophagealCancer:ResultsofaStudyoftheE.O.R.T.C.（WorldJ.Surg.11,42,6-432,1987）,.,18,.,19,.,20,Fractionatedradiationupto45GyiswelltoleratedPreoperativeRadiotherapyhasnotbeendemonstratedbeneficialonsurvival,.,21,英国牛津大学统计组综合世界5个研究组材料做荟萃分析(Meta-Analysis)IntJRadiatOncolBiolPhys,1998,41(3):579-583.,.,22,英国牛津大学统计组综合世界5个研究组材料做荟萃分析(Meta-Analysis),术前放疗组:2ys、5ys分别为34%和18%手术组:30%和15%分别改善了4%和3%术前放射治疗是有益的,术前放疗组的死亡危险率下降11%,差异无统计学意义。提出增加研究组病例数至2000例,可能会有统计学意义。,.,23,Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis（BMCMedicine2004）,.,24,Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials),.,25,Preoperativeradiotherapy(RT)andsurgeryversussurgeryalone(sixrandomizedtrials),.,26,Preoperativeradiotherapydoesnotimprovesurvivalcomparedwithsurgeryalone.,.,27,Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis,正确选择病例合理设计术前放射野改进照射方法确定合理放射剂量术前放疗与手术的综合为一种有前途的治疗方法。,.,28,为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前Meta分析的基础上，增加近年国内外发表的文献，再次进行术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta-分析。我现就我科的研究结果做一简要的汇报：,.,29,纳入研究的基本情况,.,30,纳入9个RCT,共2500例患者结果：1年生存率差异有统计学意义，3年、5年生存率差异无统计学意义提高手术切除率降低断端残癌阳性率降低淋巴结转移率术后吻合口瘘的发生无差异,.,31,1年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,两组间差异有统计学意义。,.,32,3年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,两组间差异无统计学意义。,.,33,5年生存率分析：Meta-分析结果:RR=1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,两组间差异无统计学意义。,.,34,提高手术切除率降低局部复发率不增加手术死亡率不增加术后吻合口瘘的发生率是否能提高远期生存率？有必要设计高质量的多中心随机对照试验进一步验证,术前放疗总结,.,35,近年来，为了提高食管癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索，食管癌术前同步化放疗加手术目前逐渐成为人们关注的治疗模式之一,新辅助放化疗Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer（PCRT）,.,36,术前放化疗的理论依据,手术及放疗杀灭局部肿瘤,改善局部控制，化疗杀灭微小转移灶和减少术中肿瘤细胞种植的机会。协同作用,提高治疗的敏感性和疗效,为手术创造条件。局部晚期肿瘤缩小、降低分期。提高手术切除率,有望提高远期生存率。,.,37,KimJHetal对94例可切除食管癌进行的一项超分割术前放化疗期临床研究：RT:hyperfractionatedradiation(48Gy/40fr/4weeks）concurrentchemotherapy：5-FU/cisplatinPCRrate:49%超分割术前放疗为提高手术后病理缓解率的途径之一。IntJRadiatOncolBiolPhys2001;50:112.,.,38,DeVitaetal对39例进行术前放化疗研究：化疗：DDP+5-Fu放疗：40Gy/20次/4周病理完全缓解率：23%3年生存率高达88%。总的3年生存率：40%。Chest,2002,122(4):1302-1308,.,39,Meluchetal对129例食管癌进行术前放化疗研究：化疗：多西他赛+卡铂放疗：45Gy/25次手术切除率：74%病理有效率：62%中位生存期：22个月3年生存率：41%。CancerJ,2003,9(4):251-260.,.,40,Hammoudetal回顾分析229例食管癌患者新辅助放化疗研究:PCR:41例5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射剂量、分割方式、化疗药物、剂量、给药方案而不同。DiseasesofTheEsophagus,2006,9(2):69-72.,.,41,1997年Bosset-JFetal报告多中心协作随机试验结果：单纯手术：139例术前放化疗组：143例Radiotherapy:18.5Gy/5f结果提示：延长无瘤生存不提高总生存期。,NEnglJMed1997;337(3):161-167,.,42,Tsujinakaetal报道T4期胸上段食管癌例64例治疗方式病例5SROR3727ORCRT2742认为：Down-stage提高切除率提高生存率AmJSung,1999;177(6):503,.,43,Guillemetal报道将247例食管癌患者分成术前化放疗+手术组和单纯手术组。术前化放疗+手术组：5年生存率分别为54%单纯手术组：25%有统计学意义(P=0.018)EurJSurgOncol,2003,29(2):158.,.,44,根治切除率：85.4%和65.3%(P=0.0181)淋巴结转移率：21.7%和45.7%(P=0.0194)局部复发率：34.8%和58.7%(P=0.0236)综合治疗组T分期明显降低(P=0.0036)长期生存率较对照组提高中华肿瘤杂志,2003,25(4):376-379.,安丰山等一项前瞻性随机对照试验：,.,45,Liaoetal进行的一项术前同时放化疗后手术与单纯同时放化疗比较的试验研究结果显示:术前同时放化疗组：5年局部控制率:67.1%，5年无瘤生存率:40.7%，5年总生存率:52.6%，中位生存时间:62个月。与单纯同时放化疗比较差异均有统计学意义(P0.001)。手术切除食管肿瘤是提高局部生存率和总生存率的独立预后相关因素。临床期的食管癌患者采用同时放化疗加手术治疗的局部控制率较高。IntJRadia-OncolBiolPhys,2004,60(5):1484-1493.,.,46,Leeetal对101例期食管癌进行术前放化疗与单独手术的疗效比较研究,单独手术:50例术前放化疗(DDP+5-FU+45.6Gy)+手术:51例超分割放疗：45.6Gy,1.2Gybid.D128PathologicalCR:43%两组总的生存期、2年无病生存率无明显差别。AnnalsofOncology2004（15）:947954,.,47,Burmeisteretal对256例食管癌患者进行随机对照试验:综合治疗组:5-FU+顺铂化疗同期放疗(共35Gy,2.33Gy/d)。单纯手术组:两组患者的中位生存期分别为22个月和19个月,无显著差异。TheLancetOncology,2005,6(9):659-668.,.,48,APhaseIIITrialforEsophagealCancer:CALGB9781,CRT+S:30例S:26例RT:50.4Gy,1.8Gy/dMedianOS:4.48v1.79years5yr-OS:39%v16%MedianPFS:3.47v1.01years5yr-PFS:28%v15%BenetinOSandPFSwithtrimodalitytherapyJClinOncol2008,26:1086-1092.,.,49,PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiationTherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer,(AnnThoracCardiovascSurg2002;8:12330),.,50,PhaseIIstudiesofconcurrentchemoradiationfollowedbysurgery,pathologicCRrate：17to40%MST：12to31.3months,.,51,Randomizedtrialscomparingconcurrentchemoradiationfollowedbysurgerywithsurgeryalone,Highoperativemortality:2.0-23.5%,.,52,HigherpathologicCRrates:improvetheprognosisofpatientsStandardtherapyforesophagealcancerinthefuture：preoperativechemoradiationfollowedbysurgery,.,53,PreoperativeConcurrentChemotherapyandRadiationTherapyFollowedbySurgeryforEsophagealCancer,QualityofthesurgeryAccuracyofthepreoperativestagingStatisticalpowerDesignofthetrials,.,54,Preoperativechemoradiotherapyforoesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis,Gut,2004,53(7):925-930.,.,55,纳入2002年以前发表的6个重要的期随机临床试验资料（764例可切除食管癌患者）术前放化疗比单独手术提高了3年生存率。食管腺癌比鳞癌在总生存率上优势更明显。中晚期食管癌放化疗后,手术时肿瘤分期明显降低,有利于提高生存率。术前放化疗可致术后高死亡率。超分割放疗与低剂量的顺铂联合显示更安全。此Meta分析肯定了中晚期食管癌术前同步放化疗的价值。,.,56,Neoadjuvantoradjuvanttherapyforresectableesophagealcancer:asystematicreviewandmeta-analysis（BMCMedicine2004）,.,57,Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalone,.,58,Randomizedtrialsofpreoperativechemoradiation(CRT)andsurgeryversussurgeryalone,.,59,Preoperativechemoradiationdoesnotappeartoimprovesurvivalcomparedtosurgeryalone,.,60,Gehetal对26个随机对照试验的1335位患者进行系统评价：311例患者(24%)获得PCRPCR的发生率与放疗(P=0.006)、5-FU(P=0.003)、顺铂(P=0.018)剂量增加有关,而丝裂霉素C的同步化疗不影响PCR。结论：放射、