临床医学年五制肾病.ppt

1,NS之症状和体征,肾病综合征nephroticsyndromeNS,maqs,3,肾病综合征(nephroticsyndrome)简称肾病,一种临床综合征大量蛋白尿低白蛋白血症高脂血症水肿,4,概述,多发生于学龄前儿童，发病高峰35岁儿童年发病率:24/10万男孩多见,男：女=3.7:190原发性儿童肾脏病中发病率居第二位抽样调查:在我国占住院首位30年前住院病人占2131%,5,小儿肾小球疾病发病概况-1,6,临床分类1.单纯型NS2.肾炎型NS病因分类1.原发性NS（PNS）占90%2.继发性NS紫癜性、狼疮性、HBV相关性等3.先天性NS芬兰型、法国型,7,一、病因和发病机制,不明确感染、过敏及中毒、全身性疾病、肿瘤、遗传、代谢病遗传基础家族遗传倾向与人种和环境相关,8,发病机制,肾小球结构变化或电荷屏障变化导致蛋白尿高选择性蛋白尿：中分子蛋白漏出，大分子蛋白不漏出；低选择性蛋白尿：大分子、中分子蛋白均丢失。微小病变与T细胞功能异常及静电屏障损伤有关非微小病变与肾小球局部免疫病理损伤有关,9,分子屏障静电屏障血液动力学,10,肾小球滤过屏障,分子屏障、电荷屏障带窗孔的血管内皮细胞粗滤器肾小球基底膜（GBM）阴电荷，多阴离子上皮细胞足突间的裂孔隔膜(slitdiaphram)细滤器,Physiology,2005,20:96-101,11,发病机制,肾小球结构变化或电荷屏障变化导致蛋白尿高选择性蛋白尿：中分子蛋白漏出，大分子蛋白不漏出；低选择性蛋白尿：大分子、中分子蛋白均丢失。微小病变与T细胞功能异常及静电屏障损伤有关非微小病变与肾小球局部免疫病理损伤有关,12,三、病理生理,大量蛋白尿PNS基本病变，是导致肾病其他三大特点的根本原因。滤过膜损伤电荷屏障或/和分子筛的屏障作用减弱血浆蛋白大量漏入尿中。大量蛋白尿：尿中多种蛋白丢失和肾小管分解吸收IgG丢失：易感染金属结合蛋白丢失；抗凝血酶，纤溶有关因子（4/5/7，FIB）：高凝状态和血栓；25-羟胆骨化醇结合蛋白：维生素D代谢障碍；激素结合蛋白丢失（T3/T4，Fe/Ze/Cu）；,13,低蛋白血症与血浆白蛋白自尿中丢失；蛋白质分解增加。AlB5.72mmol/L）,15,水肿,低蛋白血症ALB降低血浆胶渗透压下降水肿血容量减少兴奋交感神经Na吸收增加神经内分泌调节改变（RAS，ADH分泌，心钠素减少）水钠潴留,16,四、病理,17,病理（ISKDC）,微小病变（MCNS）76.4%左右非微小病变系膜增生性肾炎（MSPGN）7.5%局灶节段性肾小球硬化（FSGS）占6.9%膜性肾病（MN)1.5%膜增生性肾炎（MPGN）7.5%；IgA肾病,18,正常肾小球毛细血管模式图,19,微小病变(MCD)15a儿童占53%,20,EM13000肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变,EM8400正常肾小球显示正常的肾小球基底膜(BM)：内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),21,系膜增生性肾炎（MSPGN）,22,膜性肾病（MN）,23,五、临床表现,（一）症状和体征起病隐匿水肿；凹陷性部位泡沫尿（=蛋白尿）;高血压;15%血尿肾衰,少见。,24,水肿（血浆白蛋白5.7mmol/L血沉快（100mm/h）BUN、Scr、血尿因临床类型各异3.血清补体肾炎型肾病C3。4.高凝状态和血栓形成的检查Plt、FIB、FDP。彩色多普勒超声、DSA5.肾活检适应证激素耐药；激素频复发；肾炎型肾病或继发性NS。,37,七、诊断和鉴别,诊断标准1.大量蛋白尿（+-+）或50mg/d.kg2.低蛋白血症：AlB5.7mmol/l4.不同程度浮肿。临床分型：单纯型、肾炎型,38,肾炎型肾病,1.尿RBC10个/HP(两周内3次离心尿)并证实为肾性血尿；2.反复出现或持续高血压：学龄儿130/90,血前儿120/80(mmHg),除外类固醇所致；3.肾功能不全，血BUN10.7mmol/dl(30mg/dl),除外由于循环量不足所致；4.血总补体或C3持续降低。鉴别诊断继发性NS：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、非典型急链后肾炎。必要时肾活检。,39,八、治疗,以肾上腺皮质激素为主的中西综合治疗(一)一般治疗(二)激素疗法(三)免疫抑制剂(四)抗凝疗法(五)免疫调节剂(六)ACEI,40,（一）一般治疗,休息和生活制度严重水肿、严重高血压、合并感染需卧床休息。肾病活动期须休学。饮食：严重水肿、严重高血压限制水钠摄入补充维生素D(400)和钙剂对症治疗：防治感染、利尿。,41,（二）糖皮质激素,尽早应用，诱导NS缓解的首选药物短效(8-12h)：可的松，氢化可的松中效(12-36h)：泼尼松、泼尼松龙、美卓乐长效(36-54h)：地塞米松,42,糖皮质激素,初治PNS病例，一旦确诊尽早应用（初发NS治疗）短程疗法国内不用中、长程疗法,43,l、诱导缓解阶段：泼尼松2mg/kgd（最大剂量60mmg/d），分次口服4周内尿蛋白（Upro）阴转自转阴后巩固2周,共4-8周。2.巩固维持阶段转阴后泼尼松隔日2mg/kg顿服，应用4周每2-4周减量，减2.5-5mg直至停药。中程疗法：6个月。4周Upro转阴渐减量，进入巩固维持长程疗法：9个月。4周Upro未转阴继续应用到转阴后2周（8W）渐减量，进入巩固维持,激素中长程疗法,44,4周尿蛋白转阴,渐减量,中程疗法：4周内尿蛋白阴转,大于4周小于或等于8周,巩固2周,渐减量,长程疗法：4周内尿蛋白未阴转，用至8周,隔日2mg/kg,6a.20Kg.用法：10mg日三次，Upro转阴2W后40mg隔日晨顿服6-9M。,45,全身应用糖皮质激素的副作用（1）,内分泌系统抑制肾上腺抑制生长，儿童性成熟延迟体重增加，柯兴貌糖尿病代谢紊乱库欣貌、伤口不愈、蛋白质营养不良、低钾血症、高血糖、高血脂骨骼肌肉系统骨质疏松/椎骨压缩性骨折骨无菌性坏死（髋、肩、膝）肌病（急性或慢性）,皮肤皮肤变薄紫纹唑疮多毛眼白内障青光眼免疫系统IgG丧失延迟型过敏反应感染,46,全身应用糖皮质激素的副作用（2）,心血管系统高血压动脉粥样硬化血液系统淋巴细胞减少嗜酸细胞减少中性粒细胞升高神经/精神欣快感情绪反常精神分裂,消化系统溃疡急性肾上腺皮质功能不全戒断综合征,47,免疫抑制剂的应用,适应证激素频复发；激素依赖；激素耐药；激素严重副作用。环磷酰胺（CTX）（1）静脉冲击疗法CTX1012mg/(kgd)，置于5%葡萄糖盐水100-200ml静滴，维持12h，连用2天，每2周重复一次。达到累积量停药，总累积量150-200mg/kg。（2）口服环磷酰胺：总体疗效较差,48,注意近期毒副作用胃肠道反应秃发骨髓抑制肝功能损害出血性膀胱炎远期对性腺的损伤与病程、总剂量相关水化治疗，用药日要充分水化:1/41/5张力液3050ml/kg，每天液体量控制在1000ml/m2,以保持足够尿量。,49,其他免疫抑制剂环孢素A普乐可复(FK506)吗替麦考酚酯(MMF)硫唑嘌呤雷公藤多苷,50,辅助治疗抗凝疗法双嘧达莫、肝素钠、尿激酶；ACEI改善肾小球局部血流动力学，减少蛋白尿；免疫调节剂：左旋咪唑；中药肾小管与间质病变可加用冬虫夏草制剂,51,九、预后,总体预后大有改观，5年存活率95%以上取决于病理类型MCNS最好，FSGS最差转归判定临床治愈：停止治疗3年无复发完全缓解：血常规生化尿检完全正常部分缓解：Upr（+）未缓解：Upr（+）,52,53,6岁女孩，因眼睑伴下肢水肿一周，咳嗽伴喘憋一天入院。查体：血压135/96mmHg，半卧位，呼吸促，眼睑及双下肢肿胀，心率135次/分，律齐，心音有力，双肺底部可闻及细小水泡音，肝肋下3.5cm。此患儿诊断为急性