新护理文书书写规范PPT课件

.,1,新护理文书书写规范,陈村医院护理部韦梅玉,.,2,临床护理文书的概念（P1）指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，以及为解决患者问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。,.,3,临床护理文书的种类（P1）两大类反映住院患者病情和治疗护理过程的各类记录体温单首次护理记录单（含入院首次综合评估）护理记录单专科护理单,.,4,医嘱护嘱执行单护理会诊单患者入院出院须知健康教育单护理知情同意书,.,5,保证日常工作规范管理和有效衔接的各类记录患者安全警示急救药械交接记录麻醉药品交接记录护理不良事件报告单病房护理交接班日志,.,6,临床护理文书的作用（P1）,1、反映患者病情发展和动态变化2、反映患者住院期间的医疗护理过程3、在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据,.,7,临床护理文书的作用（P1）4、反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为5、提供医疗护理行为的法律凭证,.,8,临床护理文书的作用（P1）,6、体现护理工作核心制度（护理工作管理规范）、护理文书管理相关制度和临床护理技术规范的具体实施,.,9,临床护理文书的作用（P1）,7、评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管质量的依据，评价护士专业能力的依据（题外话：今年护理事业发展规划中期评估重点：以护理文书来评估、追塑、评价护理质量）,.,10,护理文书的重要性解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要依据。培养、培训护士专科护理能力的重要手段考核评价护理工作的重要依据,.,11,临床护理文书表格设计的基本原则（P4）全方位反映医院所有专科领域的护理工作强调对专科护理及其相关文书表达的规范将原来的“一般患者护理记录”和“危重患者护理记录”合二为一分17个专科门类专科护理记录单,.,12,临床护理文书表格设计的基本原则,反映护士临床护理思维、解决问题和评价反馈的过程，反映为患者提供护理的全过程观察、评估、判断的记录执行医嘱、实施护理行为的记录,.,13,临床护理文书表格设计的基本原则,反映护理工作管理制度的落实通过相应的护理记录单护理会诊单医嘱护嘱执行单护理知情同意书护理会诊单护理不良事件报告单病房护理交接班日志,.,14,临床护理文书表格设计的基本原则,来表达和反映护理核心制度的具体实施护士层级管理制度护理查房制度护理会诊制度医嘱护嘱执行制度,.,15,临床护理文书表格设计的基本原则,护理交接班制度护理查对制度护理不良事件报告制度患者告知制度,.,16,临床护理文书表格设计的基本原则注重反映并落实临床护士分层级管理制度各类首次护理记录单、护理记录单、专科护理记录单设计了责任护士和上级护士或组长签名项目,.,17,临床护理文书表格设计的基本原则,反映护士实施临床护理技术规范（基础篇）及其正确与否名称的统一规范所有护理文书表格统称单所有专科护理评估和措施记录统称护理单或专科护理单,.,18,护理文书书写的基本原则（P4）,1、符合卫生部病历书写基本规范及广东省病历书写规范的要求2、符合护理工作管理规范、临床护理技术规范（基础篇）3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷4、客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态，不重复记录,.,19,护理文书书写的基本原则（P4）5、重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程6、体现护理行为的科学工作者性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平7、调整护理文书书写的时间，充分体现“实时性”8、调整护理文书书写的场所和方式：随“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作场所,.,20,护理文书书写的基本原则（P4）,9、护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式10、明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责,.,21,护理文书书写的基本原则（P4）,11、健全临床护理文书书写和管理制度12、在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的作用，促进护理文书质量持续改进,.,22,临床护理文书书写的基本要求（P4）,1、掂量文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整2、护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文,.,23,临床护理文书书写的基本要求,3、护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点准确。书写过程中出现错字时，应当画双线在错字上（并在上方签名），不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。,.,24,临床护理文书书写的基本要求,4、护理文书应由相应的护士签命名，签名应当清晰且容易辩认。实习或试用期护士书写的护理记录，由持有异议护士执业资格证注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名,.,25,临床护理文书书写的基本要求,5、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳墨水笔书写，体温单体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色6、为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间,.,26,临床护理文书书写的基本要求,7、实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书8、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后6h内及时据实补记,.,27,临床护理文书书写与管理相关制度,临床护士分层级管理制度护理文书的使用权限（P8）首次护理记录单（P24-44）由责任护士、高级责任护士、专科护士、护理组长使用，审核由高级责任护士、专科护士或护理组长完成,.,28,临床护理文书书写与管理相关制度,临床护士分层级管理制度护理文书的使用权限（P8）专科护理单（P86-353）、健康教育单：一般由高级责任护士岗位以上的护士选用,.,29,临床护理文书书写与管理相关制度,护理查房制度（P9）护理业务查房：三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行护理查房护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者,.,30,临床护理文书书写与管理相关制度,护理查房制度（P9）护理业务查房：护理查房主要对象：压疮评分超过标准的患者、院外带入级以上压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等,.,31,临床护理文书书写与管理相关制度,护理查房制度护理业务查房：护理查房的目的：1、解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性,.,32,临床护理文书书写与管理相关制度,护理业务查房2、通过护理查房建立临床教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术3、护理查房也是建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程,.,33,临床护理文书书写与管理相关制度,护理业务查房具体方法和步骤1、科护士长、护理组长或专科护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房2、初级责任护士将分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报,.,34,临床护理文书书写与管理相关制度,护理业务查房具体方法和步骤3、上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单（P50）”中，并注明“护士长查房”、高级责任护士查房“等，并根据上级护士查房时的要求实施护理,.,35,临床护理文书书写与管理相关制度,护理业务查房具体方法和步骤4、查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请,.,36,临床护理文书书写与管理相关制度,护理业务查房具体方法和步骤5、查房后上级护士的要求书写在“护嘱执行单”（P367）上，班班落实。,.,37,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱护嘱执行制度（P11-12）医嘱执行制度：（1）（2）略。（3）医生开医嘱后，电脑班负责录入（新规范要求护士不得代录入医嘱）并打印执行单，交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名,.,38,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱护嘱执行制度医嘱执行制度：（4）在执行医嘱过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度（5）略。,.,39,临床护理文书书写与管理相关制度,医嘱护嘱执行制度（P365）医嘱执行制度（P365）：（6）病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长或护士长的参与下统一总核对一次。对天无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。（7）略。,.,40,临床护理文书书写与管理相关制度,护嘱执行制度（P367）1、护嘱是由高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。,.,41,临床护理文书书写与管理相关制度,护嘱执行制度2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。,.,42,护嘱执行制度,3、护嘱同高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在”护嘱执行单“上签全名。,.,43,护嘱执行制度,4、由上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或高级责任护士，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。,.,44,护嘱执行制度,5、护嘱要与世隔绝医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱,.,45,护嘱执行制度,6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。,.,46,手术患者查对制度,1、手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。交接时，根据“术前准备单（P315）”查对患者术前准备落实情况。包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，,.,47,手术患者查对制度,术前用药、输血前8项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（CT、X光片等）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。,.,48,手术患者查对制度,2、手术人员（手术医生、麻醉师和手术护士）在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，根据“手术安全核对单（P317）”，执行最后核对程序后，方可实施麻醉、手术。,.,49,输血查对制度,依据卫生部临床输血技术规范要求，制定“输血安全护理单（P141）”输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施,.,50,护理交接班制度,第1、2、3、4、5、6、7、8、9条（略。）10、责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”（P374）,.,51,各类护理文书表格及书写要求,首次护理记录单(P27)：是责任护士对新入院患者进行的首次全面评估和提出护理重点的护理记录内容：个人资料护理评估入院告知护理重点,.,52,首次护理记录单书写要求,1、采取选项打“”方式填写2、由初级/高级责任护士通过观察、交谈、体格检查、查阅记录及诊断报告等方式取得患者各项与护理相关的健康资料，经评估后逐项